疏肝健脾活血方加減聯合抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化臨床研究

孟召湖

(河北省灤平縣醫院，河北 灤平 068250)

肝硬化為臨床常見慢性肝病，可由多種誘因引起，主要病理特征為彌漫性纖維化和假小葉形成，乙型肝炎病毒感染為最常見的病因［1］。乙型肝炎肝硬化是臨床常見病、多發病、疑難病，治療效果不理想，筆者以疏肝健脾活血方加減聯合抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 乙型肝炎肝硬化診斷標準:參照2010年修訂版《慢性乙型肝炎防治指南》制定［2］:①既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性(6個月以上)，實驗室檢查HBsAg和/或HBV DNA陽性;②有影像學檢查支持(B超提示肝回聲增強;或門靜脈直徑≥14mm;或脾靜脈直徑≥9mm;CT顯示肝裂擴大，肝外緣隆起;③實驗室檢查指標支持:肝功能異常，肝纖維化指標至少2項或2項以上異常者;④臨床表現:黃疸明顯，脅痛、腹脹，消化異常，肝掌、肝脾腫大等。

1.1.2 納入標準:①符合乙型肝炎肝硬化診斷標準;②年齡在18歲至65歲;③child-pugh分級評分屬于A級;④不在排除之列者。

1.1.3 排除標準:①不符合診斷標準者;②年齡不在入選范圍內;③合并有心血管、腎、造血系統等嚴重原發疾病需要同時服藥者及行為異常或有精神疾病患者;④孕婦、哺乳期婦女以及對本治療方案中藥物過敏者;⑤child-pugh分級評分屬于B、C級;⑥有乙肝病毒以外原因引起肝硬化者。

1.2 一般資料:以納入順序拆閱隨機信件的方法，將觀察病例110例(2011年6月至2014年6月的門診患者)隨機分入觀察組(53例)和對照組(57例)。觀察組男 34 例，女 19 例;年齡(45.61±9.22)歲;病程(4.90±1.18)年;對照組男 36 例，女 21 例;年齡(44.23±8.04)歲;病程(5.21±0.55)年;兩組患者性別、年齡、病程、癥狀體征總積分、ALT、ALB、TBiL、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及child-pugh分級評分比較，P值均＞0.05，具有可比性。

1.3 用藥方法:對照組:阿德福韋酯片(葛蘭素史克有限公司)，10mg/次，1次/日。患者教育:①宜低鹽、易消化、產氣少食物，避免過于辛辣粗糙食物;②嚴格禁酒;③避免重體力活動高強度運動鍛煉;④注意避免感染。根據需要調整電解質和酸堿平衡紊亂，并發感染者根據患者情況選用抗生素，再根據藥敏實驗結果調整用藥。觀察組:在對照組基礎上，給與疏肝健脾活血方加減治療。基礎方藥物組成:柴胡15g，白芍15g，郁金15g，陳皮 10g，醋鱉甲 15g，炒蒼術15g，炒白術 15g，炙黃芪50g，茯苓30g，土鱉蟲10g，川芎20g。加減法:脅肋脹痛明顯者，加川楝子10g、延胡索10g;面唇青紫者加丹參20g，三七粉15g;口干潮熱盜汗者去柴胡、蒼術、白術、土鱉蟲、川芎，加生麥芽50g、西洋參10g、玄參30g、赤芍20g，丹參30g;肝脾大者加合歡皮、白蒺藜各30g;腹脹者加雞屎藤30g、桔梗10g、枳殼10g;畏寒肢涼者加制附片、肉桂、干姜各15g;黃疸明顯者加大黃10g、茵陳15g、蒲公英20g。藥物制備與服法:自我院中藥房購藥并代煎，每劑煎為6袋，每日3次，每次1袋飯后1h口服。兩組治療6月為1療程，療程結束后觀察并統計療效。

1.4 觀察指標:觀察并記錄兩組患者的臨床癥狀、體征變化并計算積分;觀察兩組總體療效;HBV DNA、HbeAg、HbsAg 陰轉率;肝功能指標 ALT、ALB、TBiL;血清肝纖維化指標HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C;肝脾影像學改變:門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚;安全性指標:每月檢測一次血、尿常規及腎功能，隨時觀察并記錄不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準:參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［3］。①顯效:治療后肝炎相關癥狀以及體征消失，并穩定6個月者:②有效:肝炎相關癥狀或者體征分級減少1級以上，并穩定3個月者:③無效:不符合上述者。

1.6 統計方法:采用SPSS21.0統計軟件處理，計數資料采用卡方檢驗，連續型變量服從正態分布，采用(±s)，組間比較，采用獨立樣本t檢驗，組內比較，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 總體療效比較:觀察組總有效率77.36(41/53)高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.41，P=0.011)，顯效率兩組相比，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.613，P=0.032)。見表 1。

表1n(%)

2.2 兩組治療后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg陰轉率比較:兩組治療后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg陰轉率比較，P均大于0.05，差異無統計學意義。

表2n(%)

2.3 兩組治療前后肝功能比較:組間比較，兩組治療前 ALT、ALB、TBiL 比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后 TBiL兩組比較，差異無統計學意義(P=0.389)，但觀察組的ALT顯著低于對照組的ALT(P=0.001)，觀察組的ALB顯著高于對照組的 ALB(P＜0.01)。同組比較，ALT、ALB、TBiL治療前后比較差異顯著(P＜0.01);見表 3。

