國外醫院績效評價對我國的啟示

卞 城 王 珩 李念念 徐舒曼 吳靜雅 趙允伍

·衛生服務研究·

國外醫院績效評價對我國的啟示

卞 城 王 珩 李念念 徐舒曼 吳靜雅 趙允伍

績效評價是促進公立醫院公益性、引導其醫療服務質量持續改進的有效方法。然而目前國內尚無一套統一、科學、合理的公立醫院績效考核制度，對醫改背景下的公立醫院績效進行考核，已成為困擾我國衛生事業發展的重要問題。本文在借鑒國外醫院績效評價先進經驗措施的基礎上，結合我國現狀，對醫院績效評價提出了一些針對性的建議和意見。

醫院績效；績效評價；評價維度；績效考核

目前，我國公立醫院改革已進入“深水區”，如何判斷和評價公立醫院改革的社會效果及經濟效果，是當前急需解決的重要問題,直接關系著醫改的成敗[1]。盡管國內許多專家在醫院績效評價方面進行了較為系統的研究，但尚未形成一套權威的指標體系[2]。因此，開發和建立一套比較統一的、科學的、能夠體現和符合我國公立醫院使命和特點的績效評價指標體系與方法是目前迫切需要解決的問題。

1 國外醫院績效評價簡介

1.1 WHO的歐洲醫院質量改進績效評估工具研發項目(PATH ) 在歐洲許多國家對衛生保健服務系統進行改革之際，WHO歐洲區辦事處，在2003年啟動了開發旨在促進醫院服務質量提高的PATH項目，該項目是基于文獻研究以及結合從37所醫院收集的有關指標數據統計分析，由國際相關領域專家共同開發完成[3]。其最終目標是實現國內醫院同行之間、國際醫院同行之間的醫院績效的對比。PATH項目績效框架包括：以患者為中心和安全2個橫向維度，臨床療效、效率、以員工為導向、響應治理4個縱向維度。該項目將指標劃分為兩個“籃筐”：“核心籃筐”和“裁剪籃筐”。“核心籃筐”中指標，其數據能夠在大多數歐洲國家醫院中采集獲得，選定17個指標；“裁剪籃筐”中指標僅適用于具體的情境，此根據教學醫院、鄉村醫院數據的可獲得性及不同水平醫院指標的適用性而選定，選定24個指標。

1.2 美國醫院績效評價 美國醫療服務體系主要由非營利性公立醫院及私立醫療機構組成。由于私立醫療機構占大多數，因此，在一定程度上也導致了社會第三方成為了美國醫院評審的主要承擔者。為促進醫療機構保健質量管理，美國成立了醫療機構聯合評審委員會，由于獲得國內立法支持，該機構在美國醫療服務標準制定和績效評估中起到支配地位的作用。其在1997年推出了以5種具體疾病為中心測量領域，評價指標涉及臨床績效、患者滿意度、健康狀況及財務與行政狀況等4個核心維度的ORYX績效評價方案。考慮到各家醫療機構的自身的實際情況以及體現指標體系的靈活性，該方案也推出了供醫院自主選擇的非核心維度相關指標[4]。

1.3 澳大利亞醫院績效評價 2001年澳大利亞衛生部開始采用統一的“國家衛生績效框架”，并每年對其進行修訂一次，框架主要由效益、安全、響應能力、可及性、醫療服務連續性、效率及可持續性等六個維度構成[5]。其指標涵蓋緊急醫療、連續性醫療、初級保健、人口健康等方面。而澳大利亞的醫院績效評估工作由澳大利亞醫療標準委員會負責。澳大利亞醫療標準委員會成立于1974年，是一家獨立的非營利性組織，其宗旨為提高醫療質量、規范醫療服務。為尋求醫院層次的績效評價與整個衛生系統的績效對接起來，共同解決整個衛生系統所面臨的主要問題。ACHS根據“國家衛生績效框架”重新調整設計并實施了針對醫療機構的“評價與質量改善項目”[6]。該項目功能包涉及三方面內容：針對臨床醫師，與臨床醫療服務相關的臨床功能指標；與臨床人員及非臨床人員合作相關的支持功能指標；針對機構負責人、領導層的治理功能指標[6]。指標體系對醫療機構針對性較強。

