前交通動脈破裂動脈瘤的血管內介入治療

謝永勝 趙 兵 江 濤 沈 杰 宗 鋼

前交通動脈破裂動脈瘤的血管內介入治療

謝永勝 趙 兵 江 濤 沈 杰 宗 鋼

目的 總結前交通動脈破裂動脈瘤的血管內介入治療經驗。方法回顧分析安徽醫科大學第二附屬醫院采用單純彈簧圈栓塞治療的前交通動脈破裂動脈瘤患者臨床資料。結果39例前交通動脈破裂動脈瘤患者依據Hunt-Hess分級，其中Ⅱ級30例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。39例動脈瘤均成功栓塞，37例治愈，術后隨訪均無復發或者再出血。術后3例患者發生嚴重腦血管痙攣，經治療后明顯好轉。結論血管內介入治療是前交通動脈破裂動脈瘤的有效治療方法。術后早期引流血性腦脊液、積極藥物治療可以減少術后并發癥。

前交通動脈；動脈瘤；蛛網膜下腔出血；介入治療

前交通動脈動脈瘤是前循環里面最常見的動脈瘤，占前循環30%～37%[1,2]，臨床解剖變異復雜，治療難度大[3]。前交通動脈動脈瘤的經典治療為開顱夾閉法，常用的手術入路包括翼點入路、鎖孔入路等[4]。隨著影像技術和材料科學的發展，血管內介入治療逐漸興起，在前交通動脈瘤的治療中起著愈來愈重要的作用。國際蛛網膜下腔出血試驗協作組通過大宗樣本的前瞻性研究，證實了介入組治療后1年的無殘疾生存率明顯優于夾閉組[5]。

我院自2010年逐漸開展顱內動脈瘤的血管內介入治療技術，絕大部分病例術后效果良好，手術直接相關死亡率低于1%。本文選取2010年1月至2013年10月我院采取單純彈簧圈栓塞治療的前交通動脈破裂動脈瘤患者39例，本文對患者臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共選取前交通動脈破裂動脈瘤患者39例，其中男性19例，女性20例；年齡35～77歲，平均56.37歲。所有患者均在無明顯誘因下出現頭痛，均有不同程度嘔吐等高顱壓癥狀，CT檢查發現蛛網膜下腔出血，見圖1。經CT血管造影檢查(CT angiography,CTA)或者數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)證實為前交通動脈瘤，見圖2、3。Hunt-Hess分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。動脈瘤直徑<5 mm 17例，直徑5～10 mm 21例，直徑>10 mm 1例，最大直徑12.5 mm。血管內介入治療均在入院后72 h內完成。

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下行單純彈簧圈栓塞治療。會陰部備皮，全麻成功后，常規消毒鋪巾，穿刺右股動脈，置入動脈導管鞘；先行全腦血管造影，確定治療入路側，將導引導管置入治療側頸內動脈巖骨段，全身肝素化；經導引導管行3D造影，了解動脈瘤三維結構，包括大小、形態、瘤頸寬度、與載瘤動脈關系等；選擇最佳工作角度，根據動脈瘤的位置及與載瘤動脈的局部解剖關系，微導管頭端塑形，微導絲引導下將微導管超選入動脈瘤腔內；選擇大小、長度、形狀合適的彈簧圈，在路圖或透視下進行填塞，彈簧圈解脫前根據需要行造影，了解載瘤動脈與重要分支通暢情況，觀察動脈瘤填塞程度，直至動脈瘤致密填塞；滿意栓塞動脈瘤后，常規行工作角度及正側位腦血管造影。

1.3 術后處理 術后肝素自然代謝后拔鞘，右下肢制動24 h。一般于術后第2天常規行腰穿引流血性腦脊液，對于廣泛蛛網膜下腔積血患者，術后予腰大池引流，腦室出血較多或有腦積水征象者行腦室外引流術。所有患者入院后均靜脈持續泵入尼莫地平(規格:10 mg：50 mL)注射液(5～8 mL/h)持續2周，維持收縮壓相對穩定在140～150 mmHg，常規應用制酸劑、預防感染等藥物，若患者頭痛、嘔吐等癥狀明顯，可予以脫水及鎮痛等對癥處理。

