兩種終末期糖尿病腎病患者血透相關死亡因素分析

何劍 潘險峰

(開縣人民醫院腎內科， 重慶 開縣 405400)

兩種終末期糖尿病腎病患者血透相關死亡因素分析

何劍 潘險峰

(開縣人民醫院腎內科， 重慶 開縣 405400)

目的 探討血液透析的糖尿病腎病患者發生肺炎以及其死亡的影響因素。方法 選取自2010年10月-2013年10月于我院腎內科確診并接受正規血液透析治療的患者，研究組：合并有糖尿病的終末期腎病患者，共50例；對照組：未合并糖尿病的終末期腎病患者，共70例。經正規透析治療后對兩組患者的肺炎發生情況、相關死亡因素進行比較分析。結果 研究組的肺炎發生率以及肺炎相關死亡率均高于對照組且差異有統計學意義(P<0.05)；sALB降低以及年齡增加會顯著提高死亡率。結論 合并糖尿病腎病的血液透析患者更容易發生肺炎，其因肺炎死亡的風險也明顯高于非糖尿病腎病患者，所以加強治療護理顯得極其重要。

糖尿病; 腎病; 肺炎; 血透

糖尿病腎病 (Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病常見的惡性并發癥[1]，往往提示預后不良。其發病機理為糖尿病系統性微血管病變，臨床表現為大量蛋白尿，高血壓，水腫。最終約40%的患者進展為腎功能衰竭，又稱為終末期腎病 (end-stage renal diseases，ESRD)，因此糖尿病腎病構成了糖尿病患者的重要死亡原因。在臨床上，腎衰的主要治療手段是血液透析(hemodialysis，HD)，但血液透析過程中，首位死亡原因是心血管病，其次為感染，而在腎衰后所有感染導致的死亡病例中，呼吸系統感染約占20%。有報道稱，血透的患者發生呼吸道感染的死亡率是常人的15倍[2]。感染是糖尿病患者最常見的并發癥，其中主要包括下呼吸道感染、尿路感染及皮膚感染。血糖波動大、誤吸風險高、免疫力低下、肺部微血管病變、肺功能不良及其他器官系統疾病均是糖尿病患者易發生肺炎的主要因素。當出現腎功能衰竭后又因尿毒癥狀態及合并癥的出現，進一步降低機體的免疫力，形成惡性循環[3]。目前關于采用血液透析的糖尿病腎病患者在下呼吸道感染發生率、主要危險以及預后等方面的研究不足，本研究旨在補充上述缺陷，為臨床診治提供理論依據及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年10月～2013年10月于我院腎內科確診并接受正規血液透析治療的患者，研究組：合并有糖尿病的終末期腎病患者，共50例，年齡60.3±11.2歲，男性29例，女性21例，身體質量指數(BMI) 22.3±4.0；對照組：未合并糖尿病的終末期腎病患者，共70例，年齡44.5±12.4歲，男性37例，女性33例，身體質量指數(BMI) 20.3±3.1。兩組患者的資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的具體入組資料參見表1。

表1 研究組與對照組入組資料比較

1.2 納入標準 ①已進行正規血透治療>4個月。②年齡>18歲。③遵循自愿原則參與本研究且有良好依從性。排除標準：①病情不穩定。②4個月內接受過外科手術。③嚴重的其他大器官及系統性疾病。

1.3 治療方法 所有患者在血透治療前均接受橈動脈動靜脈造瘺術以便于長期血透，在血液透析前采血以檢查患者的血清電解質、血尿素氮、血肌酐、血常規、血氣分析、凝血酶原活動度等情況，以了解患者各個大器官的功能狀態，檢查是否有貧血、感染、出血等不良情況。血透頻率為：2～3次/周，4～5h/次。透析中設定血流量為150～250 ml/min，透析使用碳酸氫鹽的透析液，透析液流量為500 ml/min，溫度為35～36℃。保證透析液中：Na+138 mmol/L，Ca2+1.25～1.50 mmol/L，K+2.0 mmol/L以防止發生電解質紊亂。根據血液透析前的凝血情況選用合適的抗凝劑，常用普通肝素或低分子肝素。

1.4 觀察指標 納入樣本后收集每個患者的基本資料，包括現病史和過去史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(sALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)等。密切關注患者受感染的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者感染情況比較 研究組:呼吸道感染8例,尿路感染3例,皮膚感染7例,總感染發生率36.0%;對照組: 呼吸道感染6例,尿路感染2例,皮膚感染3例,總感染發生率15.7%;研究組總感染發生率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者感染情況比較，見下表2。

表2 研究組與對照組感染情況比較

2.2 兩組患者肺炎發生率及死亡因素比較，見表3。

表3 研究組與對照組肺炎發生率及影響因素比較

根據表3顯示，對照組的肺炎發生率為6%，明顯低于研究組患者的18%，差異有統計學意義(P<0.05)。 研究組的肺炎死亡率10%明顯高于對照組的3%，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組患者的年齡，身體質量指數(BMI)，高血壓、冠心病的發生率均較對照組高且有統計學差異(P<0.05)。而對照組的卒中發生率，舒張壓，血清清蛋白水平均高于研究組且差異有統計學差異(P<0.05)。其他一般情況比較差異并無統計學意義(P>0.05)。結果顯示sALB降低和年齡增加會顯著提高肺炎患者的死亡率。

3 討論

糖尿病性腎病是由糖尿病引起的危害性最大的一種慢性并發癥，其致病機理為血糖波動影響腎小球系膜細胞和血管平滑肌細胞功能，通過氧自由基等作用使細胞骨架破壞，導致微血管損傷從而造成腎小球硬化并使這些微血管對縮血管活性物質的敏感性降低，腎小球入球小動脈擴張，引起腎小球高血壓[4]。糖尿病病人一旦發生腎臟損害出現持續性蛋白尿，病情則不可逆轉，往往發展至終末期腎功能衰竭[5]。在糖尿病起病的早期，即可出現高球內壓、高腎小球灌注、高腎小球濾過等改變，這主要是由于腎小球入球小動脈擴張所致[6]。

