吸煙患者全身麻醉后PONV發(fā)生率的性別差異

楊　紀(jì)　于泳浩

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津市　300380

吸煙患者全身麻醉后PONV發(fā)生率的性別差異

楊紀(jì)于泳浩

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津市300380

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥，給患者造成了極大的痛苦[1]。據(jù)報(bào)道在不使用預(yù)防性止吐藥的情況下，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為46%～72%[2]，女性發(fā)生率高，并且發(fā)生PONV的患者中以不吸煙的為主。文獻(xiàn)報(bào)道PONV的高危因素為：女性、既往有PONV史或暈動(dòng)病史、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物，每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，PONV的發(fā)生率增加20%[3]。那么，吸煙對(duì)PONV的發(fā)生率是否存在性別差異，對(duì)此筆者做了一系列的臨床研究。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年5月-2015年5月、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、年齡18～60歲、腹腔鏡手術(shù)患者240例臨床資料，其中男120例，女120例。腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡膽囊、闌尾、子宮及附件切除術(shù)。吸煙組的選擇標(biāo)準(zhǔn)：每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月。非吸煙組的選擇標(biāo)準(zhǔn)：從未吸煙者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往有PONV史或暈動(dòng)病史、術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、妊娠及哺乳期婦女、術(shù)前24h內(nèi)應(yīng)用止吐藥物者以及術(shù)后保留胃管者。按照隨機(jī)雙盲原則分組：男性吸煙組(A組)60例，對(duì)照組(B組)60例；女性吸煙組(C組)60例，對(duì)照組(D組)60例。

1.2方法術(shù)前訪視問詢患者是否吸煙，所有患者術(shù)前禁食12h、禁飲4h，均不用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。四組均采用咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順苯阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；術(shù)中根據(jù)氣道壓、PETCO2調(diào)整潮氣量及呼吸頻率, 維持PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持：七氟烷0.8～1.1MAC，持續(xù)靜脈輸注丙泊酚20～50μg/(kg·min)，芬太尼1～2μg/kg每小時(shí)靜脈注射1次，術(shù)中根據(jù)需要間斷靜脈注射順苯阿曲庫胺0.1mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30～40min停用七氟烷，并靜脈推注地佐辛0.1mg/kg預(yù)防痛覺過敏，靜脈麻醉藥于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注。

1.3觀察指標(biāo)記錄各組患者術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)，惡心、嘔吐的程度以及需要干預(yù)治療的患者例數(shù)。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)PONV分級(jí)按照WHO的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：Ⅰ級(jí)為無惡心、干嘔；Ⅱ級(jí)為輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級(jí)為惡心、嘔吐明顯，但無內(nèi)容物嘔出；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且藥物難以控制；Ⅳ級(jí)患者首次靜脈注射地塞米松4mg，仍不緩解靜脈注射托烷司瓊2mg，依然不能緩解者靜脈注射氟哌利多0.625mg作為干預(yù)治療。

2結(jié)果

2.1各組一般臨床資料比較A組和B組在年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組和D組在年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　一般臨床資料比較(±s)

注：A和B、C和D比較，P>0.05。

2.2各組PONV發(fā)生率比較及止吐藥物使用情況術(shù)后24h內(nèi)A組未發(fā)生PONV患者例數(shù)明顯多余B組(P<0.05)，A組總PONV發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，A組PONV達(dá)Ⅳ級(jí)而使用抗惡心、嘔吐藥物干預(yù)病例明顯少于B組(P<0.05) 。A組中1例Ⅳ級(jí)患者使用地塞米松后PONV緩解。B組中4例Ⅳ級(jí)患者，其中1例使用地塞米松后緩解，其余3例使用地塞米松和托烷司瓊后不能緩解，又給予氟哌利多后PONV緩解。C組與D組相比患者未發(fā)生PONV例數(shù)、總PONV發(fā)生率及PONV達(dá)Ⅳ級(jí)而使用抗惡心、嘔吐藥物干預(yù)病例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。C組14例Ⅳ級(jí)患者中8例使用地塞米松后PONV緩解，4例使用托烷司瓊后緩解，2例使用氟哌利多后緩解。D組18例Ⅳ級(jí)患者中10例使用地塞米松后PONV緩解，7例使用托烷司瓊后緩解，1例使用氟哌利多后緩解。24h內(nèi)均未觀察到與止吐藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。見表2。

