Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察

楊云娜 李 彤 孫永全 馬向科 顧 征

Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察

楊云娜 李 彤 孫永全 馬向科 顧 征

目的 探討應用Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的安全性及效果。方法選取2010年1月至2014年10月應用Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療的18例急性缺血性腦卒中患者，評價其療效和預后。結果18例患者經支架機械取栓結合動脈溶栓后均成功獲得全部或部分再通。術前與術后美國國立衛生研究院卒中量表評分相比，差異有統計學意義(P<0.05)。3個月后療效評估，17例改良Rankin評分(mRS)顯示預后良好，其中0分10例，1分6例，2分1例；1例預后不良，mRS 4分。18例患者復查均無血管再閉塞等并發癥。結論應用Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是相對安全、有效的，但應嚴格把握手術適應證。

急性缺血性腦卒中；Solitaire AB支架；機械取栓術；動脈溶栓

腦卒中是神經系統常見病，是導致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中約占全部腦卒中的80%[1,2]。 顱內閉塞血管能否及時再通與急性腦梗死患者的預后密切相關。溶栓治療是治療急性缺血性腦卒中的重要方法，可迅速恢復梗死區腦血流，改善神經功能，提高臨床預后。目前多采用靜脈或動脈內藥物溶栓治療，但是血管再通率較低，并且治療安全時間窗小、并發癥多等不利因素尤為明顯，難以達到理想的治療效[3-5]。近幾年來，我院應用Solitaire AB支架機械取栓聯合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經外科于2010年1月至2014年12月收治的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：年齡18～80歲；臨床診斷急性缺血性卒中，且美國國立衛生研究院卒中量表評分(national institute of health stroke scale,NIHSS)>8分,逐漸加重，持續30 min以上；發病時間8 h內(后循環24 h內)的患者； CT或MRI排除腦出血或其他明顯的顱內疾?。换颊呋蚣覍僖押炇鹬橥鈺Ｅ懦龢藴剩篘IHSS評分≤8分或NIHSS評分顯著改善者；未控制的高血壓：治療前收縮壓>185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg;對造影劑過敏者；有出血性腦血管病史或有出血傾向者；重要臟器功能障礙或衰竭；腦干廣泛受累者；患者或家屬未簽署知情同意書。18例急性缺血性腦卒中患者符合篩選條件，其中男性12例，女性6例；年齡38～79歲，平均62.33歲?；颊邚陌l病到開始溶栓時間為0.50～11.00 h(平均5.08 h)。經數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)證實單純頸內動脈血栓形成3例，單純大腦中動脈血栓形成6例，大腦中動脈合并頸內動脈血栓形成3例，椎動脈血栓形成2例，基底動脈血栓形成4例。18例急性缺血性腦卒中患者的治療及預后情況見表1。

