經直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術治療恥骨直腸肌綜合征的臨床療效觀察

袁恩 謝飛 羅青

(恩施州中心醫院肛腸科，湖北 恩施 445000)

經直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術治療恥骨直腸肌綜合征的臨床療效觀察

袁恩 謝飛 羅青

(恩施州中心醫院肛腸科，湖北 恩施 445000)

目的 探討經直腸采用恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫的方法治療恥骨直腸肌綜合征(PMS)的臨床效果。方法 68例PMS患者隨機分為觀察組(n=34)與對照組(n=34)，觀察組給予經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術治療，對照組僅給予經肛門恥骨直肌部分切斷術治療，對比兩組臨床效果。結果 兩組患者總有效率比較無統計學差異(均P>0.05)；觀察組切口愈合時間及總住院時間均顯著短于對照組(P<0.01)；觀察組術后疼痛程度顯著低于對照組(P<0.01)；觀察組術后局部感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術能夠有效緩解PMS患者便秘癥狀，創傷小，術后愈合快，患者痛苦小，術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

經直腸； 恥骨直肌； 縱切橫縫； 恥骨直腸肌綜合征

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome，PMS)屬于導致出口梗阻所致便秘較為常見的原因，該病以恥骨直腸肌痙攣性肥大造成盆底出口梗阻為特征，進而導致排便障礙造成便秘[1]。該病在臨床多表現為緩慢進行性的排便困難，排便時間延長，排便用力過度，排出的大便分塊細小，排便次數頻繁，同時伴有排便不盡感等，部分患者排便時可伴有肛門或骶部疼痛[2]。導瀉劑保守治療效果不理想，且長期服用導瀉劑副作用較多。近年來外科手術在該病中得到了越來越廣泛的應用，其中后位恥骨直肌部分切斷術應用較多，但由于切口較深，恥骨直肌切斷不充分，導致術后疼痛程度較重，且感染幾率較高[3]。筆者采用經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術對34例PMS患者進行治療，取得了較為理想的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院肛腸外科于2011年11月～2012年10月期間收治的PMS患者68例，其中男性33例，女性35例，年齡41～56歲，平均年齡(48.7±6.8)歲，病程1～23年，平均病程(14.6±11.3)年。所有患者均表現為進行性加重的排便困難、排便時間延長、排便過度用力等癥狀，其中14例排便時伴有肛門或骶部疼痛。所有患者均經排便造影檢查診斷為力排時肛直角減小，擱架征陽性，均符合全國第七次肛腸病學術會議制定的關于PMS的診斷標準，且均經至少3個月的保守治療，療效欠佳。所有患者均無其他慢性系統性疾病病史，無嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病，無出凝血障礙，無神經精神系統疾病病史，對于本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將68例患者根據入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組34例，兩組患者性別、年齡、臨床表現、病程等方面比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術治療：采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常規消毒鋪巾后，采用雙葉肛門鏡將肛門擴開，約10ml含有腎上腺素的生理鹽水注射于后位直腸粘膜以減少出血。觸診捫及恥骨直腸肌肥厚處之后，于粘膜上自肛直環平面至齒狀線上方約0.5cm處行縱形切口，將直腸壁全層及恥骨直腸肌肥厚處切開，切割過程中使用雙葉肛門鏡繼續擴開以分離切斷的肌束。之后采用帶有2.0號長線的圓針將切口上下緣自上而下縫合，使之形成一個橫行切口，術中同時處理其他導致排便困難的梗阻性問題。

1.2.2 對照組 麻醉方法及患者體位與觀察組相同，麻醉成功、擺好體位后，于肛緣向尾骨尖正中處做一長約4cm的縱形切口，之后將恥骨直腸肌進行分離，并用彎鉗挑起，同時將已分離的恥骨直腸肌肌束(除外中間寬約1.5cm部分)兩側進行鉗夾，行斷端止血，之后將皮膚及皮下組織逐層縫合關閉，手術切口置橡皮片進行引流，術中同時處理其他導致排便困難的梗阻性問題。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 于術后隨訪6個月時采用1992年全國第七次肛腸疾病學術會議中制定的恥骨直腸肌愈合療效標準進行療效評價：①排便通暢，自覺癥狀消失，排糞造影陰性為治愈。②排便較為順暢或可分次排出，部分自覺癥狀消失為有效。③排便仍困難，自覺癥狀未見明顯改善，排糞造影仍表現陽性為無效。有效率=(治愈+有效)/總例數×100%。