表2　各組PONV發(fā)生率及使用止吐藥物例數(shù)比較〔n(%)〕

注：#與同性別對(duì)照組相比，P<0.05。

3討論

PONV是手術(shù)后常見的并發(fā)癥。PONV可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，切口裂開，吸入性肺炎甚至窒息等并發(fā)癥， 增加了患者痛苦，延遲了患者的出院時(shí)間[4]。因此研究PONV的發(fā)生機(jī)制、高危因素以及高危因素間的相互作用關(guān)系，對(duì)預(yù)防或治療PONV有著重要作用。

女性被認(rèn)為是PONV最重要的高危因素，成年女性PONV的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～4倍[5～7]。青春期前PONV的發(fā)生率并未增加，PONV的發(fā)生與促性腺激素或其他激素有關(guān)。研究[8]發(fā)現(xiàn)女性患者血漿中性激素黃體酮的含量較高，認(rèn)為促性腺激素可能是誘發(fā)PONV的重要原因之一。吸煙是PONV的保護(hù)性因素，不吸煙則是PONV的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；不吸煙患者發(fā)生PONV是吸煙患者的1.5～2.5倍[5～7]。煙霧中含有CO可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)進(jìn)而抑制惡心的發(fā)生[9]，同時(shí)由于長時(shí)間吸入煙草中的煙堿，可影響大腦煙堿受體的功能，從而對(duì)煙草組分中含有的急性催吐成分產(chǎn)生耐受，而這種耐受可以影響到易誘發(fā)PONV發(fā)生的其他因素[10]，從而導(dǎo)致吸煙者PONV的幾率小于不吸煙者。還有報(bào)道[11]認(rèn)為，吸煙影響到人體的多巴胺系統(tǒng)，而多巴胺受體的激活是惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制之一。吸煙可以通過阻斷多巴胺的激活，從而降低PONV的發(fā)生。

關(guān)于不同性別吸煙患者和非吸煙患者的PONV發(fā)生率有何差異，目前尚無臨床研究。本研究探討發(fā)現(xiàn)男性吸煙患者的PONV發(fā)生率明顯低于男性不吸煙患者，而女性吸煙患者與不吸煙患者的PONV發(fā)生率無明顯差異，研究證實(shí)吸煙不能降低女性PONV的發(fā)生率而對(duì)男性患者的PONV發(fā)生率影響巨大。這一結(jié)果的機(jī)理尚不明確，筆者認(rèn)為可能因?yàn)榕允荘ONV的首要高危因素，吸煙并未抑制促性腺激素引起PONV的過程，促性腺激素依然是誘發(fā)女性PONV的主要因素；對(duì)于男性患者吸煙抑制了上述PONV的誘發(fā)過程，因而男性吸煙患者PONV的發(fā)生率明顯低于男性非吸煙患者。目前促性腺激素誘發(fā)PONV的過程尚不清楚，男性PONV和女性PONV的發(fā)生機(jī)理亦有所不同，臨床上預(yù)防PONV應(yīng)該分性別對(duì)待，采取不同的預(yù)防方法，還值得進(jìn)一步研究。

總之，吸煙患者全身麻醉后PONV的發(fā)生率存

在著性別差異，吸煙能明顯降低男性患者PONV的發(fā)生率，但是不能降低女性患者PONV的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]Gan TJ, Meyer T, Apfel CC,etal.Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting〔J〕.Anesthesia and Analgesia，2003，97(1):62-71.

[2]Helmy SAK.Prophylactic anti-emetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia.A randomised, double-blind comparison with droperidol, metoclopramide and placebo〔J〕. Anaesthesia，1999，54(3):266-271.

[3]Lahsaei SM,Amini A,Tabatabei SM,etal.A comparison between cetirizine and ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting in adults〔J〕.J Res Med Sei,2012,17(8):760-763.

