顱腦損傷圍手術期凝血機制異常原因分析*

黃警銳 劉科

(重慶市急救醫療中心神經外科， 重慶 400014)

顱腦損傷圍手術期凝血機制異常原因分析*

黃警銳 劉科

(重慶市急救醫療中心神經外科， 重慶 400014)

目的 分析顱腦損傷圍手術期引起凝血機制異常的原因及特點，探討其危險因素，尋求針對性處理措施。 方法 分析住院神經外科39例行開顱手術后出現凝血象明顯異常的顱腦損傷病例，統計術前、術中及術后凝血象中凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)的數據，結合術中輸血量、輸液量及術前格拉斯哥(GCS)評分，使用統計學分析軟件，找出圍手術期凝血機制異常的原因。 結果 術中輸血>1500ml或者輸液>3000ml的病例，術中及術后的PT和APTT均明顯延長且具有統計學意義(P<0.05)，以術中的變化結果最為明顯；術前GCS3～8分的病例出現凝血異常的情況明顯高于GCS9～12分組；12例于7天內死亡，總死亡率為31%，其中GCS3～8分的有11例，占GCS3～8分病例組的55%，遠高于文獻統計重型顱腦損傷死亡率(27%)。 結論 引起圍手術期凝血異常的原因較多，合并凝血異常的顱腦損傷病例死亡率較高，需重視并采取針對性措施，避免不良后果。

顱腦損傷； 圍手術期; PT; APTT

顱腦損傷患者圍手術期合并凝血機制異常較為多見，嚴重時可干擾手術進程，也是引起遲發性顱內出血的常見原因，并直接影響到患者預后。對其發生機理缺乏完整研究其病死率較高，故針對其發病特點及其原因，筆者對近期收治的顱腦損傷手術病例進行圍手術期凝血象中的PT及APTT進行數據分類，結合其臨床表現，對數據中39例凝血象發生異常的原因進行分析，力圖尋求更好的治療措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男34例，女5例；年齡22～81歲，平均47歲。其中開放性顱腦損傷5例，閉合性顱腦損傷34例。致傷原因：交通事故傷31例，重物砸傷3例，墜落傷3例，打擊傷2例。術前GCS9～12分19例，3～8分20例。受傷前有凝血功能異常病例未納入本組。

1.2 病情分類 硬膜外血腫6例，硬膜下血腫18例，腦內血腫合并腦挫裂傷15例。其中入院時因伴有頭皮撕脫傷、嚴重顱底骨折、其它生命臟器損傷合并有術前失血性休克8例。

1.3 試劑與儀器 采用法國STA Compact全自動凝血分析儀，及配套試劑、校準品。

1.4 標本采集與檢測方法 患者入院0.5小時內，在非靜脈輸液側肢體進行第一次靜脈抽血2 ml(±0.1ml)，置于凝血象抗凝采血管(枸櫞酸鈉)內送檢，1小時內檢測完畢。本組所有患者在入院2小時內行開顱手術，術中(手術進行約2小時)再次抽血送檢，于術后1小時內進行第三次抽血送檢。

2 結果

2.1 術中不同輸血量與凝血相中PT、APTT的關系比較 在術中輸血>1500ml的病例中，術中及術后PT、APTT的變化明顯，與<1000ml的病例比較有統計學差異(P<0.05)，術中輸血包括紅細胞懸液和血漿，見表1。

2.2 術中不同輸液量與PT、APTT的關系比較 在術中輸液量達到3000±ml的時候，術中及術后的PT、APTT的變化明顯，與2000±ml的病例比較有統計學差異(P<0.05)，術中輸液包括晶體液和膠體液，見表2。

2.3 不同GCS評分與PT、APTT的關系比較 GCS<8分的病例出現凝血異常的情況明顯高于GCS9～12分組，這種情況在術前、術中及術后均存在，兩者比較有有統計學差異(P<0.05)，見表3。