表1 18例急性缺血性腦卒中患者的治療及預后情況

1.2 治療方法 患者入院后均予以控制血壓，維持水電解質、酸堿平衡治療等術前準備。急診行頭顱CT平掃以排除出血及未見明顯低密度病灶后，頭顱MRI+DWI+MRA明確腦動脈閉塞后立即行DSA及取栓術，見圖1A?；颊咝g前均給予拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷300 mg口服或經胃管注藥，取平臥位，根據患者配合程度決定麻醉方式。如患者能予以配合則僅給予局部麻醉，如患者意識狀態較差，難以配合則行全身麻醉。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘，先使用造影管行全腦血管造影明確病變部位并評估側支代償情況。如發現血管閉塞或重度狹窄且符合手術指征，則試行動脈內接觸溶栓,見圖1B。肝素3 000 U 入壺后，先在超滑導絲引導下將6F導引導管頭端置入責任動脈(椎動脈或頸動脈)。路圖下，微導管到達閉塞段動脈的近端。根據對側造影圖像，小心將前端塑形后的X-pedion-10微導絲(EV 3 Inc，USA)穿過閉塞或重度狹窄段動脈，然后攜Rebar-18或Rebar-27(EV 3 Inc，USA)微導管頭端到達血栓遠端，并行微導管造影明確在血管腔內,見圖1C。微導管內給予rt-PA 10 mg行血栓處接觸性溶栓。回撤微導管，頭端埋在血栓內，繼續注入rt-PA 5 mg，繼續回撤微導管至血栓近端，再注入rt-PA 5 mg。10 min后導引導管復查造影，如果發現病變段動脈仍未開通，則行支架取栓術。再次將微導絲穿過閉塞或重度狹窄段動脈，然后攜微導管跨過病變段動脈，微導管再次微量造影顯示在動脈腔內，則將Solitaire AB 4 mm×20 mm或Solitaire AB 6 mm×20 mm (EV3, Inc, USA)經Rebar微導管置入病變血管內并釋放支架，然后將支架與微導管同時撤出到導引導管內，并將導引導管一塊撤出體外，檢查Solitaire支架取出的血栓，必要時多次取栓，取栓完畢后造影觀察血管是否再通, 見圖1D、E、F。如果復查造影顯示血管壁基本光滑且各主要分支動脈通暢，流速及流量基本正常，見圖1G。撤出導引導管及導管鞘，局部縫合器縫合，結束手術。術后低分子肝素鈣(0.4 mL/d)皮下注射并給予尼莫通(6 mL/h)，防止血栓形成及血管內操作激引起的血管痙攣?？刂剖湛s壓在110～140 mmHg?？诜莅⑺酒チ?00 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 1個月，之后改為長期口服拜阿司匹林100 mg/d。

1.3 療效評估及隨訪 術后3～5 d復查頭顱MRI+DWI+MRA，分析腦血管再通情況，見圖1H，并對比患者術前、出院時的NIHSS評分。術后3個月門診復查頭顱MRI+DWI+MRA，利用改良Rankin評分(modified rankin scale,mRS)評估患者的預后狀況。

2 結果

18例患者經1～4次Solitaire AB支架機械取栓結合動脈溶栓后均成功獲得完全或部分再通，再通率達100.00%。術前NIHSS平均評分為(12.83±3.91)分，術后1周平均評分為(5.39±2.85)分，差異有統計學意義和(P<0.05)。1例患者(病例15)，為右側頸內動脈合并右側大腦中動脈閉塞患者，經4次取栓后右側頸內動脈和右側大腦中動脈上干開通，但大腦中動脈下干未開通，最終仍發生右側額頂葉、基底節區大面積腦梗死，因患者高齡(79歲)手術耐受性差，未行開顱減壓術，患者遺留左側偏癱。18例患者均未見術后腦內出血，未見血管夾層、穿刺部位血腫等介入技術相關的并發癥。

18例患者均于術后3個月左右進行隨訪。17例患者(94.44%)mRS評分預后良好(≤2分)，其中0分10例，1分6例，2分1例。1例患者(5.56%)預后相對較差， mRS評分4分，為上述大面積腦梗死患者(病例15)。該患者復查MRA顯示右側頸內動脈和右側大腦中動脈上干通暢未閉塞，大腦中動脈下干閉塞未再通，腦MRI顯示右側額頂葉、基底節區陳舊性梗死灶。18例患者經MRA復查無開通血管再閉塞的情況發生。

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經科多發病，致殘率和致死率相對較高[6]。當前急性缺血性腦卒中的治療方法主要是藥物保守治療，靜脈或動脈內藥物溶栓、血管內機械碎栓或取栓以及上述方法的聯合使用等[3,7]。 血管內機械取栓技術可快速恢復血流，提高臨床預后，受到了越來越多的關注。但應用上仍然存在較多的分歧，目前還缺少大規模循證醫學的證據支持，需進一步研究論證。

