認知刺激療法治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者急性期認知功能障礙的護理

趙　欣, 孫晶晶, 何高利, 武　燕

(南京軍區南京總醫院, 江蘇 南京, 210002)

認知刺激療法治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者急性期認知功能障礙的護理

趙欣, 孫晶晶, 何高利, 武燕

(南京軍區南京總醫院, 江蘇 南京, 210002)

摘要:目的探討認知刺激療法治療蛛網膜下腔出血患者急性期認知功能障礙的觀察和護理。方法對30例Hunt-Hess分級Ⅰ級～Ⅱ級顱內動脈瘤性ASH患者，隨機分2組，實驗組15例行認知刺激療法、綜合護理干預及出院后康復指導，對照組15例行常規治療。采用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、詞語流暢性測驗、視覺再生、連線測驗對患者干預前后進行分析評定。結果患者認知功能及日常生活能力得到顯著改善(P<0.05)。結論認知刺激療法促進了患者認知功能的改善，縮短了患者回歸工作崗位的時間。

關鍵詞:蛛網膜下腔出血; 認知功能障礙; 認知刺激療法; 護理

認知指人腦反映客觀事物的特征與聯系, 并揭示事物對人的意義與作用的心理活動，包括感覺、知覺、注意、智能、記憶、思維、自知力和定向力等心理活動。動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)具有較高的致死率和致殘率，即使術后恢復良好、無軀體功能障礙的患者中也有約50%的患者由于認知功能障礙而影響生活質量[1]。因此，對動脈瘤性蛛網膜下腔出血后認知功能障礙的有效治療和護理越來越受到重視[2]。本科自2012年10月—2013年7月共收治30例Hunt-Hess分級Ⅰ級～Ⅱ級顱內動脈瘤患者，對蛛網規模下腔出血急性期認知功能障礙進行認知刺激治療，取得一定的效果，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組30例顱內動脈瘤患者中，男9例，女21例，平均年齡(52.80±7.96)歲。本組患者均符合以下條件：均經頭顱CT證實存在SAH；經DSA或CTA檢查證實有顱內動脈瘤并排除動靜脈畸形等其他神經系統疾病；術前神經心理測試證實存在認知功能損害；病前無神經、精神和心理疾病史。所有患者均在全麻下經股動脈穿刺插管、置鞘，微導管經導引導管至動脈瘤處，使用鉑金可脫彈簧圈填塞動脈瘤。患者術后無腦血管痙攣、再次出血、腦積水等并發癥。30例患者隨機分為2組，實驗組15例，男3例，女12例，平均(51.80±8.36)歲；對照組15例，男6例，女9例，平均(53.80±7.67)歲。

1.2　神經心理學測定

患者分別在出血后1～13 d內、介入栓塞治療后第14天及出院后6個月，經患者家屬知情同意后，各完成1次認知功能檢查。檢查項目包括：簡易精神狀態檢查量表(MMSE)；詞語流暢性測驗；視覺再生；連線測驗。

1.3　認知功能損害測定

MMSE檢查以≥28分為正常，≤23分為認知功能損害。詞語流暢性測驗、數字廣度、視覺再生以標準分小于常模平均值2個標準差或以上被認為存在認知功能損害。畫鐘測驗采用4分法計分，<2分表明認知功能下降。連線測驗正常值A式為1 min內完成、錯誤在1個以內，B式為3 min內完成、錯誤在2個以內[3]。

1.4　實施方法

實驗組采取向患者提供目前的信息(當前的時間、地點等)，引導、輔助患者回憶評價往事，根據患者的認知水平與患者談論其感興趣的話題，或進行其感興趣的活動(游戲、剪紙、讀報及簡單計算等)。具體實施方法為在介入治療、常規護理的基礎上于麻醉清醒后實施護理干預，認知功能訓練45 min/次，1次/d，持續14 d[4]，患者出院后繼續通過電話回訪指導患者或照顧者實施康復功能鍛煉。對照組則接受常規治療護理。

1.5　統計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，前后比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

實施綜合護理干預后，2組患者MMSE、詞語流暢性測驗、數字廣度、連線測驗A及B各項測驗結果比較，實驗組優于對照組(P<0.05)，2組視覺再生評分無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　30例患者綜合護理干預前后各項測試評分

與對照組比較，*P<0.05。

3綜合護理干預

3.1　藥物治療

腦內的乙酰膽堿作為一種神經遞質與學習、記憶功能密切相關。研究[5]表明，在臨床應用安理申通過抑制腦內乙酰膽堿酶，提高突觸間隙的乙酰膽堿含量，從而改善患者的認知水平和日常生活能力。尼莫地平為選擇性雙氫吡啶類鈣拮抗劑，其脂溶性強，可有效通過血腦屏障，對顱內血管有親和性，能夠選擇性擴張腦血管，逆轉血管痙攣，明顯增加腦血流量，且無盜汗血現象[6]。血管性認知功能障礙及血管性癡呆患者認知功能損害與腦血流量下降、腦微循環障礙直接有關[7]。通過改善大腦微循環，增加腦血流量，為尼莫地平預防及治療血管性認知功能障礙及血管性癡呆的主要機制。

