帕瑞昔布聯合塞來昔布在婦科腹腔鏡手術圍手術期的應用

高繼林 范懿雋 衛 兵

帕瑞昔布聯合塞來昔布在婦科腹腔鏡手術圍手術期的應用

高繼林 范懿雋 衛 兵

目的 觀察帕瑞昔布聯合塞來昔布在婦科腹腔鏡手術的鎮痛效果和安全性，為臨床術后鎮痛提供參考。方法選擇全麻下婦科腹腔鏡手術患者158例，隨機分為觀察組與對照組，每組79例。觀察組術前24小時給塞來昔布200 mg口服，術前12小時塞來昔布200 mg口服，切皮前30分鐘給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射，手術結束前30分鐘給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術后12小時帕瑞昔布40 mg靜脈注射。對照組手術結束前30分鐘給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術后12小時生理鹽水2 mL靜脈注射。兩組術后若VAS評分>4分，則追加曲馬多。記錄兩組患者術后清醒拔管1、4、8、12、24、48與72小時的VAS 評分與追加曲馬多藥物劑量，統計分析術后不良反應發生情況、術前術后焦慮抑郁評分及術后慢性疼痛發生情況。結果觀察組各個時點的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后并發癥較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)； 觀察組術前術后焦慮抑郁評分差值與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論帕瑞昔布聯合塞來昔布在婦科腹腔鏡手術術后鎮痛有明顯效果，減少了術后鎮痛藥物并發癥發生，降低了術后疼痛評分，減少了其他類鎮痛藥使用量，緩解了術后焦慮抑郁情緒，預防了患者術后慢性疼痛的發生。

帕瑞昔布鈉；塞來昔布；腹腔鏡；鎮痛

目前，術后疼痛管理仍未得到足夠重視，超過85%的患者術后存在中度以上的疼痛。缺乏對疼痛的控制，降低了患者的滿意度，延遲了恢復時間，增加了醫療資源的支出和浪費[1]。術后疼痛是手術患者常見的一種情況，也是手術患者最為關心的問題之一。雖然婦科微創手術切口小、疼痛輕，但術后仍存在一定程度的疼痛與炎性反應，尤其在術后24小時內[2]。目前，臨床上經常使用的止痛藥物有非甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥、局麻藥及離子通道阻滯劑，其中阿片類鎮痛劑是術后鎮痛的最主要藥物，但因其特有的副作用，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，限制了其在術后的使用，同時也影響了術后使用該類藥物時患者的恢復質量。我院在婦科腹腔鏡手術前、中、后選用高選擇性環氧化酶抑制劑塞來昔布和帕瑞昔布進行術前超前鎮痛和術后止痛，可以根據患者的個體化感受，選擇其他鎮痛藥物適當追加干預，觀察其對術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦科在氣管內插管全身麻醉下行腹腔鏡手術的患者158例，年齡 18～60歲，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級。經筆者醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。隨機分為觀察組與對照組，每組79例。手術前所有患者心肺、肺、腎功能無異常，各項血液生化及電解質檢測值正常，近期無應用鎮靜、鎮痛藥史，且均無慢性疾病病史或長期用藥史。兩組患者的年齡、體質量、麻醉方式、手術時間及術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 鎮痛方法 觀察組術前24小時與術前12小時分別給予患者塞來昔布200 mg口服，患者手術切皮前30分鐘帕瑞昔布40 mg靜脈推注，手術結束前30分鐘給予帕瑞昔布40 mg靜脈推注，術后12小時帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術后若VAS評分>4分，追加曲馬多鎮痛處理。對照組術前24小時與術前12小時分別給予患者口服同等劑量的安慰劑，手術結束前30分鐘給予帕瑞昔布40 mg靜脈推注，術后12小時生理鹽水 2 mL靜脈注射，術后若VAS評分>4分，追加曲馬多鎮痛處理。

1.3 疼痛評估方法 采用VAS評分，在標尺的兩端標有0～10的數字，數字越大表示疼痛強度越大。0代表無痛，1代表最輕微疼痛，10代表最嚴重疼痛，了解兩組患者手術的鎮痛情況。分別記錄兩組患者手術畢蘇醒后1、4、8、12、24、48與72小時的VAS評分。

