臨床護理路徑在急性腦梗死吞咽障礙中的應用研究

顧志娥, 俞　龍, 劉必琴, 秦長江

(江蘇省蘇北人民醫院 神經內科, 江蘇 揚州, 225001)

臨床護理路徑在急性腦梗死吞咽障礙中的應用研究

顧志娥, 俞龍, 劉必琴, 秦長江

(江蘇省蘇北人民醫院 神經內科, 江蘇 揚州, 225001)

摘要:目的探討臨床護理路徑在急性腦梗死吞咽障礙患者中的應用效果。方法選取急性腦梗死后吞咽障礙患者60例按入院時間段分為對照組和觀察組各30例，對照組在藥物治療基礎上采取常規護理方法，觀察組在藥物治療基礎上采取臨床護理路徑實施護理，內容包括吞咽功能評估、健康宣教、心理護理、攝食訓練、基礎訓練、康復訓練、試食、出院指導、電話跟蹤隨訪服務1周。住院第15天采用自行設計的有關吞咽障礙的知識問卷、洼田飲水試驗評估患者掌握吞咽障礙知識的程度和吞咽障礙程度改善的情況，并記錄上述時間內患者并發癥(吸入性肺炎和營養不良)發生情況。結果觀察組患者吞咽障礙知識知曉率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組吞咽障礙改善總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組吸入性肺炎和營養不良的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用臨床護理路徑可以有效提高患者及其家屬有關吞咽障礙的知識水平、有效改善患者吞咽障礙程度、顯著降低吞咽障礙并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

關鍵詞:臨床護理路徑; 急性腦梗死; 吞咽障礙; 效果

臨床護理路徑(CNP)是指依據每日標準護理計劃，為一類特殊患者所設定的住院患者護理模式，其特點是有嚴格的工作順序，有標準的時間要求，能夠指導護士有預見性地、主動地開展工作，同時也可以使患者更明確自己的護理目標，自覺參與疾病護理過程，以最經濟的方式取得最佳的療效[1]。吞咽障礙是急性腦梗死患者常見的臨床表現，發生率高達50%[2]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、窒息、營養不良等并發癥，是導致患者生活質量下降、病死率升高的重要因素之一[3]。既往有研究[4]顯示，對住院腦梗死吞咽障礙患者采用臨床護理路徑進行護理能取得較好的臨床效果。本研究以CNP為指導對急性腦梗死吞咽障礙患者建立從入院至出院后1周的護理方法，幫助患者掌握吞咽障礙相關知識，提高了臨床療效，減少了并發癥的發生，現將方法及結果報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1—12月在本科住院的急性腦梗死后吞咽障礙患者60例為研究對象。納入標準: ① 所有病例均符合第4屆全國腦血管疾病學術會議通過的標準，均經CT或MRI確診為急性腦梗死[5]; ② 意識清楚，生命體征平穩; ③ 洼田飲水試驗≥Ⅲ級; ④ 能配合治療及全程隨訪。排除標準: ① 其他原因所致吞咽障礙; ② 意識不清者; ③ 有感覺性失語并影響訓練者; ④ 中途失訪的患者。設2014年1—6月收治的30例患者為對照組，男18例，女12例，年齡(65.2±6.4)歲，病程(37.5±10.3) d; 設2014年7—12月收治的30例患者為觀察組，男16例，女14例，年齡(64.7±6.5)歲，病程(36.8±11.5) d。2組患者的年齡、性別、吞咽困難程度及文化程度等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1對照組：在藥物治療基礎上實施常規護理方法，做好患者住院期間的健康教育工作，即向患者及家屬講解進食要求及注意事項，口頭給予簡單的吞咽康復指導。

1.2.2觀察組：在藥物治療基礎上采用臨床護理路徑對患者進行護理。具體方法如下: ①由臨床經驗豐富的醫護人員共同修訂吞咽困難患者的治療及管理流程，并建立實施表格; ②全體護理人員接受統一培訓并通過理論知識考核與現場模擬評估，使其能單獨勝任腦梗死后吞咽困難的康復護理工作; ③ 入院第1天，根據洼田飲水試驗評定標準[6]完成患者吞咽功能評估，保持患者口腔清潔; ④ 入院第2天，給予健康宣教，對洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅳ級患者進行攝食訓練，即進食環境、進食體位、飲食選擇、進食方法、進食速度及量、進食器具等；對洼田飲水試驗Ⅴ級患者進行鼻飼護理; ⑤ 入院第3～5天，實施心理指導，評估進食情況，進行預防誤吸的方法指導; ⑥ 入院第6～9天，對患者進行吞咽基礎和康復訓練，即舌肌訓練、唇肌訓練、咀嚼肌訓練、頰肌訓練、咽部冷刺激、屏氣發聲訓練、咽反射治療等; ⑥ 入院第10～14天，對鼻飼者進行試食，告知并發癥的預防和處理方法; ⑦ 入院第15天，再次給予吞咽功能評估; ⑧ 入院第16～21天，做好出院指導，包括服藥、吞咽康復訓練等; ⑨ 出院后電話跟蹤隨訪服務1周。

