血液透析聯合血液灌流改善維持性血液透析患者睡眠質量研究

劉則文 朱 靖

血液透析聯合血液灌流改善維持性血液透析患者睡眠質量研究

劉則文 朱 靖

目的 探討血液透析聯合血液灌流(HD+HP)對改善維持性血液透析(MHD)患者睡眠質量的臨床效果。方法選取我科30例睡眠質量較差的MHD患者，隨機分為HD+HP組和HD組，每組15例。治療6個月后，采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI) 評定睡眠質量，并檢測治療前后β2-MG、iPTH、CRP、血鈣/磷水平的變化。 結果 HD+HP組治療后的睡眠質量指數及PSQI總分較治療前明顯下降(P<0.05)，HD組治療前后各項睡眠質量指數無顯著差異(P>0.05)。HD+HP組治療后血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平較治療前均顯著下降(P<0.05)，HD組治療前后各項指標無顯著差異(P>0.05)。治療后PSQI總分與血β2-MG(r=0.93,P<0.05)、iPTH(r=0.92,P<0.05)、CRP(r=0.96,P<0.05)、血磷水平(r=0.95,P<0.05)成顯著正相關。結論HD+HP能有效改善MHD患者的睡眠質量，其機制可能與進一步降低MHD患者血液中中大分子毒素和炎癥因子有關。

血液透析；血液灌流；維持性血液透析； 睡眠質量

睡眠障礙是終末期腎臟病患者普遍存在的現象，尤其是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者，發生率高達80%[1-3]，主要表現為不易入睡、睡眠時間短、多夢、易醒、早醒、習慣性失眠、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動障礙等，直接影響MHD患者的生活質量，甚至影響患者生存率[4]。引起MHD患者睡眠障礙的原因是多方面的，除了心理因素、環境因素，還與透析不充分和影響睡眠的中大分子毒素及炎癥因子在體內的蓄積密切相關。改善MHD患者的睡眠質量已成為血液凈化技術領域的熱門話題，本研究旨在探討血液透析(hemodialysis,HD)聯合血液灌流(hemoperfusion,HP)改善MHD患者睡眠質量的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2～10月在我院血液凈化科進行MHD的患者共150例，采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評定150例患者的睡眠質量，篩選出睡眠質量較差的30例為研究對象?；颊咧校行?2例，女性8例；年齡29～65歲，平均(48.37±11.65)歲；PSQI平均評分為(16.60±3.13)分；原發病為慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎1例,多囊腎1例。所有入組患者均簽署知情同意書。納入標準：PSQI評分16分以上；每周3次規律HD，維持透析6個月以上；近1個月病情穩定，未服用鎮靜藥物，無中樞神經系統異常情況。排除合并惡性腫瘤、嚴重肝病、神經精神疾病患者。隨機分為HD+HP組和HD組，每組15例，觀察6個月。兩組患者年齡、性別、透析時間、肌酐水平等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 HD組：日機裝DBB-27透析機、F16聚砜膜透析器[超濾系數20.0 mL/(h·mmHg)]，MHD 3次/周， 4 h/次。HD+HP組：在HD基礎上,每月聯合1次HP治療，透析器串聯HP器(HA130型，珠海健帆)，血液流速為 150～200 mL/min，先灌流2 h，隨后透析2 h，連續治療6個月。

1.2.2 實驗室檢查 記錄兩組患者治療前后血β2-MG、iPTH、CRP、Ca2+、P3+水平。

1.2.3 睡眠質量評定標準[5,6]采用PSQI評定兩組患者治療前后睡眠質量等級分數。PSQI由18個條目組成7項(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每項按0～3級記分，累積各項得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。睡眠質量評價等級：0～5分非常好；6～10分尚好；11～15分一般；16～21分較差。

1.2.4 療效評定 以治療前后PSQI總分減分率評價臨床療效，PSQI總分減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。PSQI總分減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著改善，≥25%且<50%為好轉，<25%為無效。有效率=(痊愈+顯著改善+好轉例數)/總數×100%[7]。

2 結果

2.1 治療前后睡眠質量指數及PSQI總分比較 兩組患者治療前各項睡眠質量指數及PSQI總分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，HD+HP組PSQI總分及各項睡眠質量指數均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，HD組PSQI總分較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，但治療前后各項睡眠質量指數差異無統計學意義(P>0.05)；HD+HP組PSQI各項評分下降幅度均顯著高于HD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后睡眠質量指數及PSQI總分比較

2.2 臨床療效比較 治療結束6個月后，按PSQI減分率對兩組睡眠障礙痊愈、顯著改善、好轉和無效病例進行統計，HD+HP組有效率為100.00%，顯著高于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)，HD組PSQI減分率均低于25.00%。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后實驗室檢查結果比較 治療前，兩組血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平及鈣磷乘積差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，HD+HP組血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平及鈣磷乘積較治療前均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；HD組治療前后各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。HD+HP組各項指標下降幅度均顯著高于HD組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血β2-MG、iPTH、CRP、P3+、鈣磷乘積等指標變化