表1 術中輸血量與PT、APTT的關系比較(秒

注：與<1500ml組比較，①P<0.05

表2 術中輸液量與PT、APTT的關系比較(秒

注：與2000±ml組比較，①P<0.05

表3 GCS評分與PT、APTT的關系比較(秒

注：與GCS9～12組比較，①P<0.05

2.4 本組病例中有12例于7天內死亡，死亡率為31%。本組病例中GCS 3～8分的一共有20例，死亡11例，占55%。

3 討論

術前和術中檢測凝血象指標中PT和APTT可以快速反映機體外源性和內源性各種凝血因子的綜合情況[1]。現已明確：人的凝血功能主要與血液中所含血小板、各種凝血因子、纖維蛋白原和鈣離子的含量及功能有關。顱腦損傷時患者因創傷、失血、酸中毒、低體溫等意外情況改變了原有血液中的許多成分含量及功能狀態，再加上圍手術期不當的輸血補液及手術過程中的失血，致使出血及凝血狀態發生異常，嚴重時將引發不良后果。

3.1 血容量的改變和外源性血液制品輸入。顱腦傷如伴有顱內大血管損傷、累及靜脈竇的顱底骨折、頭皮大面積撕脫等在院前處置不當，或合并全身多發傷未及時得到有效治療的患者，多有超出自身代償能力的血液丟失。失血性休克對凝血功能的影響已得到大家認同[2]，術前或術中患者接受輸血是維持正常血壓的重要措施，但是按現行醫用血液管理體制決定患者只能接受庫存成分血制品的輸入。有資料統計離體成分血漿經72小時存放后血小板的損失達到50%以上，同時各種凝血因子已大部失活，且庫血為了儲存需要還加入了一定比例的抗凝劑,而單純輸入的紅細胞懸液幾乎就不含血小板和凝血因子[3]，所以大量庫存成分血的輸入將引起患者凝血象的改變也就不可避免。血壓不穩定的患者開顱手術應更為謹慎，應在血壓正常后再考慮開顱手術的安排；開顱手術的操作應盡量簡單化，以降低顱內壓為手術最終目的，必要時可分次手術；嚴格控制手術時間，減少手術中出血，限時限量輸入1∶1紅細胞懸液及新鮮血漿；如果短時間內失血量過多，應及時輸入冷沉淀及血小板，而不是發現凝血異常后再進行補救，因為此時大量有效凝血成分將隨術中失血快速流失[4～6]。

3.2 晶體液和膠體液輸入過多。搶救過程中晶體液和膠體液短時間內大量輸入，勢必導致稀釋性凝血障礙，包括血小板、凝血因子和纖維蛋白原的相對缺乏是引發患者早期凝血象改變的主要原因。由于全麻后引起廣泛血管床擴張，出現血容量的相對不足，導致全麻顯效后患者普遍出現血壓下降的情況，而受傷早期因血液的濃縮，血色素往往不能達到臨床用血的要求，為保證血壓及灌注，麻醉醫師除了使用升壓藥物以外，還會將晶體液及膠體替代液大量快速輸入以提升血壓。但普通液體大量輸入帶來的血液有形成分的稀釋常被忽略，有實驗證實短時間內快速輸入晶體液超過本身血容量25%即可發現凝血過程明顯延長[6]。常用的膠體如琥珀酰明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉一次性輸入1000ml即可發現血小板凝集反應異常，1小時后凝血因子I、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ均快速降低，其中由羥乙基淀粉引起的因子Ⅷ的減少還不能單純用稀釋來解釋[7]。造成手術時間的延續和術中的止血越來越困難，本組甚至還發生1例術中遠離手術區域的自發性腦內出血，其術中輸液量超過了6000ml。因此手術者應主動配合麻醉醫師管理好患者出入量，提醒術中輸液應量出而入、均勻補給，晶膠搭配。最好術前置放中心靜脈壓管，客觀監測機體液體需求量。如連續輸入普通液體達3000ml以上血壓仍難以維持，這時應考慮輸血，同時補充血小板和新鮮血漿。