1.3.2 手術情況 詳細記錄患者傷口愈合時間、住院時間及術后并發癥發生率，并行組間對比分析。

1.3.3 術后并發癥 詳細記錄患者術后肛門疼痛情況[4]：①需杜冷丁肌注方可止痛者為重度疼痛；②口服止痛藥可止痛者為中度疼痛。③無需止痛藥物即可忍受的疼痛為輕度疼痛。同時記錄患者術后局部感染發生率，對比兩組患者中、重度疼痛發生率及局部感染發生率。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治愈22例，有效12例，總有效率為100.0%(34/34例)；對照組治愈20例，有效11例，無效3例，總有效率為91.2%(31/34例)，兩組患者總有效率比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]

2.2 兩組患者切口愈合時間及住院時間比較 觀察組切口愈合時間及總住院時間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表2。

Table2 Comparison of wound healing time and hospital stay between the two groups

組別n切口愈合時間(d)住院時間(d)觀察組348.4±3.111.6±3.8對照組3412.2±3.315.1±4.1t4.89383.6508P0.00000.0005

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組術后中重度疼痛13例(38.2%)，顯著少于對照組的24例(70.6%，P<0.01)；同時觀察組術后無局部感染病例，對照組術后5例患者發生局部感染，發生率為14.7%，經抗感染及對癥治療后切口良好愈合，觀察組術后局部感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n(×10-2)]

Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups

組別n術后疼痛輕度中度重度中重度感染觀察組3421(61.8)12(35.3)1(2.9)13(38.2)0(0.0)對照組3410(29.4)19(55.9)5(14.7)24(70.6)5(14.7)χ27.17352.90502.92477.17355.3968P0.00740.08830.08720.00740.0202

3 討論

便秘是由多種因素導致的一種以排便困難為主要表現的較為復雜的疾病,該病患者主要表現為排便次數減少及排便困難等。近年來，便秘發病率有所增高，但隨著排糞造影、結腸傳輸試驗、盆腔造影、肛管直腸壓力測定、球囊逼出實驗以及盆底肌電圖等盆底動力學檢查技術的不斷進展，臨床對于便秘有了較深入的認識[5，6]。便秘在臨床根據其發病因素可分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘。出口梗阻型便秘顧名思義即為因直腸肛管出口處受阻塞導致，其中恥骨直腸肌綜合征、直腸內脫垂、直腸前突、內括約肌失弛緩癥、盆底痙攣綜合征、會陰下降綜合征以及孤立性直腸潰瘍綜合征等均為出口梗阻型便秘的原因[7]。恥骨直腸肌綜合征指的是因恥骨直腸肌痙攣性肥大導致盆底出口梗阻，進而導致便秘。該病的確切病因及發生機制目前尚無定論，但多數專家學者認為導致該病發生的原因主要有感染、導瀉劑濫用、先天性恥骨直腸肌痙攣以及醫源性損傷等導致恥骨直腸肌的痙攣性肥大，心理因素可成為該病的誘發因素。該病可導致患者排便困難、不規則、肛門墜脹、不適、疼痛等，給患者的日常生活帶來極大不便及痛苦，嚴重影響患者的生活質量[8]。