[4]Hasler WL．Preventing postoperative nausea and vomiting：a comprehensive comparison of treatments 〔J〕．Gastroenterology，2005，128(2)：509．

[5]Pierre S，Benais H，Pouymayou J.Apfel’s simplified score may favourably predict the risk of post operative nausea and vomiting〔J〕.Can J Anaesth，2002，49(3):237-242.

[6]Apfel CC，Kranke P，Eberhart LH. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting〔J〕.Br J Anaesth，2002，88(2):234-240.

[7]Vanden JE，Moons KG，Bonsel GJ.Does measurement of preoperative anxiety have added value for predicting postoperative nausea and vomiting〔J〕.Anesth Analg，2005，100(5):1525.

[8]Eberhart LH, Geldner G,Kranke P,etal.The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients〔J〕.Anesth Analg，2004，99(6):1630-1637.

[9]Gibbons SJ，F(xiàn)arrugia G．The role of carbon monoxide in the gastro-intestinal tract〔J〕．J Physiol，2004，556(2)：325-336．

[10]Warner DO．Tobacco control for anesthesiologists〔J〕．J Anesth，2007，21(2)：200-211．

[11]Apfel CC,Laara E,Koivuranta M，etal.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting：conclusions from cross-validations be tween two centers〔J〕.Anesth,1999,91(3):693-700．

(本文通訊作者：于泳浩)

(編輯雅文)

摘要目的：探討吸煙患者全身麻醉后術(shù)后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率的性別差異。方法：選取我院2014年5月-2015年5月腹腔鏡手術(shù)患者240例臨床資料，其中，男性吸煙組(A組)60例，非吸煙組(B組)60例；女性吸煙組(C組)60例，非吸煙組(D組)60例。記錄患者術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況，惡心、嘔吐的程度以及需要抗惡心、嘔吐治療的患者例數(shù)。統(tǒng)計(jì)PONV的發(fā)生率和PONV程度的評(píng)分，分析吸煙對(duì)全身麻醉后PONV發(fā)生率是否存在性別差異。結(jié)果：術(shù)后24h內(nèi)A組未發(fā)生PONV患者例數(shù)明顯多于B組(P<0.05)，A組總PONV發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，A組PONV達(dá)Ⅳ級(jí)而使用抗惡心、嘔吐藥物干預(yù)病例明顯少于B組(P<0.05)；C組與D組相比患者未發(fā)生PONV例數(shù)、總PONV發(fā)生率及PONV達(dá)Ⅳ級(jí)而使用抗惡心、嘔吐藥物干預(yù)病例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：吸煙患者全身麻醉后PONV的發(fā)生率存在性別差異，吸煙能明顯降低男性患者PONV的發(fā)生率，但是吸煙不能降低女性患者PONV的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞PONV吸煙性別全身麻醉

Gender Differences in the Incidence of PONV after General Anesthesia for Smoking Patients

YANG Ji，YU Yonghao.GeneralHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,TianjinCity300380

ABSTRACTObjective:Discuss gender differences on smoking patients after general anesthesia in the incidence rate of postoperative nausea and vomiting.Methods:Selection in May 2014 to May 2015,fitting line of 240 cases of laparoscopic surgery patients. The smoking group (A),male 60 cases, non smoking group (B) in 60 cases; female smoking group (C) in 60 cases, non smoking group (D) in 60 cases. Records of patients of postoperative nausea and vomiting in 24 hours, the degree of nausea and vomiting and cases patients needing treatment resistance of nausea and vomiting. Statistics the incidence of PONV and the degree of PONV score, sex differences in analysis of smoking on the prevention of PONV.Results:A group within 24h after surgery group of PONV in patients were obviously redundant B group (P<0.05), the total incidence of PONV A group was obviously lower B group (P<0.05),the A group of PONV Ⅳ level and use of nausea and vomiting cases drug intervention obviously less than the B group (P<0.05);C with D group compared with patients without PONV cases,total incidence of PONV and PONV Ⅳ level and use of nausea and vomiting drug intervention in cases of no statistical difference (P>0.05).Conclusion:Smoking can obviously reduce the incidence of PONV male patients,but smoking can not reduce the incidence of PONV female patients.

KEY WORDSPostoperative nausea and vomiting,Smoking,Gender,General anesthesia

收稿日期2015-06-10

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)20-2735-03