腹腔鏡技術在泌尿外科中的臨床應用進展

胡春燕綜述，張思州審校

（合川區人民醫院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡技術在泌尿外科中的臨床應用進展

胡春燕綜述，張思州審校

（合川區人民醫院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡；泌尿外科手術；綜述

近年來，隨著微創外科器械、技術的不斷完善和成熟，腹腔鏡技術在泌尿外科得到飛速發展。目前，腹腔鏡手術在泌尿外科手術中的比例和數量日趨增加，其應用范圍也愈來愈廣泛，已涉及泌尿及男性生殖外科的各個方面。泌尿外科許多傳統開放性手術正逐漸被腹腔鏡手術所替代。

1 泌尿外科腹腔鏡的歷史發展過程

1901年有學者采用膀胱鏡置入犬的腹腔內進行觀察，不久有學者首次使用“體腔鏡”描述了一種其發明的檢查腹膜腔的設備。隨后Gomella等[1]認為，采用腹腔鏡這個名詞更為準確。Cortesi等[2]在1976年將腹腔鏡應用于泌尿外科診斷雙側隱睪。然而，早期腹腔鏡由于缺乏人工氣腹裝置、高分辨率的腔鏡影像系統等原因，僅用于疾病的檢查和診斷。直到1991年Clayman等[3]首次報道采用經腹膜腔途徑成功對1例85歲老年女性患者完成了腹腔鏡腎切除術和盆腔淋巴結清掃術，開創了腹腔鏡治療泌尿外科疾病的先河。1992年Gaur等[4]采用自行設計的腹膜氣囊分離器進行球囊擴張，從而建立了腹膜后手術空間，成功進行了腎切除術，從而避免了腸道并發癥的發生。目前，腹腔鏡以其創傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短、改善切口美觀效果等優勢在泌尿外科疾病的診治中發揮了越來越重要的作用，在許多疾病的治療中大有取代傳統開放手術之勢。與傳統開放手術比較，腹腔鏡設備可深入到病變部位操作，手術完成后通過小切口取出病變組織。

2 腹腔鏡在泌尿外科的應用現狀與進展

2.1 經單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）LESS是指使用特殊的預彎或具有關節或可以彎曲的器械，經腹壁單一切口進行手術操作的腹腔鏡手術方式。LESS創傷小，恢復快，美容效果好，已廣泛應用于泌尿外科領域。2005年Hirano等[5]首先報道了單孔腹膜后腎上腺腫瘤切除術，隨后有學者于2007年成功實施了單孔多通道無功能萎縮腎切除術。2008年腹腔鏡內鏡單一部位入路手術研究與評估協會（laparoendoscopic single-site surgery consortium for assessment and research，LESSCAR）就LESS達成以下幾點共識[6]：（1）單孔入路；（2）適用于多個部位（腹部、盆腔及胸腔）；（3）腹腔鏡、內窺鏡及機器人手術；（4）臍部及臍外入路；（5）腔內及經腔的（經皮單孔）方式。目前，泌尿外科醫生已經采用LESS完成了多種手術，包括腎癌根治術、腎部分切除術、腎盂成形術、腎上腺切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、前列腺切除術等微創手術[7-10]。多項臨床研究發現，與傳統腹腔鏡手術比較，LESS不僅能達到良好的美容效果，在圍術期其他監測指標方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）[11-14]。Raybourn等[12]完成了11例LESS單純腎切除術，平均手術時間151.0min，術中出血量51.0 mL，術后平均住院時間2.3 d，未發生圍術期并發癥，與傳統腹腔鏡方法效果相當。Park等[15]進行了一項病例對照研究，行LESS腎癌根治術19例，傳統腹腔鏡腎癌根治術38例，結果發現，兩組患者平均手術時間、出血量和并發癥發生率等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但前者較后者明顯縮短了住院時間和減少了術后疼痛，與Kurien等[9]進行的隨機對照研究結果一致。

目前，LESS也存在一些不足，主要表現為手術部位的局限、操作器械之間距離太近易碰撞、預彎器械操作力量不足等，限制了操作空間和操作的靈活性，在一定程度上增加了手術難度。此外，通過何種方法取出較大手術標本才能體現LESS更為微創的效果。

