妊娠期糖尿病干預治療對胎兒和嬰兒心臟功能的影響*

聶柏林

(中國人民解放軍海軍總醫院產科，北京 海淀區 100037)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前僅有潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)首次發現的糖尿病，是妊娠期常見的高危因素，其病情進展可嚴重危害母嬰健康，如負面影響胎兒、嬰兒心臟功能等，且近年來發生率有上升趨勢，故已成為了臨床研究熱點［1，2］。以往的研究重點多在孕期血糖控制情況與胎兒心臟變化的關系上，而胎兒出生后的后續心臟功能隨訪研究卻不多見。本文探討了GDM的飲食、運動及胰島素等綜合干預治療對胎兒、嬰兒心臟功能的影響，為臨床提供一些指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2013年1月至2014年6月在我院做產檢并分娩的GDM孕婦。納入標準:符合《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》中的相關診斷標準［3］;＜35歲;單胎妊娠;簽署知情同意書，且自愿入組。排除標準:高齡產婦(≥35歲);雙胎或多胎;B超等檢查提示胎兒結構異常;OGTT中僅有1項指標升高，診斷為妊娠期糖耐量異常;妊娠合并糖尿病;合并重要臟器(心、腦、肝、腎等)、系統(血液、內分泌、神經等)嚴重疾患。剔除標準:未按規定治療，病例資料不全;出現特殊生理變化(如較重并發癥);孕婦自行退出。

1.2 分組及治療方法:按照上述標準，共收集66例GDM產婦，其中，在妊娠35周后確診者入對照組，共35例，均未行干預治療;在妊娠28周前確診者入觀察組，共31例，均行飲食、運動、胰島素等綜合干預治療，具體方法如下:①飲食干預:依據標準體重計算日需總熱量，其中碳水化合物、蛋白質、脂肪分別占30～40%、20～30%、30～40%，早、中、晚三餐及三次加餐(前一餐后3h左右)的熱量攝入分別占15～20%、30%、25～30%、5%、10%、10～15%;實施過程中，應根據孕婦病情變化酌情調節上述比例;②運動干預:餐后應適度運動，以散步為主，持續20～30min;尤其對于肥胖孕婦，應囑咐家屬陪同監督其完成運動;注意運動時心率應＜120次/min，若產婦合并內科、產科禁忌證，則不宜運動;③胰島素干預:經飲食、運動干預后，若產婦血糖仍未能達標，予以短效胰島素諾和靈R皮下注射，以三餐前30min的1P2、1P4、1P4為先(從小劑量開始)，并于每日三餐前30min、睡前(22時)測量血糖，根據其結果酌情調整胰島素用量。

1.3 觀察指標:采用Voluson 730ProV型(GE公司，美國)、Accuvix V10及V20型(麥迪遜公司，上海)超聲診斷儀，在孕36周左右(胎兒期)、出生3個月時(嬰兒期)做心臟檢查，探頭頻率設為3～5MHz，主要指標如下:①心臟收縮功能:肺動脈峰速(PAPV)、主動脈峰速(APV)、左心/右心輸出量值(CO左/CO右)、左室射血分數(LVEF)等;②心臟舒張功能:二尖瓣E、A峰速值比(E/AMV)、三尖瓣E、A峰速值比(E/ATV)、左房短軸縮短率(LAFS)等;③心臟異常情況:記錄房室間隔缺損、心肌肥厚、動脈導管未閉等發生情況。

1.4 統計學處理:采用SPSS19.0統計軟件處理，定性資料以n或%表示，采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗。按 α=0.05 的檢驗水準，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料:兩組GDM產婦均未有脫落情況。基線資料，兩組產婦的年齡、孕前體質指數(BMI)、產次比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性;兩組胎兒出生孕周、新生兒體重比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組的基線資料比較(n或±s)

表1 兩組的基線資料比較(n或±s)