1.4 荷蘭醫院績效評價 目前，荷蘭國內對醫療質量及衛生服務提供者的監督和監測主要由衛生部下的一個自治的、公益性的衛生保健督察處全權負責[7]。該部門為提高自身對醫療服務質量監管的效力及效率、增加衛生系統的透明度、激勵醫院對醫療質量進行持續改進，在2003年開發出了一套醫院績效指標體系。其內容主要涵蓋患者安全與臨床效益兩方面，指標體系維度包含醫院整體層面、急診室、手術室和重癥監護病房、與具體疾病相關的醫療條件或者醫療干預3個層次，同時為能迅速找到影響醫療質量績效的影響因素，該指標體系又將所有指標劃分為結構指標、過程指標及結果指標。

1.5 日本醫院績效評價 日本國內對醫療機構的評審工作由20世紀80年代中期成立的第三方評審組織醫院質量評審研究會負責。其著重于醫院診療能力、居民體驗的評價，評審方式采用訪問調查與書面調查相結合的方式進行。書面調查內容包括：醫院現狀及醫院自我評估。由于日本國內有一套較為完善的醫院自我評審體系，因此醫院自我評估既尊重了醫院的自主權，使醫院積極參與其中，另外又有章可循，使自評結果科學可信。整個評審內容主要包括以下幾個維度：醫院的宗旨及組織結構、地區居民對保健需要的滿足程度、診療質量的保證、護理服務的適宜性、有效性、患者的滿意度及信任度、醫院經營管理的合理性[6]。

表1 國外醫院績效評價

2 國外醫院績效評價對比分析

2.1 國外醫院績效評價維度的比較 在參考國內外同類研究的基礎上，結合本研究所選國家及組織的績效評價維度的實際情況，決定采用以下12個維度[5,8,9]，見表2。縱觀各國指標維度，澳大利亞的評價維度涵蓋內容最為全面；臨床效果/質量、安全、反應性/患者維度被各國采用頻度較高，公平、成本/費用、可持續、及時維度被采用頻度較少。

表2 各國醫院績效評價維度

2.2 國外醫院績效評價內容的比較 各國均以持續質量改進、以患者為中心作為績效考核的核心內容，但各國績效考核切入點不同。比如美國將有關疾病作為考核的切入點，澳大利亞將與醫療服務相關人員的功能作為考核的切入點、荷蘭將整個醫院的全面質量控制作為考核的切入點。

3 國外醫院績效評價對我國的啟示

通過對國外醫院績效評價現狀的研究發現，使用績效評價，是促進醫療機構對醫療質量管理持續改進，保障患者就醫安全的有效方式。雖然我國在這些方面已做許多研究，但是與國外的研究及實踐進展相比仍有很大差距。

首先，我國國內的醫院評審評價仍停留于由衛生主管部門主導，本區域相關醫療機構、醫學院校等相關領域專家、專業管理者等參與組成的專家組對醫院進行評審評價的傳統模式，這種模式很難避免評價過程中出現形式主義和行政干預所帶來的不公平現象。并且評價結果很容易帶有政府導向性。

其次，我國公立醫院構成復雜，國內醫改政策不斷推進，而績效考核指標體系卻發展緩慢，缺乏創新性。到目前為止，醫院績效評價還未有統一的、全面的指標體系能夠對公立醫院改革形勢。局部出現的醫院醫療質量、效率、政策執行率低下及醫院運行狀況不佳等問題，應進行有效監測、監管，及時做出相應的應對措施。

