微創經皮鋼板內固定技術與切開復位鋼板內固定術治療Pilon骨折效果評價

張 諍 程添棟

微創經皮鋼板內固定技術與切開復位鋼板內固定術治療Pilon骨折效果評價

張 諍 程添棟

目的 比較Pilon骨折患者行微創經皮鋼板內固定技術(MIPPO)與切開復位鋼板內固定術的療效差異，為Pilon骨折患者的手術方案提供參考。方法按住院號末位數字奇偶數進行分組，將2012年5月至2014年5月住院治療的72例Pilon骨折患者分為試驗組與對照組，試驗組采取MIPPO(33例)，對照組采用切開復位鋼板內固定術(39例)。分析兩組患者手術觀察指標，采用踝關節癥狀與功能評分系統評估手術效果，隨訪術后并發癥情況、骨折愈合時間，比較兩組治療評價效果。結果試驗組患者的手術時間、切口長度和骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義(P=0.00)；試驗組優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.01)。結論相對于傳統的切開復位鋼板內固定技術，MIPPO治療Pilon骨折效果顯著，手術時間短、骨折愈合時間短，并發癥少，值得推廣應用。

微創；切開復位；內固定；Pilon骨折

Pilon骨折是臨床上常見的關節內骨折，多為復雜的高能量損傷骨折，多數是因為低能量的旋轉暴力及高能量的軸向擠壓所導致的，主要累及脛骨遠端負重關節面[1]。由于脛骨遠端血供差、軟組織薄弱，術后易出現骨延遲愈合、軟組織感染及關節功能障礙并發癥，臨床治療較為棘手[2]，尋求一種破壞血運小、彈性內固定、骨折愈合快的方式是骨科醫師追求的目標[3]。為比較微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)與切開復位鋼板內固定治療Pilon骨折的臨床療效，現將我院Pilon骨折治療效果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2014年5月收治的72例Pilon骨折患者，其中男性52例，女性20例；年齡17～61歲。骨折原因：31例摔傷，23例車禍致傷，砸傷11例，扭傷7例。按住院號末位數字奇偶數進行分組，將72例Pilon骨折患者分為試驗組與對照組。試驗組采用MIPPO，共33例；摔傷14例，車禍致傷11例，砸傷4例，扭傷4例；男性24例，女性9例；年齡21～61歲。對照組采用切開復位鋼板內固定技術，共39例；摔傷17例，車禍致傷12例，砸傷7例，扭傷3例；男性28例，女性11例；年齡23～63歲。

1.2 骨折類型 根據Ruedi-Augouer分型標準[4]，Ⅰ型7例，Ⅱ型36例，Ⅲ型29例。

1.3 治療評價標準 根據Mazur等制定的踝關節癥狀及功能評分系統進行效果評價。優：步態以及活動度恢復正常，踝關節腫痛消失；良：步態正常，但踝關節有輕微的腫痛；可步行活動時疼痛，踝關節伴有中度腫脹；差：踝關節有明顯的腫脹。

1.4 治療方法 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，在氣囊止血帶控制下手術。試驗組中合并腓骨骨折的患者，先行切開復位內固定術，隨后對骨折及粉碎的關節面進行非開放式復位。在距關節面上方2 cm處，脛骨開槽。C形臂X光機透視下使用頂棒或骨膜剝離器撬拔復位，恢復關節面平整，自槽內打壓植骨(視關節面塌陷程度決定是否植骨)，克氏針臨時固定。C形臂X光機透視下證實骨折對位對線良好，關節面平整后，內踝前方作3 cm左右小切口，不切開骨膜，用骨膜剝離器建立皮下隧道，置入脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板，C形臂X光機確定并調整鋼板位置，螺釘固定。C形臂X光機透視骨折對位對線尚可用生理鹽水沖洗關節腔，逐層關閉切口。對照組中合并腓骨骨折的患者，先行切開復位內固定術。然后于脛骨中下段前側取長10～11 cm縱行切口，逐層分離皮膚、皮下組織及筋膜，向外側牽開脛前肌，在斷端有限切開骨膜，直視下復位。后選用L形脛骨遠端外側鋼板內固定，依次螺釘固定，再取內踝尖約2 cm大小切口，切口打入1枚空心釘固定內踝，確定斷端穩定后，C形臂X光機透視骨折對位對線尚可，沖洗切口，逐層縫合。術后予以抗感染、補液及消腫等處理。