1.3　觀察指標

1.3.1吞咽障礙知識知曉率：于治療第14天采用問卷方式對患者腦卒中吞咽障礙護理相關知識了解程度進行調查。完全掌握，指對吞咽障礙基本知識、吞咽訓練目的、具體方法、攝食注意事項、并發癥預防及應急處理措施完全知曉；部分掌握，指對上述知識部分掌握，但尚不全面；未掌握，指對上述知識完全不知曉。

1.3.2臨床療效評價：于治療第14天采用洼田飲水試驗進行療效評價。治愈，指吞咽困難消失，飲水試驗評定為Ⅰ級；有效，指吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定為Ⅱ級；無效，指吞咽困難改善不明顯，飲水試驗評定為Ⅲ級以上。總有效=治愈+有效。

1.3.3并發癥發生率評價：吸入性肺炎的診斷標準為有誤吸史，X 線胸片可見新的浸潤影像，咳嗽、咳痰，體溫超過37.6 ℃或呼吸困難。營養不良采用簡易營養評價精法[7]進行評價。

1.4　統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　2組患者吞咽障礙知曉率比較

觀察組中對吞咽障礙基本知識、吞咽訓練目的、吞咽訓練方法及吞咽訓練注意事項、并發癥的預防及應急處理方面知識完全掌握者18例(占60%), 部分掌握者9例，未掌握者3例，對照組患者中完全掌握者3例(占10%), 部分掌握者20例，未掌握者7例。2組患者對吞咽障礙知識知曉率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2　2組患者臨床療效比較

結果顯示，觀察組患者吞咽功能改善情況顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組患者并發癥發生情況比較

觀察組中發生吸入性肺炎6例(占20.0%)、營養不良3例(占10.0%), 對照組中發生吸入性肺炎16例(占53.3%)、營養不良10例(占33.3%)。觀察組患者的并發癥發生率均顯著低于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

臨床護理路徑提高了護士健康宣教的力度[8]。王愛麗等[9]研究顯示，運用CNP實施健康教育能提高患者及其家屬對疾病的認知程度。2014年7月起本科護理人員依照CNP及時向患者或其家屬講解吞咽障礙的基本知識、吞咽訓練的目的、方法及注意事項、并發癥的預防及應急處理等，護士長則通過CNP進行質控，保證了健康教育的實效，避免了傳統健康教育因缺乏針對性而導致的效果不佳，有助于加強患者對疾病知識的掌握。本研究結果顯示，觀察組患者對吞咽障礙知識的知曉率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。依據CNP給予的健康教育，可以規范護士實施健康教育的行為，抓住每一個環節，有重點、有針對性地合理安排健康教育，從而避免護士由于經驗不足而造成低效性宣教。

臨床護理路徑是一種跨學科、綜合的整體護理模式，可使護理標準化，以患者入院到出院期間每天的成效護理作為標準值，其功能是運用圖表形式提供有序性和時間性的有效照顧[10]。臨床護理路徑的實施，使臨床護理工作環環相扣，層層落實，無論哪一能級的護士都能按照路徑要求采取干預措施，減少了工作中的不確定感，有利于吞咽障礙患者的康復[11]。腦梗死患者由于神經功能損傷，吞咽功能受到很大的影響，相關肌肉活動能力下降，但有效的治療和護理可使患者吞咽功能恢復有著較大的可能性。本研究對腦梗死吞咽障礙患者采用臨床護理路徑模式進行護理后，護士每天按照路徑指引主動對患者進行吞咽功能評估、基礎訓練、攝食訓練、康復訓練及心理干預等，責任組長每日評價實施效果、及時糾偏，護士長則通過其對護理人員加強質量控制。路徑式護理為患者提供了有計劃及預見性的主動護理，保證了不同能級護士為患者提供同質化護理，使患者能在最合理的時間內接受有效的治療和護理，提高了臨床治療效果。本研究結果顯示，護理后，觀察組患者的吞咽功能恢復的總有效率為90%, 顯著高于對照組(P<0.05), 表明規范的路徑式護理改善了患者的吞咽功能，提高了護理質量。

吞咽障礙可導致卒中患者營養不良[12]。早期識別和處理吞咽問題及誤吸，對預防吸入性肺炎作用顯著[13]。2014年下半年，患者入院后責任護士即依據路徑內容及時給予吞咽功能評估，并根據評估結果進行針對性護理干預，即洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅳ級者給予攝食訓練、洼田飲水試驗Ⅴ級者則給予鼻飼護理，同時關注患者每日進食情況，給予正確的進食指導，保證患者能夠攝取足夠的營養。對于鼻飼者，責任護士每日關注患者的鼻飼量和總熱量的攝入，及時告知其或家屬未經得醫生同意不能私自進食或喂食，并對陪護人員進行防誤吸知識及基本護理技能培訓等。本研究結果顯示，護理后觀察組患者吸入性肺炎和營養不良的發生率均顯著低于對照組患者(P<0.05)，提示路徑式護理可有效減少不良預后的發生，對提高患者的后期生存質量有著重要意義。

