體外充氣復位結合PKP術治療老年性胸腰椎壓縮性骨折130例

體外充氣復位結合PKP術治療老年性胸腰椎壓縮性骨折130例

摘要：目的：觀察充氣復位結合經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)對胸腰椎壓縮性骨折的椎體形態改變。方法：對130例胸腰椎壓縮性骨折患者采用體外復位后結合椎體后凸成形術(PKP)后觀察手術前后對椎體前緣高度的恢復情況、cobb's角的改變及術后并發癥發生率。結果：體外充氣整復后與后凸成形術后傷椎的前緣高度及cobb's角及術后并發癥發生率相應數據配對比較，差異有顯著性(P<0.05)。結論：在充氣復位結合PKP術對胸腰椎壓縮性骨折的椎體形態有明顯改變，能有效的恢復椎體前緣高度、減少后凸畸形、cobb's角的改善及術后并發癥發生率。

關鍵詞：胸腰椎壓縮性骨折；充氣復位；PKP術；椎體前緣高度； cobb's角

隨著人的壽命不斷延長，骨質疏松骨折成為影響老年人生活質量的主要因素，由于骨量減少，骨的脆性增加，輕微的外力、甚至打噴嚏均可引起胸腰椎壓縮性骨折，對家庭經濟產生困擾，骨折本身帶來的死亡率也很高。本研究回顧性分析自2010年10月—2014年6月，我院采用體外充氣復位結合PKP術臨床運用等治療方法治療老年性胸腰椎壓縮性骨折130例，取得滿意療效，現報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象本組130例，男49例，女81例，年齡62～83歲，平均(73.13±7.07)歲，病程1周左右；所有患者術前均了解手術方案，簽署知情同意書，告知可能的益處和風險，明確診斷為胸腰段骨質疏松椎體壓縮性骨折(急性或亞急性期)，損傷節段為1～2椎，全身條件良好無嚴重心肺等臟器疾患、CT示無腫瘤骨轉移、無脊髓神經損傷、脊柱穩定。其中責任椎標準：傷椎處存在急性疼痛癥狀，局部有壓痛體征。其中T6～T10椎體骨折12例，T11椎體骨折5例，T12椎體骨折12例，L1椎體骨折42例，L2椎體骨折28例，L3椎體骨折21例，L4椎體骨折8例，L5椎體骨折2例均為椎體壓縮性骨折，無神經功能障礙。受傷機制：滑到跌傷45例，公交車震傷5例，高處摔傷40例，車禍撞傷30例，打噴嚏及彎腰致傷10例；所有病人均按胸腰椎楔形骨折的Denis分類，x線顯示傷椎呈楔形變椎體高度壓縮為原有高度的50%～80%(平均62%)；CT示其中有35例有椎體后壁破裂其中7例椎管內占位，占位不超過椎管的1/3；MRI示新鮮骨折并不伴神經損傷，雙能X線吸收法(DEXA)測定腰椎骨密度證實骨質疏松。臨床表現為腰背部持續酸脹疼痛，后凸畸形，不能久坐久站，經臥床休息后疼痛無明顯緩解，腰部活動受限，雙下肢活動正常。

1.2手術方法采用便攜式充氣復位儀進行復位，患者仰臥于硬板床上，以受累椎體或兩個受累椎體間為中心，腰背部置于充氣囊上，初始予以氣囊充氣高6～9 cm時，患者腰背部感疼痛，停止充氣，適應 1～2 d后逐漸增高至15～20cm，應循序漸進、持之以恒。完善各項檢查后行PKP術，臥位滿意后，C形臂X線機透視下用帶針芯的穿刺針定位，局部麻醉下經一側或雙側椎弓根外上緣進針左側10點鐘位，右側2點鐘位穿刺進傷椎約2mm，正位針尖達椎弓根影中線時，側位針尖達椎弓根影1/2處退出穿刺針，依次插入導針，置入擴張套管、工作套管。經工作套管精細鉆鉆入，側位鉆頭達椎體1/2處時，正位鉆頭不超過椎弓根與棘突連線中點。拔出精細鉆放人可擴張球囊(注入碘海醇)，或單球囊雙側分別擴張。壓力達50 PSI時拔出球囊內芯，以利于球囊向骨質疏松處擴張，透視下觀察塌陷病椎的復位情況，透視下觀察塌陷病椎的復位情況，在持續X線透視下將處于團狀期的骨水泥推注入椎體。發現骨水泥靠近椎體后1/4處，即停止注入，中良好的透視監護。