糖尿病腎病行血液透析的患者，其下呼吸道感染的發生率明顯高于未合并糖尿病腎病的患者，且高齡和低血清清蛋白是引發患者發生下呼吸道感染以及致死的主要危險因素。在臨床上，由于血液透析患者的肺炎發生率并不突出，因此很少引起關注。根據美國腎臟病數據系統(USRDS)的數據顯示，在一般血液透析患者中，因肺炎造成的住院率約為115/1000病人年，其中住院行血液透析的患者更易獲得院內感染性肺炎[7]。在本研究中，合并糖尿病腎病的血液透析患者的肺炎發生率明顯高于未合并糖尿病腎病的血液透析患者。糖尿病腎病的血液透析患者教一般血透患者更易獲得肺炎。有研究報告血液透析患者肺部感染的死亡率較普通人群高15倍[8]。

糖尿病因血糖波動而引起血管病變，糖尿病患者的免疫功能低下，因此更容易受到感染。終末期腎病被廣泛認為是由機體的炎癥狀態、內皮功能以及氧化還原功能障礙造成的。微炎癥狀態是糖尿病引起心血管疾病的一個重要的發病機制[9]，由此造成多種并發癥，如高血壓、心肌病、心律異常、糖尿病腎病、動脈粥樣硬化、糖尿病視網膜病變、代謝紊亂，往往這些并發癥均出現在血液透析之前[10]。本研究結果顯示高齡和低血清清蛋白是引發患者發生肺炎相關性死亡的主要危險因素，該結果與之前的相關研究結果一致[11]。

4 結論

合并糖尿病腎病的血液透析患者肺炎的發生率以及相關死亡率比未合并糖尿病腎病的血液透析患者要高，此外因為肺炎的存在反作用于機體造成微炎癥活動從而加重糖尿病腎病，加速終末期腎病的進程，至此形成惡性循環[12]。因此，臨床醫生應積極預防及處理糖尿病腎病行透析治療中發生的肺炎，以期提高患者的生存質量。

[1]羅彬，廖悅玲，胡東.藿樸夏苓湯加減治療糖尿病腎病臨床療效觀察[J].西部醫學，2013,25(12):1814-1818.

[2]段冬梅. 終末期糖尿病腎病兩種透析方式患者死亡原因分析[J]. 安徽醫藥, 2013, 17(9): 1531-1533.

[3]于珮, 陳睿, 呂琳, 等. 低分子肝素與雷米普利單用或聯用治療老年糖尿病腎病的臨床觀察[J]. 中華臨床醫師雜志, 2012, 6(3): 169-171.

[4]王權，李靖.黃芪注射液聯合川芎嗪粉針治療糖尿病腎病臨床觀察[J].世界中醫藥，2013，8 (2)：169-171.

[5]陳荷，張毅，趙月萍. 糖尿病腎病的臨床特征及危險因素分析[J]西部醫學，2012,24(1)：92-93.

[6]徐筱琪, 顧樂怡, 錢家麒. 血液透析患者的感染及相關因素分析[J]. 中華腎臟病雜志, 2003, 19(2): 82-84.

[7]陳曦, 汪永忠, 段賢春, 等. 中藥有效成分防治糖尿病腎病的實驗研究進展[J]. 安徽醫藥, 2013, 17(9): 1461-1463.

[8]El-Sherbini S M, Shahen S M, Mosaad Y M,etal. Gene polymorphism of transforming growth factor-β1in Egyptian patients with type 2 diabetes and diabetic nephropathy[J]. Acta biochimica et biophysica Sinica, 2013, 45(4): 330-338.

[9]李景，王穎輝，龐博.糖尿病腎病辨證分型研究進展[J].世界中醫藥，2013，8 (5)：495-497.

[10] Mou X, Zhou D, Liu W,etal. Study on the relationship between chinese medicine constitutive susceptibility and diversity of syndrome in diabetic nephropathy[J]. Chinese journal of integrative medicine, 2013: 1-7.

[11] Su K, Zhu F, Guo L,etal. Retrospective study on Professor Zhongying Zhou's experience in Traditional Chinese Medicine treatment on diabetic nephropathy[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine, 2013, 33(2): 262-267.

[12] 曾健英, 何鳳, 童俊容, 等. 三種血清微小 RNA 的檢測在糖尿病腎病診斷中的價值評估[J]. 新醫學, 2012, 43(8): 531-533.

Two kinds of end-stage diabetic nephropathy patients with hemodialysis related death factors

HE Jian, PAN Xian-feng

(DepartmentofUrology,KaixianPeople'sHospitalChongqing405400)

Objective To explore the occurrence of pneumonia and risk factors related to death in post-hemodialysis patients with diabetic nephropathy. Methods 50 end-stage renal disease patients with diabetes (study group) were controlled with 70 non- end-stage renal disease patients with diabetes mellitus (control group). The pneumonia and the factors related to death were analyzed.Results The incidence of pneumonia and pneumonia-related mortality rates of the study group were higher than that of control group. Increasing age and reducing sALB significantly improved mortality in patients with pneumonia. Conclusion DN patients with HD are more prone to pneumonia，their death risk due to pneumonia is higher than that of non-DN patients with HD．So it is very important that cares for HD patients combined with DN should be strengthened.

Diabetes; Kidney disease; Pneumonia; Hemodialysis

潘險峰,Tel:13212520563

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.028

2014-10-03； 編輯： 張文秀)