項目 觀察組 對照組 t或χ2 P值年齡(歲) 28.2±4.3 28.8±4.6 0.454 0.651孕前 BMI(kg/m2) 22.1±2.3 22.5±2.5 0.673 0.503產次(初/經) 21/10 25/10 0.106 0.745胎兒出生孕周(w) 38.4±1.4 37.3±1.6 2.955 0.004新生兒體重(kg) 3303.2±332.2 3476.6±342.4 2.082 0.041

2.2 心臟收縮功能:胎兒期:觀察組PAPV、APV明顯小，CO左/CO右明顯大，差異有統計學意義(P＜0.05)。嬰兒期:兩組 PAPV、APV、CO左/CO右、LVEF比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 心臟舒張功能:胎兒期:觀察組E/ATV、LAFS明顯大，差異有統計學意義(P＜0.05)，E/AMV的差異無統計學意義(P＞0.05)。嬰兒期:觀察組LAFS明顯大，差異有統計學意義(P＜0.05)，E/AMV、E/ATV 的差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟收縮功能比較(±s)

表2 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟收縮功能比較(±s)

指標 觀察組 對照組 t P值胎兒期 PAPV(m/s) 0.70±0.06 0.74±0.07 2.476 0.016 APV(m/s) 0.89±0.11 0.95±0.08 2.554 0.013 CO 左/CO 右 1.41±0.32 1.18±0.21 3.489 0.001 LVEF(%) 65.53±6.00 63.45±6.27 1.372 0.175嬰兒期 PAPV(m/s) 1.02±0.13 1.07±0.18 1.279 0.205 APV(m/s) 1.07±0.13 1.12±0.13 1.559 0.124 CO 左/CO 右 1.14±0.14 1.10±0.12 1.250 0.216 LVEF(%) 71.44±5.15 69.65±4.67 1.481 0.143

表3 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟舒張功能比較(±s)

表3 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟舒張功能比較(±s)

指標 觀察組 對照組 t P值胎兒期 E/AMV 0.77±0.08 0.74±0.07 1.625 0.109 E/ATV 0.68±0.10 0.62±0.06 2.995 0.004 LAFS(%) 27.22±5.02 24.03±5.55 2.437 0.018嬰兒期 E/AMV 1.31±0.18 1.26±0.14 1.267 0.210 E/ATV 1.29±0.14 1.23±0.16 1.612 0.112 LAFS(%) 38.33±4.28 35.67±3.95 2.625 0.011

表4 兩組胎兒期、嬰兒期的心臟異常情況比較n(%)

2.4 心臟異常情況:胎兒期:觀察組房室間隔缺損發 生率明顯小，差異有統計學意義(P＜0.05)，心肌肥厚、動脈導管未閉發生率也小，但差異無統計學意義(P＞0.05)。嬰兒期:觀察組心肌肥厚、動脈導管未閉發生率明顯小，差異有統計學意義(P＜0.05)，房室間隔缺損發生率也小，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

GDM是妊娠期常見的高危因素，母體血糖升高，也會導致胎兒血糖升高，可能誘發子代心臟發育異常等不良妊娠結局，而嚴重危害子代健康。其對子代心臟的影響表現以心室壁間隔肥厚、心臟體積增大、由心肌細胞代謝障礙而致的心臟功能異常等為主［4］。而其作用機制主要有兩方面:①通過刺激胰島細胞增生，影響胎兒發育;②通過刺激胰腺β細胞增生，促使胰島素分泌，導致糖原蓄積而累及心臟［5，6］。因此，對于GDM孕婦應盡早控制血糖水平。