1.3評價方法影像學評價，X線片觀察和測量充氣前后、術后及隨訪椎體前緣高度及Cobb's角變化，以X線片側位骨折椎體前緣高度值；采用傳統Cobb角測量：采用四線法，即兩椎體終板直線的延線，再分別作延長線的垂線，兩垂線所形成的銳角，則為椎體曲度；記錄術后不良反應及并發癥。

1.4術后處理術后心電監護，吸氧，術后12 h嚴密觀察血壓、脈搏、體溫等生命體征，謹防骨水泥滲漏，導致生命危險，一般術后臥床1～2 d后，在醫生指導下，先側臥位起身，腰圍保護下，兩人攙扶下床行走，若有頭昏不適，先起身靜坐休息。

2結果

2.2觀察結果見表1-2。

表1　體外充氣復位結合PKP術

注：充氣后、術后與充氣前比較，P<0.05。

表2　單純PKP術

注：充氣后、術后與充氣前比較，P<0.05。

2.3患者并發癥發生情況術中發生骨水泥滲漏8例(3例滲漏至椎問盤，3例滲漏至椎旁軟組織，椎管內骨水泥滲漏2例)，滲漏率為6.53%，術后未出現下肢神經狀況、脊髓受壓、肺栓塞、血管栓塞等嚴重并發癥。隨訪18個月，均無遲發性神經受損后遺癥；案例中無球囊破裂，未發現明顯的骨水泥毒性反應，無術后感染病例。

3討論

3.1椎體形態的改變雖PKP較PVP的椎體形態、高度恢復好，但椎體后壁骨折或破壞時PKP擴張有使骨塊或腫塊移位導致或加重壓迫的危險，椎體嚴重塌陷(不到原高度1/3)時PKP操作較困難[1]，本研究胸腰椎骨折的病人，術前體外充氣復位通過無創傷機制原則[2]，在綜合力的作用下，利用脊柱的過伸運動，使傷椎皺褶的前縱韌帶牽拉，最快減少后凸畸形、最大限度恢復壓縮椎體的高度，故術前體外充氣復位避免了嚴重塌陷復位難的問題。

3.2球囊的破裂球囊擴張時壓力較大，導致椎體的前緣或上下終板骨折，或者擴張球囊形成局部較高的壓強，導致擴張過程中球囊可能破裂，Liebschner等[3]報道30例70個椎體，有14個球囊破裂，發生率為20%，使造影劑瞬時迅速被吸收入血，同時擴張局部壓力突然降低，病人出現短暫局部胸悶、心悸、疼痛等不適，球囊擴張的目的是通過球囊的擴張，部分恢復椎體的高度，矯正脊柱后突畸形，在椎體內部形成球形空腔，減少骨水泥的滲漏，單純的體外充氣復位后，使椎體高度恢復或接近恢復正常，并維持椎體恢復的高度[4]，減少了球囊擴張時所承受的壓力，降低了球囊破裂性的危險，配合球囊進一步擴張矯正殘余塌陷，保證球囊在椎體內處于合適位置，避免造成終板骨折引起骨水泥滲漏，如果球囊位置不當會影響復位效果，甚至應力擴張時引起球囊破裂及新的骨折[5]，導致醫源性損傷。