2.4 治療后PSQI總分與血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平的相關性 治療后PSQI總分與血β2-MG(r=0.93,P<0.001)、iPTH(r=0.92,P<0.001)、CRP(r=0.96,P<0.001)、血磷水平(r=0.95,P<0.001)成顯著正相關，見圖1。

3 討論

MHD患者普遍存在睡眠障礙，透析齡越長，睡眠質量越差。MHD患者睡眠障礙的發病機制仍尚未明確，潛在危險因素包括：年齡、透析齡、透析充分性、營養不良、微炎癥狀態、鈣磷代謝紊亂、透析相關并發癥等。MHD患者體內中大分子毒素尤其是β2-MG、iPTH等的蓄積導致周圍神經脫髓鞘病變，周圍神經功能障礙，產生不寧腿綜合征[8, 9]及透析相關性淀粉樣變，鈣磷代謝異?？蓪е缕つw瘙癢[10]，MHD患者體內炎癥介質明顯高于正常人，微炎癥狀態與營養不良、腎性貧血和動脈粥樣硬化型心血管病變密切相關，可形成營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征，嚴重影響睡眠質量[11,12]，降低中大分子毒素及炎癥因子有助于改善MHD患者睡眠狀況，從而改善其生活質量和生存率。

本研究應用HD+HP治療MHD患者，觀察對睡眠質量的影響，HD+HP治療MHD睡眠障礙患者PSQI總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙評分均顯著低于對照組。HP可通過改善睡眠成分，提高患者睡眠質量，可能與HP有效清除體內毒素的作用機制有關。

常規HD能夠糾正水、電解質及酸堿平衡的紊亂，且對肌酐、尿素氮小分子毒素清除較好，但對導致MHD慢性并發癥的中大分子毒素清除能力有限。HP采取吸附的原理可以清除中大分子毒素(β2-MG、iPTH)及炎癥因子(CRP)，緩解周圍神經病變，減輕炎癥反應，改善營養狀況，減輕皮膚瘙癢等癥狀。本文同時檢測HD+HP對中大分子毒素、炎癥因子的清除效果，發現HD+HP組β2-MG、iPTH及CRP治療后顯著下降，患者低血鈣、高血磷、高甲狀旁腺激素的紊亂狀況顯著改善，HD組治療前后的血β2-MG、iPTH、CRP等無顯著差異，證實了HD+HP能更有效地清除中大分子毒素與炎癥因子。

患者治療后PSQI總分與血β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平成顯著正相關，證實了MHD患者睡眠障礙與體內β2-MG、iPTH、CRP、血磷水平密切相關，而HD聯合HP可能是通過清除與睡眠障礙相關的潴留中大分子毒素與炎癥因子，改善營養狀況、減輕透析并發癥，糾正鈣磷代謝紊亂，從而改善了MHD患者睡眠質量。

綜上所述，HD+HP治療可以更有效地清除患者體內的中大分子毒素和炎癥因子，減輕神經毒素作用，緩解MHD患者睡眠障礙的臨床癥狀，提高患者的睡眠質量。

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(2015-02-10收稿 2015-03-30修回)

Effect of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of sleep disturbances in maintenance hemodialysis patients

LiuZewen,ZhuJing

DepartmentofBloodPurification,FuyangPeople′sHospital,Fuyang236000,China

Objective To investigate the effect of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of sleep disturbances in maintenance hemodialysis patients.MethodsThirty maintenance hemodialysis patients with sleep disturbances in our department were enrolled and randomly divided into two groups, conventional hemodialysis (HD) group and hemodialysis combined with hemoperfusion (HD+HP) group, with 15 patients in each group. After 6 months of treatment, the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) score was used to assess sleep quality, and β2-MG, iPTH, CRP, calcium and phosphorus levels were detected before and after treatment.ResultsThe PSQI score and all sleep quality indexes were markedly reduced after treatment in HD+HP group, while no significant difference existed in HD group. (The serum levels of β2-MG, iPTH, CRP and phosphorus were significantly decreased after treatment in HD+HP group, whereas no difference was found in HD group. The correlation analysis showed that there was distinctly positive relationship between PSQI score and β2-MG (r=0.93,P<0.001), iPTH (r=0.92,P<0.001), CRP (r=0.95,P<0.001), phosphorus (r=0.95,P<0.001) after treatment.ConclusionHemodialysis plus hemoperfusion can significantly improve sleep quality in maintenance hemodialysis patients, which may possibly be attributed to the higher efficiency of clearing macromolecular toxins and inflammatory factors.

Hemodialysis;Hemoperfusion;Maintenance hemodialysis;Sleep quality

236000 安徽省阜陽市人民醫院血液凈化科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.027