3.2　認知訓練

3.2.1記憶力訓練：與患者親切交談，尋找其感興趣的話題，鼓勵患者回憶過去的記憶，從出生背景到學習、生活環境和其他印象深刻的事情；播放患者喜歡的音樂和電影，刺激患者對自己過去生活的回憶，借助音樂喚起記憶激發遠期記憶。將患者家人和朋友的圖像或照片集中起來，讓患者反復辨認，并逐步縮短顯示時間，以訓練其人物定向力，幫助患者回憶過去經歷過的事，尋找患者感興趣的話題，刺激大腦興奮性[8]。

3.2.2定向訓練：主要是訓練患者對時間、地點、人物的識別。向患者提供當前的季節、日期、所處的地點、親人等，引導患者配合訓練[9]，鼓勵患者制定作息計劃，編寫日常活動表，并在患者的房間設置明顯的標志物來訓練對地點的定向記憶。對平時容易忘記的事或容易出錯的事記錄寫來，以便加深記憶。通過長期的訓練來幫助患者逐步形成習慣強化記憶。

3.2.3注意力訓練：注意力是將精神集中于某種特殊刺激的能力[10]。根據患者的喜好安排其感興趣的游戲及活動，例如棋牌類游戲、拼圖、猜字謎、積木等，安排相應的獎勵。還可以開展娛樂活動如唱歌、觀賞電影等，以此來提高患者的積極性。

3.3　心理護理

醫護人員同患者建立良好的信任關系，評估患者情緒波動的心理因素，進行有針對性的心理疏導[11]。鼓勵患者多與外界接觸、多參加社會活動，使其感受到生活的樂趣。對于情緒悲觀的患者給予開導，對其解釋病情及治療方法的可靠性，講述治愈的案例，使患者建立戰勝疾病的信心。

3.4　執行能力訓練

選擇患者熟悉且與日常生活密切聯系的內容進行訓練，由簡單到復雜，反復訓練。制訂生活計劃，讓患者自己整理床鋪、刷牙洗臉、打飯等，一方面可以改善患者的認知障礙，另一方面可以保持良好的社會互動，增加患者的自信心。蛋白及高維生素的食物，避免油膩，多飲水以降低血液黏稠度。鼓勵患者進食時適當延長咀嚼的時間，因為在咀嚼時腦內海馬細胞的活動信號增強，可刺激海馬細胞功能，且咀嚼慢有助于食物的消化，防止過度進食。

3.5　安全防護

加強安全防護措施，防止意外發生。當患者離開病區時一定要有醫護人員或家屬陪伴，并且要佩戴腕帶[12]。病區用防滑地磚，走廊安裝扶手，病室布置簡單整潔，依據患者的病情及各類評分在患者床頭放置安全標志，床邊加床欄保護，輸液吊軌及床輪定期檢查，護理人員加強責任心。

3.6　出院指導

護理人員要與患者及家屬建立良好的護患關系，出院前做好疾病健康宣教，用藥方法指導以及相關認知功能訓練的方法和注意事項，定期電話回訪康復鍛煉效果。

4討論

認知功能障礙的早期臨床癥狀表現不明顯，因此易于被臨床醫護人員所忽視，早期的干預得不到應有的重視。因此，加強對動脈瘤性SAH患者急性期認知功能障礙的預防和治療具有重要的意義。研究[13-14]發現，在護理背景上的認知行為干預能一定程度的改善患者的認知功能。由于認知功能障礙患者的臨床癥狀涉及認知缺損、精神行為紊亂等多個方面，并且患者的文化程度、性情及人格表現亦有很大差異[15]。因此在干預過程中，應遵循個性化的原則。護理人員應做好相關防治知識和護理技巧的傳授，提高患者及家屬對疾病的認知，配合康復訓練，延緩或阻止病情發展。

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Nursing of cognitive stimulation therapy in the treatment of cognitive dysfunction in acute stage of aneurismal subarachnoid hemorrhage patients

ZHAO Xin, SUN jingjing, HE Gaoli

(DepartmentofNeurosurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitary

Command,Nanjing,Jiangsu, 210002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate nursing of cognitive stimulation therapy in the treatment of cognitive dysfunction in acute stage of aneurismal subarachnoid hemorrhage(SAH) patients. MethodsA total of 30 SAH patients with Ⅰ～Ⅱ grading of Hunt-Hess grade were randomized into two groups. The experimental group with 15 patients underwent cognitive stimulation therapy, nursing intervention and rehabilitation after discharge guidance, while control group with 15 patients underwent conventional treatment. Mini-Mental State Examination (MMSE), word fluency, visual regeneration, connection test were used to analyze and assess the patients before and after the intervention. ResultsCognitive function and activities of daily living of patients improved significantly (P<0.05). ConclusionCognitive stimulation therapy improves the cognitive function, and reduces the return time to work.

KEYWORDS:SAH; cognitive dysfunction; cognitive stimulation therapy; nursing

通信作者:武燕，E-mail: wuyan790708@163.com

收稿日期:2015-03-10

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201514004