3.3骨水泥滲漏骨水泥滲漏最常見也是與手術直接相關的并發癥，研究中滲漏的方式多種，且在短期的隨訪中無臨床癥狀，骨水泥滲漏，尤其是椎間盤的滲漏，導致椎間盤的硬度增加，從而鄰近椎體的終板應力也加大，繼發相鄰椎體骨折，李濟安[6]對90例骨質疏松脊柱壓縮性骨折共182個椎體行PKP治療，骨水泥滲漏7例，滲漏率為15.56%，另外術中骨水泥的注射時機，應把握準確，何元誠等[7]在治療胸腰椎壓縮性骨折骨水泥外滲的原因及處理中提到，骨水泥過于稀薄會明顯增加骨水泥的滲出，泥應在透視嚴密監視下在成團期注射骨水泥，故術前體外充氣復位使傷椎壓縮的部分局部形成空腔呈“蛋殼狀”[8]，大大增加了椎體的容積，為球囊的順利擴張提供通道，術中骨水泥能以低壓力和拉絲期狀態注射于椎體，加大與椎體的接觸面積，降低骨水泥的黏度,已獲得更好的彌散度[9]。一般認為，對于椎體高度壓縮近半因椎體高度恢復不夠、存在穿刺難度大等，看作手術相對禁忌證。遇到椎體破壞嚴重，最好采用"膩逢法"注射[10]，即在裂縫附近先注射少量骨水泥，減少了傷椎椎腔內的注射壓力，術前體外充氣復位使前后縱韌帶張力增大，使骨塊回納，骨折裂縫變小，降低了水泥滲漏的風險[11]。

3.4術后殘留遠期的下腰痛椎體壓縮性骨折產生疼痛的原因有多種，疼痛部位廣泛而不固定，時重時輕，體位變換時加重。疼痛性質多為隱痛或酸痛，對非甾體消炎止痛藥物效果甚微。椎體的壓縮使前柱的承重功能向后柱轉移，小關節的負荷加大，關節囊周圍的軟組織易于受到損傷，從解剖學的角度來看，脊神經后支由脊神經發出，自相應的椎體神經根到后支走行的骨纖維管道及后支穿入的背部肌腱性組織，任一部位受刺激均可能引發脊神經后支卡壓綜合征。陳仲等[12]通過解剖20例成人尸體認為，胸椎小關節卡壓就是其中的一個主要原因，卡壓其實是牽拉和擠壓了小關節旁的脊神經后支主干。單純的PKP骨水泥填充椎體，可使椎體達到堅強內固定，減少疼痛；但椎體旁的軟組織破壞并沒有得到修復，仍然殘留腰背痛。體外充氣復位治療胸腰椎壓縮性骨折的機制為利用前縱韌帶以及上下椎間盤在過伸時產生的杠桿力量，以關節突或椎體后緣為支點，對被壓縮的椎體骨質產生一個縱向的牽張力，使受傷的椎體被帶至原位而被復位，減少了脊神經卡壓的幾率，從而減少術后頑固性的腰背痛。

通過體外充氣復位配合球囊擴張術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折具有高安全性、簡單易操作，椎體恢復高度及后凸角度能取得較好的改善，可以縮短手術時間，減少患者俯臥時間和痛苦，為后期的手術創造條件，更可有效的建立穿刺通道。

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To Observe the Inflation Reduction and Percutaneous Balloon of the Producing After Vertebral Plasty (PKP) for Thoracolumbar Compression Fractures of Vertebral Body Shape Change

XIONG Xiao-chun1，LONG Heng-guo2

1.ZhejiangUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310053,China；

2.ZhoushanfracturesuntiedhospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhoushan316000,China.

Abstract:Objective: To observe the inflation reduction and percutaneous balloon of the producing after vertebral plasty (PKP) for thoracolumbar compression fractures of vertebral body shape change .Methods: 130 cases of thoracolumbar compression were treated by combined with in vitro after reduction plasty of vertebral fractures (PKP) before and after operation were observed after the restoration of anterior vertebral height, Cobb's angle changes and the incidence of postoperative complications.Results: the incidence of corresponding data comparison of paired anterior height and Cobb's angle and extracorporeal inflation reduction and kyphoplasty after vertebral complications, there was a significant difference (P<0.05).Conclusion: the inflation reduction combined with PKP treatment of thoracolumbar vertebral compression fracture morphology changed obviously can effectively restore vertebral body height; reduce kyphosis, improvement of Cobb's angle and the incidence of postoperative complications.

Key words:Thoracolumbar Vertebral Compression Fractures Inflatable reset; PKP Operationthe Anterior Height of Vertebral BodyCobb's Angle

收稿日期：(2014-12-14)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R274.1

文獻標識碼：B

通信作者：★熊小春1龍亨國2*龍亨國。研究方向：中醫藥治療脊柱疾病。E-mail：longhgzs@163.com。肖曦周成洪劉久行(1.浙江中醫藥大學2012級碩士研究生杭州 310053；2.舟山市中醫骨傷聯合醫院浙江 舟山 316000)