2 結果

2.1 手術觀察指標與骨折愈合時間比較 試驗組患者的手術時間、手術切口長度和骨折愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義(P=0.00)，見表1。

表1 兩組患者手術觀察指標與骨折愈合時間比較

2.2 治療評價比較 試驗組中，優17例，良13例，優良率為90.91%；對照組中，優10例，良15例，優良率為64.10%。試驗組患者優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.12，P=0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療評價比較[n(%)]

2.3 并發癥比較 試驗組無軟組織感染患者，對照組軟組織感染率為12.82%，兩組差異無統計學意義(χ2=2.80,P=0.10)；試驗組無創傷性骨關節炎與延遲愈合患者，顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

Pilon 骨折是脛骨下1/3 骨折并涉及到脛骨遠端關節面的關節內骨折，屬高能量骨折，常合并腓骨骨折。Pilon骨折部位軟組織損傷明顯，血液循環差[5]，其高度的不穩定性、關節面的永久性不平整及關節軟骨組織的原發性損傷容易導致預后較差，治療難度大且術后并發癥多。因此，應尋找一種切實有效的方法對其進行治療，避免關節切口感染及創傷等并發癥的發生，以提高患者的生活質量。

本文試驗組手術時間、手術切口大小、骨折平均愈合時間均優于對照組，由此可見微創手術較傳統切開復位內固定術具有手術時間短、手術切口小，骨折部位愈合時間短等優勢。試驗組優良率為90.91%，明顯高于對照組的優良率(64.10%)，與國內研究結果相似[6,7]。MIPPO切口小，符合微創原理，順應了患者的審美觀，手術時間、住院時間短，減輕了患者住院負擔，愈合快且術后功能恢復好，提高了患者的生活質量。

在術后并發癥發生的部位中，試驗組與對照組在軟組織感染并發癥發生率差異無統計學意義，但試驗組的創傷性關節炎、延遲愈合例數遠低于對照組，差異有統計學意義。表明MIPPO術后并發癥遠低于切開復位鋼板內固定術，與李力等[8]研究結果相似。

Pilon骨折的傳統治療方法為切開復位鋼板內固定，雖然有一定的療效，但切口較大，容易引發切口裂開或感染等并發癥，且對患者皮膚、皮下組織等部位有一定的傷害。MIPPO是近年受到推崇的新型骨折內固定技術，其特點不追求骨折解剖復位，是強調間接復位、生物學固定為原則的一種新內固定技術，其應用于治療Pilon骨折，能有使得骨折局部的生物學環境得到有效的保護，同時也為骨折端提供了可靠的固定，使傷側踝關節能夠盡早恢復功能，從而有效減少了手術并發癥，提高了骨折的愈合率，保證了患者的功能恢復，對于Pilon骨折的治療是一種較佳的選擇，值得在臨床上推廣使用。

[1] 趙呈,賈健,劉建,等.三種方法治療Pilon骨折臨床效果分析[J].求醫問藥,2013, 11(2): 576-577.

[2] 劉杰,李少華,茅凌洲,等.微創經皮鋼板內固定治療脛骨PilonⅡ型骨折療效分析[J].山東醫藥,2010,50(4):100-101.

[3] 胡磊,胡召云,匡文忠,等.微創鎖釘加壓接骨板內固定治療脛骨骨折[J].安徽醫學,2011,32(4):460-462.

[4] 馬儉凡,阮良峰,李泳高,等. 微創經皮鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折療效分析[J].醫學綜述, 2014, 20(7): 1320-1322.

[5] 藺文祥,范熙明.脛骨Pilon骨折治療方法及療效分析[J].武警醫學院學報,2011, 20(4):281-287.

[6] 崔志明,龐貴春,周天寶,等.經皮微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折22例分析[J].中國醫藥指南,2013,11(20):132-133.

[7] 魏任遠.脛骨中下段骨折的微創經皮鋼板與切開復位內固定療效比較[J].中國醫藥導報,2013,10(8):46-50.

[8] 李力,閆紅旗,陳德高,等.脛骨遠端骨折: 關節鏡輔助下治療累計前交叉韌帶止點的脛骨平臺骨折[J].安徽醫學,2014,35(1):93-94.

(2014-12-05 收稿 2015-03-28 修回)

241001 安徽省蕪湖市中醫院骨三科

程添棟,whchentiandong@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.032