1.4 觀察指標 疼痛評分：觀察記錄2組患者術后拔除氣管導管后1、4、8、12、24、48與72小時的VAS疼痛評分。術后追加鎮痛用藥：記錄術后追加的曲馬多用量。追加標準：當患者VAS鎮痛評分≥4分，予靜脈追加曲馬多注射液(1 mg/kg)。術后不良反應：觀察并記錄術后72小時內惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、尿潴留及呼吸抑制等發生情況。術前、術后焦慮抑郁評分：術前1天及術后3天通過醫院焦慮抑郁評分量表評價患者焦慮抑郁評分。術后慢性疼痛：術后1個月后，電話咨詢兩組患者術后慢性疼痛發生情況。

2 結果

2.1 疼痛評分比較 觀察組術后1、4、8、12、24、48與72小時的VAS評分與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，尤其在術后4、8與12小時的VAS評分明顯低于對照組，見表1。

表1 兩組患者術后各時間點疼痛評分比較分)

2.2 術后不良反應與慢性疼痛比較 兩組患者均未觀察到呼吸抑制發生，其中兩組患者惡心嘔吐發生率差異有統計學意義(P<0.05)，其他不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后發生慢性疼痛有2例，對照組術后發生慢性疼痛有9例，慢性疼痛發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后曲馬多追加劑量及術前術后抑郁焦慮評分差值比較 觀察組有 12例術后VSA>4分，術后曲馬多追加用量平均為(12.66±32.37)mg ；對照組有 24例術后VSA>4分，術后曲馬多用量平均為(53.16±89.59)mg 。觀察組曲馬多用量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前抑郁焦慮評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術前與術后抑郁焦慮評分差值分別為(3.92±2.50)和(1.94±1.92)分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后不良反應與慢性疼痛發生情況(n)

表3 兩組患者術后曲馬多追加劑量與術前術后抑郁焦慮評分差值比較

3 討論

疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致不適感及相伴的情緒反應，與生理、心理及社會文化等多因素相關[3]。術后疼痛為急性疼痛，可引起心理、生理障礙而影響患者康復[4]。隨著社會的進步、醫學的發展，越來越多的患者要求術中與術后無痛，促成了術后鎮痛成為醫學研究的熱點。

與開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小，能避免腹部肌肉、神經、血管的損傷，手術后胃腸道功能恢復快，能早期排氣和進食，并且術后疼痛輕。但腹腔鏡手術仍存在一定程度的疼痛與炎性反應，尤其是手術后24小時內。研究表明其疼痛與氣腹有關，由于腹膜腔的急性擴張，可引起腹膜小血管撕裂，神經牽拉創傷，從而出現腹膜炎癥狀[2]。此外，腹膜炎癥狀與術后腹腔內殘留CO2氣體量也有一定的關系[5]。

腹腔鏡術后的鎮痛方法，與一般手術的鎮痛方法沒有明顯差別，重點是在發揮有效鎮痛的前提下，盡可能減少不良反應。塞來昔布和帕瑞昔布不會引起惡心嘔吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反應，所以在婦科、骨科、口腔科等手術后鎮痛中被廣泛使用。

塞來昔布和帕瑞昔布鈉均為高選擇性環氧化酶抑制劑，目前分子克隆已證實人體存在不同的環氧化酶異構體，即 COX-1(結構酶)和 COX-2(誘導酶)。帕瑞昔布靜脈注射后被酶水解，迅速轉變成活性物伐地昔布，伐地昔布是高選擇性環氧化酶抑制劑，對 COX-2 的抑制作用是 COX-1 的 2.8×104倍[6]。因而在治療濃度時，帕瑞昔布能通過高選擇性地抑制外周及中樞COX-2的表達，抑制前列腺素的合成，從而發揮外周和中樞雙重鎮痛、抗炎的效果；而對COX-1的抑制作用弱，不影響胃黏膜、血小板及腎臟的正常功能。對于塞來昔布而言，已經被證實可以進入腦脊液，其濃度足以抑制COX-2的活性，進而抑制痛覺過敏，提高痛閾，具有中樞性抗疼痛超敏作用。