臨床護理路徑是集循證護理、預見護理、整體護理、質量保證以及持續改進的護理標準化方法等為一體的科學的護理模式[14]。臨床護理路徑使責任護士按照標準的護理程序向患者提供全方位的護理，促進患者主動參與護理過程，因此可以達到較好的護理效果[15]。應用CNP對急性腦梗死吞咽障礙患者進行系統、連續及全面的吞咽功能評估、攝食訓練、并發癥防范及處理、基礎訓練、康復訓練及心理干預等，可有效提高患者及家屬對疾病的認知程度，改善患者吞咽功能，使患者盡早建立良好的吞咽反射功能，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]尹玉珊, 梁瑋瑩, 莊紅花.臨床護理路徑在腦卒中患者神經性吞咽障礙訓練中的應用[J].現代臨床護理, 2014, 13(2): 23.

[2]何德深, 梁炳松, 李育英, 等.淺談改善急性腦梗死吞咽障礙的康復方法[J].數理醫藥雜志, 2014, 27(6): 738.

[3]陳巧玲, 盧愛金, 楊偉英.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護理[J].解放軍護理雜志, 2013, 30(10): 35.

[4]崔俊曄, 于淑燕, 曲錦蓮.臨床康復護理路徑在腦卒中吞咽障礙患者中的應用[J].齊魯護理雜志, 2013, 19(21): 115.

[5]賈建平.神經病學[M].北京: 人民衛生出版社, 2008: 171.

[6]龔獻蓮, 華鋒凱, 李鳳玉.階梯評估模式在腦卒中患者吞咽功能評估中的應用[J].護理學報, 2011, 18(3B): 31.

[7]楊小燕, 王艷芳.冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護理的效果觀察[J].護士進修雜志, 2014, 29(17): 1599.

[8]王麗君.臨床路徑在急性腦梗死治療中的應用[J].吉林醫學, 2015, 36(3): 569.

[9]王愛麗, 王燕, 李保蘭, 等.健康教育路徑對168例腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力的影響[J].重慶醫學, 2014, 43(13): 1670.

[10]李文秀. 臨床路徑實施思考[J]. 護士進修雜志, 2002, 17(11): 841.

[11]邵秀芹, 鄭茶鳳, 李曉悅, 等. 臨床護理路徑對卒中后吞咽功能障礙康復效果的研究[J].中國康復醫學雜志, 2014, 29(9): 869.

[12]凌衛仙, 歐小凡. 腦卒中患者吞咽障礙評估和營養支持護理體會[J].護士進修雜志, 2013, 28(12): 1126.

[13]陳繼云. 腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎48例診療體會[J]. 中國社區醫師, 2013, 15(8): 152.

[14]陶文華, 李燕. 中醫臨床護理路徑在乳腺癌圍術期患者中的應用[J]. 河北醫學, 2015, 21(7): 1210.

[15]Hyde E, Murphy B.Computerized clinical pathways(care plans): piloting a strategy to enhance quality patient care[J]. Clin Nurse Spec, 2012, 26(5): 277.

Application research of clinical nursing pathway in swallowing disorder patients with acute cerebral infarction

GU Zhie, YU Long, LIU Biqin, QIN Changjiang

(The502ndWardofNeurologicalDepartment,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the application effect of clinical nursing pathway in swallowing disorder patients with acute cerebral infarction. MethodsA total of 60 swallowing disorder patients with acute cerebral infarction hospitalized in our department the patients were divided into control group with 30 cases and the observation group with 30 cases according to admission time. The control group was given the routine nursing while the observation group was given clinical nursing pathway on the basis of control group, including swallowing function assessment, health education, psychological nursing, feeding training, basic training and rehabilitation training, diet test, discharge guidance, and one-week telephone follow-up service. On the 15th day after admission, questionnaire and kubota drinking water test was used to evaluate the extent of the mastery of swallowing disorder knowledge and improvement of swallowing disorder, and the complications occurrence (aspiration pneumonia and malnutrition) was recorded. ResultsThe awareness of swallowing disorder knowledge in the observation group was higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The improvement of total efficacy rate in the observation group was higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The occurrence rate of aspiration pneumonia and malnutrition in the observation group was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionClinical nursing pathway can effectively increase the level of swallowing disorder knowledge in patients and their families, improve the degree of swallowing disorder, reduce theincidence of complications of swallowing disorder, so it is worthy of widely pro motion in clinic.

KEYWORDS:clinical nursing pathway; acute cerebral infarction; swallowing disorders; effect

通信作者:俞龍, E-mail: yzsbyywjf@163.com

收稿日期:2015-02-26

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-007-04

DOI:10.7619/jcmp.201514003