另外，我國指標體系比較偏重組織結構和功能指標[6]，對于患者層次的評價指標開發較少，“以患者為中心”的指導思想不突出；同時，指標體系注重結果指標，有效的管理過程評價指標較為缺乏，對醫療機構持續質量改進形成巨大阻礙。以上問題皆反映了我國醫院績效評價指標體系仍有眾多缺陷，需要不斷改革和創新。因此，在借鑒國外先進經驗，結合我國實際的基礎上，得出以下幾點啟示。

3.1 引入設置第三方公立醫院績效評價機構 縱觀世界各國，均早已引進或成立了非營利性質的或是事業單位性質的第三方評價機構。我國可借鑒國外的成功經驗，建立我國的第三方評估機構，實行績效考核標準的量化、統一化，考核結果信息公開透明化及有效反饋等運用。雖然我國海南省成立的非政府組織形式的醫院評鑒暨醫療質量監管中心，在第三方醫院評價方面做了有益的探索，但是由于國內醫院未形成第三方評價觀念，公立醫院對有償方式自愿參與評審評價持觀望態度，導致評鑒中心日常運轉困難[6]。可借鑒美國做法，通過立法，給予第三方機構必要的法律支持，同時將該第三方績效考核結果與財政補助、醫保基金支付、職工績效工資等補償機制掛鉤，積極調動醫院管理者、醫務人員的積極性，充分體現第三方機構評審評價的權威性。

3.2 建立統一的、靈活的醫院績效評價指標體系 目前世界各國均建立了適合本國的績效評價體系，我國統一的公立醫院績效評價指標體系構建可借鑒PATH項目的有益經驗，并結合我國國情，將指標劃分為核心指標、具體情境指標、備用指標。核心指標是在所有醫院中均能夠通過其日常報表、報告就能采集到相應數據的指標，并且這些指標在所有醫院均通用。具體情境指標就是根據不同等級、不同技術力量醫院的指標數據的可獲得性以及相應指標的適用性而選定的指標。備用指標是結合國內醫改政策推進情況，而納入的政策執行率系列指標，如與基本藥物政策執行率相關的醫院基本藥物配備比、醫院基本藥物銷售額比等指標。為進一步調動醫院積極性，充分尊重醫院的自主性，體現績效評價的靈活性，可借鑒日本的經驗，引入醫院自我評價環節，將自評指標體系納入整個指標體系的開發范疇。

3.3 注重醫院績效評價戰略導向性 世界各國均以患者為中心以及持續質量改進作為醫院績效考核的核心內容，從而不斷完善各自的醫療服務體系[8,9]。因此，我國績效評價戰略導向應緊跟世界潮流，響應國內醫改政策中建立以公益性為核心的績效考核制度的要求，立足于醫院當前發展現狀，及時完善績效評價指標體系，從而起到引導醫院發展的作用。具體措施，可先從完善患者層面及過程有關指標開發方面著手，借鑒日本有關學者的最新研究成果[10]，基于利益相關者視角，開發患者指標，運用系統分析法及績效形成因子分類開發結果指標的過程指標。

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(2015-03-16 收稿 2015-04-28 修回)

Implications of hospital performance evaluation overseas for China

BianCheng,WangHeng,LiNiannian,etal

SchoolofHealthManagement,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

Performance evaluation is an effective method to promote the public welfare and guide the continuous improvement of the quality of medical service in hospitals. However, there is not yet a set of unified, scientific and rational public hospital performance appraisal system to assess the performance of public hospitals under the background of health care reform, and it has become an important issue for the development of China′s health. Referring to the foreign hospitals′ advanced experiences and measures, and based on the current situation of our country, suggestions and opinions related to hospital performance evaluation are raised in this article.

Hospital performance;Performance evaluation;Evaluation dimension;Performance appraisal

國家自然科學基金項目(項目編號：71473003)；安徽省自然科學基金項目(項目編號：1408085MG143)

230032 合肥 安徽醫科大學衛生管理學院(卞城，王珩，吳靜雅，趙允伍) 230022 合肥 安徽醫科大學第一附屬醫院(王珩，李念念) 510010 廣州 廣東省婦幼保健院(徐舒曼)

王珩，wangheng1969@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.039