血管內機械取栓技術是通過近端真空抽吸血栓或遠端接觸血栓后將其拉入近端導管內從而取出血栓,可快速恢復腦血流灌注，改善神經功能，提高臨床預后，受到了越來越多的關注。Solitaire AB支架采用閉環設計，由激光切割鎳鈦細管而成，經微導管到達血栓尾端，回撤微導管可自行釋放，多數閉塞血管即刻再通，數分鐘后血栓逐漸被壓到支架壁和支架內，將微導管和支架一起撤出時血栓可被取出[8]。對Solitaire AB支架取栓術安全性的認識存在過爭議，但大規模臨床隨機對照試驗證實了Solitaire AB支架取栓術相比較單純溶栓更能改善患者的預后[9,10]。本組18例患者經支架取栓聯合動脈溶栓后取得較好的結果，同樣證實了該方法確實能使急性缺血性卒中的患者受益。示例患者(圖1)經治療后血管完全再通，術后當天左側肢體肌力由0級恢復至4+級，雖然復查MRI仍殘存梗塞灶，但患者癥狀明顯改善。梗死灶的形成一方面考慮取栓過程中不可避免的小血栓脫落，另一方面考慮缺血發生時腦組織發生不可逆性梗死。

腦內出血是急性缺血性卒中溶栓或血管內治療的主要并發癥之一。術中出血多與取栓裝置造成的血管壁損傷有關，術后出血可能的原因有再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯合抗血小板、抗凝治療等[6,11]。本組病例無一例發生出血轉化，一方面與該組病例數偏少有關，另一方面與我中心嚴格把握取栓、動脈溶栓的適應癥及完善的術后管理有關。結合文獻報道及我院的經驗，發病時間過長已超時間窗、腦CT已顯示低密度改變或MRI已見明確梗塞灶、術前血壓偏高(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>100 mmHg)的卒中患者如果接受溶栓或取栓治療易發生腦內出血[6,11]。

盡管血管內機械取栓的效果已得到肯定，但仍然存在分歧。相對于藥物溶栓，血管內機械取栓增加了額外的并發癥風險，如穿孔、夾層分離、以及取栓裝置折斷等。我國各醫院條件千差萬別，完善的缺血性卒中治療往往需要神經內科、神經外科、影像科等多學科團結協作，國際上關于治療腦卒中指南中的治療流程并不一定適用于所有醫院，因此基于醫院條件進行相關探索最終達到最優資源配置才能更好的服務我國患者。本文收集病例較少且為回顧性研究，隨訪時間較短。對于急性缺血性腦卒中的最優治療策略尚需更多前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究進一步證實。

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(2015-01-21收稿 2015-03-11修回)

Mechanical thrombectomy with solitaire AB stents in combination with intra-arterial thrombolysis for treatment of acute ischemic stroke: a clinical observation

YangYunna,LiTong,SunYongquan,etal

DepartmentofNeurosurgery,WestCampusBeijingChaoyangHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100043,China

Objective To investigate the effectiveness and safety of mechanical thrombectomy with solitaire AB stents in combination with intra-arterial thrombolysis for treatment of acute ischemic stroke.MethodsThe clinical data of 18 consecutive patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy, using Solitaire AB stents in combination with intra-arterial thrombolysis in our hospital from January 2010 to October 2014, were analyzed retrospectively. The patients were followed up for three months after the procedure.ResultsComplete or part recanalization was achieved by mechanical thrombectomy with solitaire AB stents in combination with intraarterial thrombolysis in all eighteen patients. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score was obviously lower after treatment than before treatment, with a significant difference (P<0.05). During the follow-up period lasting three months, 17 patients had a good mRS score, including 10 cases with a mRS score of zero, 6 cases with one and 1 case with two. One patient had a mRS score of four. Re-obstruction occurred in none of the patients.ConclusionIt appears to be safe and effective for endovascular treatment of acute ischemic stroke by using mechanical thrombectomy with solitaire AB stents in combination with intra-arterial thrombolysis.

Acute ischemic stroke;Solitaire AB stent;Mechanical thrombectomy;Intra-arterial thrombolysis

100043 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院(京西院區)神經外科(楊云娜，李彤，馬向科，顧征) 100020 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院神經介入科(孫永全)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.009