關于該病的治療，目前病因、病理等均未完全明確，故治療方法尚無統一認識。但對于恥骨直腸肌肥厚、排便時難以松弛患者，可給予恥骨直腸肌部分切除以緩解癥狀[9]。但該手術的手術方式各家醫院報道不一，雖然手術方式不同，但均將肥厚的恥骨直肌進行了松解，達到了改善便秘癥狀的目的。經直腸恥骨直肌部分切斷縱切橫縫術的切口距離恥骨直肌較近，對于切斷程度較容易把握，能夠對肥厚肌肉進行充分松解，經縱切橫縫，肛管上口撗徑擴大，進一步緩解了出口的狹窄；同時手術切口較小，故術后愈合時間及住院時間顯著短于對照組(P<0.01)；同時因切口在直腸內，其粘膜具有較強的免疫功能，使之抗感染能力增強，從而使術后感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)。另外，該術式切口位置位于齒狀線以上，故患者疼痛程度顯著差于對照組(P<0.01)。雖然該手術方式具有上述優勢，但在臨床操作中應注意以下幾點[10]：①手術開始直腸壁全層及肥厚的恥骨直腸肌切開過程中，應在切開的同時使用雙葉肛門鏡對切斷的肌束進行分離，并將所有變硬肌束切斷，使手指于直腸環處感覺到明顯凹陷形成。②術畢縫合時務必穿過恥骨直肌的斷端以保證止血效果及避免斷端回縮粘連。③術中應密切注意其他導致梗阻的因素，并給予適當處理。

4 結論

經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術能夠較好的緩解PMS患者便秘癥狀，同時創傷相對較小，術后愈合較快，患者痛苦較小，術后并發癥較少，值得臨床推廣應用。

[1]魏志強,孔斌.恥骨直腸肌掛線治療恥骨直腸肌綜合征56例臨床分析[J].山西醫藥雜志,2011,40(2):151.

[2]郝潤春,陳俊,方鵬,等.恥骨直腸肌綜合征手術前后肛管直腸動力學55例分析[J].武警后勤學院學報(醫學版),2012,21(10):802-803.

[3]吳青眉,張愛群.恥骨直腸肌部分切除聯合肛門內括約肌側切除術治療盆底失弛緩綜合征臨床研究[J].中國初級衛生保健,2010,24(8):120-121.

[4]馬富明,張俊玲,王桂榮,等.恥骨直腸肌綜合征改良手術方法的探討[J].內蒙古中醫藥,2009,28(3):95-96.

[5]唐佳新,王愛明.生物反饋治療盆底肌功能失調型便秘的臨床觀察[J].臨床醫藥實踐,2009,18(3):233-234.

[6]戴志毅,易文全.直腸肛門測壓與生物反饋治療功能性便秘在臨床中的應用[J].西部醫學,2012,24(7):1282-1283,1285.

[7]于杰,龔治林,周啟昌,等.痔上黏膜環切釘合術+直腸前壁修補術+直腸黏膜柱狀縫合治療老年出口梗阻型便秘的前瞻性研究[J].實用醫學雜志,2013,29(5):771-773.

[8]彭艷飛,王慧玲.后方橫切口切除部分恥骨直腸肌及掩埋斷端治療恥骨直腸肌綜合征15例[J].云南中醫中藥雜志,2012,33(2):30.

[9]蔡建,魏東,葛雪燕,等.恥骨直腸肌綜合征兩種手術方法療效比較[J].實用醫藥雜志,2010,27(5):396-397.

[10] 程躍,郭玉琨.經直腸恥骨直肌部分切斷、縱切橫縫術治療恥骨直腸肌綜合征的臨床療效評價[J].結直腸肛門外科,2007,13(6):370-371.

Clinical observation of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with puborectal muscle syndrome

YUAN En，XIE Fei，LUO Qing

(EnshiCentralHospital,Enshi445000,Hubei)

Objective To discuss the clinical effects of transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints in patients with PMS. Methods 68 patients with PMS were randomly divided into the observation group(n=34) and the control group(n=34). The observation group was treated with transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints. The control group was treated with pubic rectus partial amputation through anus. The clinical effects were contrasted between the two groups. Results There was no significantly difference in the total efficacy between the two groups(P>0.05); Wound healing time and total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than the control group(P<0.01); Postoperative pain in the observation group was significantly less than the control group(P<0.01); The incidence of postoperative local infection in the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05). Conclusion Transrectal pubic rectus portion cut and longitudinal contraction joints can effectively relieve constipation status in patients with PMS, with smaller trauma, faster healing after surgery, less pain, and fewer complications, it's worthy of promotion.

Transrectal; Pubic Rectus; Longitudinal Contraction Joints; PMS

R 657.1+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.039

2014-05-12； 編輯： 張文秀)