超前鎮痛是指采取一些治療方案，減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化和(或)外周敏化，也因此達到抑制或消除手術創傷后疼痛和減少鎮痛藥的用量；也就是在傷害性刺激之前一段時間內給予有效的鎮痛措施，消除或減輕疼痛刺激向中樞神經系統的傳導，以限制疼痛引起的神經生理反應，抑制神經可塑性的變化[7]。本研究中采用塞來昔布400 mg術前1天服用，帕瑞昔布40 mg于切皮前30分鐘靜脈注射，是依據Samad等[8]的研究。本研究采用塞來昔布聯合帕瑞昔布超前鎮痛，觀察組在各個時點的VAS評分均低于對照組，差異明顯；且術后追加曲馬多劑量也少于對照組。腹腔鏡術后應用塞來昔布聯合帕瑞昔布超前鎮痛效果明顯，減少了阿片類藥物用量，且并不增加不良反應，安全性高，與葉治等[9]研究一致。本文對照組惡心嘔吐發生率高于觀察組，可能與對照組術后追加曲馬多劑量相對較多有關。本研究觀察組、對照組術后均需要追加其他鎮痛藥，表明單一的藥物不可能起到確切的鎮痛效果，應該采取不同鎮痛方式、不同作用機制的藥物進行多模式的鎮痛。

不同手術后的急性疼痛轉變為慢性疼痛的發生率不一,臨床資料表明術前即有重度疼痛、術后疼痛控制不佳以及術前有心理精神改變,是術后急性疼痛轉變為慢性疼痛的高危因素[10]。本研究兩組術前術后焦慮抑郁評分差異無統計學意義，術后72小時觀察組的術前術后抑郁焦慮評分差值高于觀察組，差異有統計學意義，提示明顯控制了患者術后疼痛，有助于緩解焦慮抑郁等不良情緒。本研究觀察組術后1個月慢性疼痛發生率低于對照組，可能因為觀察組的術后疼痛得到明顯控制，改善了患者的焦慮抑郁情緒，降低或消除術后急性疼痛轉變為慢性疼痛的高危因素。

綜上所述，帕瑞昔布聯合塞來昔布超前鎮痛效果明顯，若對本研究中塞來昔布、帕瑞昔布的用量及觀察時段的選擇進一步優化，很可能使得兩組VAS評分差異更加顯著。在婦科腹腔鏡手術中，帕瑞昔布聯合塞來昔布超前鎮痛有助于減少其他鎮痛物使用量，緩解術后焦慮抑郁情緒，預防患者術后慢性疼痛發生。

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(2015-01-25收稿 2015-03-22修回)

Research on application of parecoxib associated with celecoxib in gynecologic perioperative laparoscopy

GaoJilin,FanYijun,WeiBing

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

[Abstrac]Objective To investigate the analgesic effect and safety of parecixib and celecoxib in gynecological laparoscopic surgery, so as to guide the clinical postoperative analgesic regimen.MethodsA total of 158 cases of gynecologic laparoscopic surgery under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, with 79 cases in each. For observation group: 200 mg celecoxib orally 24 h to preoperative, 200 mg celecoxib orally preoperative 12 h, intravenous injection of 40 mg parecixib 30 min before skin incision, intravenous injection of 40 mg parecixib 3 min before the end of surgery; intravenous injection of 40 mg parecixib 12 h after surgery; for control group: intravenous injection of 40 mg parecixib 30 min before the end of surgery, intravenous 2mL saline postoperative 12 h. If postoperative VAS of two groups was more than 4 points, an extra weak opioid tramadol was given. 1 h, 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 48 h, 72 h VAS score of patients in two groups after extubation, and additional tramadol doses were recorded. The incidence of postoperative nausea and vomiting, urinary retention, dizziness, skin itching, respiratory depression and other adverse reactions, anxiety and depression score before and after surgery, and the occurrence of postoperative chronic pain were studied statistically.ResultsEach time point VAS score of observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Postoperative complications in observation group were relatively less than in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The difference in preoperative and postoperative anxiety and depression score between the observation group and the control group was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe preoperative analgesia of parecixib combined with celecoxib in gynecological laparoscopic operation has obvious analgesic effect, which could reduce the occurrence of postoperative complications of analgesic drugs, decrease the postoperative pain score, reduce other analgesic usage, alleviate postoperative anxiety depression, and prevent the happening of postoperative chronic pain in patients.

Parecixib;Celecoxib;Laparoscope;Analgesia

230601 合肥 安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科

衛兵, weibing1965@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.007