2.2 經自然腔道的內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）NOTES是指通過人體的自然開口或腔道（包括胃、結腸、陰道、膀胱等），穿破腔壁后利用內鏡進行手術操作[16]。2010年歐洲NOTES會議提出真正符合NOTES操作要求的內鏡平臺要滿足以下特點[17]：（1）內鏡直徑小于或等于22 mm，至少具備2個工作孔道（直徑3～6 mm）；（2）可持續檢測腹內壓力的氣體吹入器；（3）具備單獨的孔道進行吸引和注水；（4）內鏡頭端可旋轉進行每個平面的操作，并可進行180°翻轉；（5）每個平面均可進行牽引和對抗牽引的操作。

目前，NOTES技術在泌尿外科中已經得到了初步的應用。Branco等[18]完成首例經陰道置入腹腔鏡無功能腎切除術，手術時間170.0 min，失血量350.0 mL，無并發癥發生。隨后，Alcaraz等[19]報道了14例經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術（單純性腎切除術4例，根治性腎切除術10例），平均手術時間132.9 min，平均失血量111.2mL，住院時間4.0d，其中1例損傷結腸。盡管NOTES能實現體表無瘢痕，但其手術難度較大，目前，仍處于起步發展階段，需要進一步完善和成熟。2.33D腹腔鏡技術傳統腹腔鏡顯示的是二維平面圖像，術中醫生缺乏對深度的感知，視覺容易出現錯位，導致出血增加、損傷鄰近組織，影響手術效果。泌尿系統器官解剖位置深，多位于腹膜后及盆腔深部，周圍鄰近器官結構復雜，傳統腹腔鏡缺乏立體層次，縫合和吻合難度較大[20]。在解決這些問題的過程中，3D腹腔鏡技術應運而生。3D腹腔鏡技術還原了真實視覺中的立體手術視野，大大改善了手術醫生對深度的感知，較常規腹腔鏡手術可降低手術并發癥發生率、縮短手術時間[21-22]。Patel等[23]研究發現，3D腹腔鏡技術較傳統腹腔鏡技術更適合于腹腔鏡新手。國內李漢忠等[24]率先開展了3D腹腔鏡技術，認為該項技術使手術解剖更精確、縫合相對容易，降低了手術難度，縮短了手術時間。與機器人手術比較，3D腹腔鏡技術的設備價格低，收費與傳統腹腔鏡相同，不會增加患者的費用，可能成為將來腹腔鏡的發展趨勢。

2.4 機器人輔助下腹腔鏡手術（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）目前，RALS主要分為3類，自動型、半自動型和人工操控系統，其中人工操控系統應用最為廣泛。在泌尿外科手術中應用的主要有伊索系統（AESOP）、達芬奇系統（DAVINCI）和宇斯系統（IEUS），其中Intuitive Surgical公司的DAVINCI系統在臨床上應用較多。與普通腹腔鏡比較，RALS具有明顯優勢：（1）可提供穩定和高度清晰的3D立體圖像，有利于深部手術的精細操作；（2）可減輕術者疲勞，節省人力，1人即可完成手術；（3）可遠程遙控手術。Binder等[25]于2001年采用RALS首次完成前列腺癌根治術，此后，RALS逐漸發展起來。目前，RALS已應用于腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿外科手術中[26-28]。

據統計，美國RALS前列腺癌根治術已超過前列腺癌根治術的60%[29]，在歐美醫療條件好的醫療中心，RALS已成為局限性前列腺癌首選的外科手術。國內高江平等[30]于2007年率先利用達芬奇機器人完成了RALS前列腺癌根治術，其帶領的團隊已經開展了包括腎部分切除術、膀胱全切除術、腎盂成形術等多種RALS。目前，已有文獻報道，RALS前列腺癌根治術總體術后并發癥低于普通腹腔鏡和開放手術[31]，但遠期療效需要更多高質量的隨機對照試驗來進一步明確。

3 展望

自腹腔鏡技術引入泌尿外科以來，手術種類和方式不斷豐富，幾乎涉及泌尿外科的所有疾病。隨著科技的不斷進步和醫學的發展，越來越多的新設備和新材料應用于腹腔鏡技術中，將使腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用更加廣泛，將使更多的患者受益于這一技術。

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：A

：1009-5519（2015）04-0544-03

2014-08-06）

胡春燕（1983-），女，重慶合川人，主管護師，主要從事外科護理工作；E-mail：15788873@qq.com。