2.4 兩組治療前后血清肝纖維化指標比較:組間比較，兩組治療前HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C比較無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組比較，觀察組低于對照組，差異顯著(P＜0.05)。同組比較，治療前、后比較差異顯著(P＜0.01)。見表 4。

表3(±s)

表3(±s)

與對照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數 時間 ALT(U/L) ALB(g/L) TBiL(μmoL/L)觀察組 53 治療前 103.27±31.73 33.36±6.21 25.33±10.18治療后 43.58±11.40＊☆ 41.23±4.89＊☆ 15.82±4.14☆對照組 57 治療前 97.84±39.53 31.68±5.93 24.57±9.98治療后 50.24±10.02☆ 36.60±4.32☆ 16.70±6.23☆

表4(ng/mL，±s)

表4(ng/mL，±s)

☆與對照組比較，*P＜0.05;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數 時間 HA LN PC-Ⅲ Ⅳ-C觀察組 53 治療前 458.66±91.21 223.54±54.09 185.28±71.32 286.08±82.74治療后 241.15±56.35＊☆ 104.36±12.54＊☆ 126.13±56.71＊☆ 169.46±52.89＊☆對照組 57 治療前 467.34±93.36 248.91±61.30 190.59±69.23 307.11±78.34治療后 387.78±89.29☆ 183.17±17.55☆ 149.32±61.77☆ 210.45±60.13

2.5 兩組治療前后肝脾影像學改變比較:組間比較，兩組治療前門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。同組比較，觀察組門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚降低明顯，差異顯著(P＜0.01);對照組降低不明顯(P＞0.05)。見表 5。

表5(mm，±s)

表5(mm，±s)

與對照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，☆P＜0.01

組別 例數 時間 門靜脈直徑 脾靜脈直徑 脾厚觀察組 53 治療前 14.61±1.72 10.26±1.41 45.39±7.41治療后 10.10±1.59＊☆ 8.06±1.28＊☆ 38.66±6.12＊☆對照組 57 治療前 14.58±1.77 10.31±1.73 48.71±6.54治療后 14.19±1.60 9.87±1.46 47.38±7.29

2.6 安全性觀察:治療期間，兩組患者均未出現血、尿常規及腎功能異常變化，未出現不良反應。

3 討 論

肝硬化主要特點為肝組織纖維化病變，形成異常結節(假小葉)，臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，晚期常有大量腹水形成。目前對代償期乙肝肝硬化的治療，主要以抗病毒、保肝或改善肝功能為手段，旨在延緩肝功能失代償、預防肝細胞癌。

慢性乙型肝炎，屬于中醫“脅痛”、“積聚”、“黃疸”等范疇，分析其病位在肝，涉及脾胃與全身氣血，虛實夾雜，病情遷延，其核心病機在于肝郁脾虛［4］。肝硬化屬于中醫“脅痛”、“積聚”、“癥積”、“鼓脹”范疇。歸納其病因主要是濕熱、酒、蟲、瘀、毒，病機為濕熱瘀毒久釀、肝脾不調、脾失健運、氣滯血瘀、瘀血痰凝阻絡，病理性質為氣滯、血瘀、水濕、毒瘀，總屬“本虛標實”［5］。乙肝肝硬化，治療則應以疏肝健脾活血為大法，則氣滯得疏，脾得健運，痰瘀水濕皆可因之而解。疏肝健脾活血方乃筆者經驗方，自《局方》逍遙散中變化而來，逍遙散的藥理研究證實本方有明顯的保肝作用，基礎方中，柴胡、白芍、郁金、陳皮疏肝解郁行氣，蒼術、茯苓、白術、炙黃芪健運脾土，土鱉蟲、川芎活血破結合鱉甲軟堅散結又能消癥去積，全方疏肝健脾活血兼顧，而以健運脾土為主，標本同治，可普遍適用于臨床各證型。尤其值得一提的是，本方偏于溫燥，在治療肝腎陰虛患者時，需減去柴胡換為生麥芽條達肝氣又能健脾消食，川芎、土鱉蟲換為赤芍、丹參，減去白術、蒼術換為西洋參、玄參，西洋參既可益氣健脾，又能益氣養陰，與玄參共湊補陰之功，如此本方即無溫燥之弊。

本觀察中，聯合了疏肝健脾活血方后，顯效率明顯提升，分析主要是因為本觀察療效判定標準以癥狀體征的緩解為主要依據，而本方在去除肝脾原因而出現的如、納差、腹脹等消化系統癥狀方面較之抗病毒藥物更為迅捷且有針對性。兩組陰轉率比較無差異，說明陰轉率的療效主要取決于抗病毒藥物。在ALT、ALB、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾厚的觀察中，觀察組的療效都優于對照組，說明疏肝健脾活血方在肝功能的改善、抗肝纖維化、消除肝脾腫大方面具有理想的效果。兩組患者均未出現不良反應，對照組療程結束并未發現阿德福韋酯潛在的腎毒性表現，可能因治療時間短，且患者處于肝硬化代償期，一般情況相對較好有關。

［1］ 葛均波，徐永建.內科學［M］.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.419.

［2］ 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中華肝病學雜志，2011，19(1):15.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002.151.

［4］ 寧建平，崔志文.疏肝健脾活血湯治療慢性乙型肝炎80例［J］.陜西中醫，2008，29(9):1185.

［5］ 劉瑤，吳同玉.中醫治療乙肝肝硬化的研究近況［J］.浙江中醫藥大學學報，2013，37(6):824.