本研究中，觀察組孕婦均于妊娠28周前確診，屬妊娠中期，實施飲食、運動、胰島素等綜合干預治療后，至妊娠36周(即妊娠晚期)血糖控制情況均良好;對照組孕婦均于妊娠35周后確診，屬妊娠晚期，故未經規范化的綜合干預治療。研究結果顯示，觀察組胎兒出生孕周明顯大，新生兒體重明顯小(P＜0.05)，提示血糖水平過高，可能增加早產、巨大兒等不良妊娠結局發生率，但綜合干預治療可明顯改善妊娠結局。飲食干預是綜合干預治療的關鍵，很多GDM孕婦控制飲食后，血糖水平即恢復正常;運動干預，可促使母體的胰島素敏感性增加，細胞內代謝增強，有助于降低孕婦血糖［7］;若經飲食、運動等行為干預后，仍未能控制血糖，應增加胰島素治療，一般選用不經胎盤發揮作用、不在母體內形成抗體的短效胰島素，對子代的安全性高［8］。

本研究顯示，對照組胎兒期的CO左/CO右明顯小(P＜0.05)，而至嬰兒期后便無顯著性差異(P＞0.05)，提示高血糖水平孕婦的胎兒心室收縮血量明顯增加，待胎兒脫離母體高血糖環境后，機體的高代謝狀態又逐漸恢復。就心臟收縮功能，GDM胎兒一直處于高胰島素、高代謝環境中，必須通過增加心室血流量，以適應自身生長、發育要求，而高代謝狀態，使得胎兒一直處在相對缺氧的環境中，可能引起血流重分布，為供應胎兒腦部發育，多數血液流至左心，致使CO左/CO右隨CO右的增加而減小［9］。另外，兩組胎兒期、嬰兒期的LVEF比較無顯著性差異(P＜0.05)，結合CO左/CO右可提示在高代謝環境中，GDM胎兒并非經由心室收縮功能來適應自身生長、發育要求，而是以改變心室血流量為主。

本研究顯示，觀察組的E/ATV、LAFS明顯大(P＜0.05)，至嬰兒期后 LAFS 仍明顯大(P＜0.05)，但 E/AMV無顯著性差異(P＞0.05)，提示胎兒的心臟舒張功能，尤其是左室主動松弛功能，可因高血糖而受損、順應性下降，綜合干預治療后既能明顯減輕其受損程度，也能一定程度提高左室順應性;待其脫離母體高血糖環境后，機體高代謝狀況雖逐漸恢復，但因受損明顯，恢復時間相對較長，而嬰兒期的左室舒張功能是由其順應性主導，并非主動松弛功能。另外，觀察組胎兒期、嬰兒期的心臟異常情況發生率也小于對照組，部分差異有統計學意義(P＜0.05)，也提示早期綜合干預治療，可明顯改善GDM胎兒的生長發育情況。

［1］ 樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.150～151.

［2］ 楊彩梅.妊娠期糖尿病對孕婦及圍產兒結局的影響［J］.中華全科醫學，2012，10(5):740～741.

［3］ 中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中華婦產科雜志，2007，42(6):426～428.

［4］ 段予新，李玉潔，徐珊.妊娠期糖尿病的干預治療對胎兒和嬰兒心臟功能的影響［J］.現代預防醫學，2012，39(7):1644～1647.

［5］ 李畢華，鐘敏，戴滿花，等.妊娠期糖尿病對新生兒胰島素抵抗及相關標志物的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(9):1230～1231.

［6］ Gasim T.Gestational diabetes mellitus:maternal and perinatal outcomes in 220 saudi women［J］.Oman Med，2012，27(2):140～144.

［7］ Retnakaran R，Qi Y，SermerM，et al.Pre-gravid physical activity and reduced risk of glouse intolerance in pregnancy:the role of insulin sensitivity［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2009，70(4):615～622.

［8］ Lepercq J，Jacqueminet S，Hieronimus S，et al.Use of insulin glargine throughout pregnancy in 102 women with type 1 diabetes［J］.Diabetes Metab，2010，36(3):209～212.

［9］ 儲晨，桂永浩，任蕓蕓，等.母親妊娠期糖尿病對胎兒和嬰兒心功能的影響［J］.中華圍產醫學雜志，2010，13(6):456～462.