3.3 嚴重顱腦損傷時機體低體溫、酸中毒和內源性活性物質的釋放對凝血機能的影響。本組GCS3～8分的術中出現凝血異常達45%，明顯高于GCS9～12分組。嚴重創傷后常合并有低體溫、酸中毒及凝血紊亂等情況，而三者之間將互為因果，形成"三聯征"，救治十分困難[8,9]。隨著體溫的逐漸下降，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性可降到正常體溫時的20%～30%，并抑制血小板的活化和聚集;而在機體pH值逐漸下降至7.0時，血小板收縮止血的功能及凝血因子Ⅶa和Ⅶa/TF復合物的活性均明顯下降，而凝血因子Xa/Va激活凝血酶原的速率隨之降低;在酸性環境下，凝血因子的Ca2+結合位點與Ca2+的親和力也將下降[10～12]。顱腦損傷后腦組織及血管內皮細胞受損的同時，血腦屏障被破壞，可使組織促凝血酶原激酶引起凝血活化，造成廣泛的機體血小板和凝血因子的消耗，很快(傷后6小時內)由高凝狀態轉為繼發性纖溶亢進，最后導致彌漫性血管內凝血(DIC)的發生。這種狀態和腦組織損傷的程度成正相關，如患者已有腦疝形成引起視丘下部損害，異常的血管活性肽釋放也對凝血機制造成干擾[13]。這一理論也是特重型顱腦損傷和進展型顱內壓升高的患者在術中止血尤為困難的原因之一，在這種理論指導下，不難理解為什么強調顱腦傷的患者入院初期要仔細觀察神經系統體征及全身情況的變化，以及動態CT復查的必要性。處理嚴重顱腦損傷的患者一定要在迅速控制高顱壓的同時還要處理好包括酸堿平衡在內的全身綜合情況，避免中晚期腦疝的長時間發生，阻斷高顱壓帶來的一系列不良連鎖反應[14]。對病重或體質較差者可以采取損傷控制性手術的原則，以分階段手術方式，首先解決危及生命的損傷，然后糾正休克、呼吸窘迫和酸中毒，改善凝血功能，待全身情況相對穩定后再完成確定性手術[15]。

3.4 顱腦損傷患者的凝血象異常還受其他非疾病因素的干擾，如血樣的不規范采集與保存、采集管內抗凝劑的種類選擇、采血前已有含β-內酰胺類抗生素的輸入等[16]。需要強調的是PT和APTT對單一凝血因子的減少并不敏感，僅憑PT和APTT兩項指標還不能完整地反映患者凝血機能的最終情況，必須在隨后的實驗室檢查中補充其他相應的凝血象指標加以完善。

4 結論

重視顱腦損傷患者圍手術期對凝血功能造成影響的高危因素，整體全面的分析凝血功能異常的原因，盡量避免醫療過程中不當的救治措施，盡快采取直接有效的治療手段，可以有效減少因凝血障礙所導致的嚴重后果，降低死亡率，提高臨床療效。

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Analysis of the cause of perioperative coagulation abnormalities of brain injury

HUANG Jing-rui, LIU Ke

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014 )

Objective To analyze the causes and characteristics of perioperative coagulation abnormalities of brain injury and study the risk factors and explore the pertinent treatment measures. Methods Retrospective analysis was performed on 39 cases of traumatic brain injury with post-operative coagulation abnormalities underwent craniotomy. The prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) was gathered before, during and after operation, with consideration of the blood transfusion, infusion quantity and preoperative GCS score. We analyzed the mechanism of perioperative coagulation abnormalities using statistical analysis software. Results For cases of which intraoperative blood transfusion volume> 1500ml or infusion quantity> 3000ml，the intra and post-operative PT and APTT were statistically significantly prolonged (P<0.05), the differences of post-operative data was more significant. For cases of which preoperative GCS score were between 3 to 8, the incidence ratios of coagulation abnormalities were significantly more than those of GCS score were between 9 to 12. 12 patients died in 7 days, the mortality was 31%, 11 of them were in the group of preoperative GCS score 3～8, of which the mortality was 55%. This is significantly higher than the mortality of the severe traumatic brain injury(27%) according to reported.Conclusion There are many causes of perioperative coagulation abnormalities. The mortality of brain injury cases with perioperative coagulation abnormalities was significantly higher. We should pay attention to and take appropriate measures to avoid adverse consequences.

Brain injury; Perioperative; PT; APTT

重慶市衛生局特色專科資助項目(2010-52)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.040

2014-04-08； 編輯： 張文秀)