2 結果

1例患者術中發生前交通動脈動脈瘤破裂，其余38例病例均成功栓塞。35例患者術后情況平穩，無明顯神經功能缺失，有3例患者術后出現偏癱，考慮腦血管痙攣導致，予以積極補充循環血量，控制血壓，防治腦血管痙攣等藥物治療后癥狀緩解。1例患者術前中度昏迷，術后兩周治療后無緩解自動出院。出院時35例患者恢復良好，GOS評分5分，GOS評分3分3例，GOS評分4分1例。見圖4～6。所有病例均隨訪，隨訪時間3～42個月，其中37例患者恢復良好無復發，GOS評分均為5分；余2例患者死亡(1例患者系自動出院后并發肺部感染死亡，1例患者合并其他部位惡性腫瘤死亡)。

3 討論

前交通動脈及其分支組成前交通動脈復合體，常發出許多穿支供應毗鄰的下丘腦、視交叉、前穿質等重要結構，并且位置較深，暴露困難。一旦前交通動脈動脈瘤破裂后，血液刺激可以導致腦血管痙攣而引起腦組織缺血缺氧、腫脹，并且造成蛛網膜下腔粘連。由于開顱夾閉術暴露困難，容易造成腦組織損傷，術后并發癥如持續昏迷、嚴重電解質紊亂、記憶障礙等相對較多[6]。血管內介入治療是經血管內途徑操作，不直接接觸顱內重要神經結構，也不受蛛網膜下腔粘連等因素影響，有先天的微創優勢，逐漸成為前交通動脈動脈瘤的首選治療方法[7]。

3.1 血管內介入治療的時機 顱內動脈瘤破裂的自然病死率和致殘率較高，其中一個重要因素是動脈瘤短期內再次破裂，因此早期手術可以降低再破裂風險。宋錦寧等[8]認為3 d內大部分患者尚未出現或僅有輕度腦血管痙攣，方便進行血管內操作，此時栓塞比較科學。Siddiq等[9]認為在48 h內采用血管內介入治療處理動脈瘤，可以明顯降低患者的并發癥。因此，對于自發性蛛網膜下腔出血患者，如病情允許，宜盡早行CTA或者DSA檢查，明確前交通動脈瘤診斷，若患者一般情況可，Hunt-Hess分級在Ⅰ級及Ⅱ級患者可盡快行手術治療。而對于Hunt-Hess分級在Ⅲ級和Ⅳ級患者，尤其是Ⅳ級患者應盡量平穩患者生命體征，待病情穩定后再行手術治療。本組30例患者Hunt-Hess分級為Ⅱ級，入院后在24 h內行檢查，一旦造影明確為動脈瘤盡快完成栓塞，而Ⅲ級和Ⅳ級患者則先在病房或者ICU藥物治療平穩后行手術。本次研究中所有病例栓塞均在72 h內完成，通過盡早手術避免動脈瘤再次破裂，降低了病死率和致殘率。

3.2 血管內介入治療策略 ①術前評估：由于前交通動脈復合體的解剖特點復雜，如發生術中動脈瘤再破裂出血或栓塞事件，很可能造成嚴重并發癥，包括重度殘疾、植物生存或死亡，因此，術前需仔細評估患者一般情況，CTA、DSA等影像學資料，尤其三維影像能夠提供更多依據幫助判斷是否適合做栓塞治療。②栓塞策略：根據動脈瘤形態及血流動力學情況決定是單純彈簧圈栓塞還是支架輔助，本次研究中病例均采用單純彈簧圈栓塞法，栓塞時需要重點關注塑形微導管。我們的經驗是微導管易于進入動脈瘤內，其頂端位于動脈瘤長徑2/3處，栓塞過程中穩定、不易脫出。第一枚成籃圈應選擇較短且成籃性能佳的3D圈，應盡量調整成籃圈覆蓋動脈瘤頸，為后續圈提供支撐。③致密栓塞：栓塞應盡量達到致密填塞，通過造影顯示動脈瘤基本不顯影，如有疑問，可進行多角度造影或3D成像來確認。我院的評估標準：完全填塞(96%～100%)為造影時確認動脈瘤不顯影或者瘤頸少部分顯影，瘤體完全不顯影；次全填塞(80%～95%)為瘤體少部分顯影；部分填塞(<80%)為瘤體大部分顯影，栓塞時既要行造影檢查，同時結合術者填塞彈簧圈時的手感、導管的張力以及導管頭位置來確定是否結束填塞彈簧圈操作，確?；颊甙踩?。

3.3 并發癥的處理 ①動脈瘤術中破裂是介入治療過程中最危險的并發癥之一，處理不當容易致殘甚至致死亡。動脈瘤術中破裂常發生在微小動脈瘤或不規則動脈瘤，術中應避免彈簧圈直接作用于動脈瘤壁，當微導管頭端固定不動或彈簧圈彎曲度增加時，說明微導管頭端可能直接接觸動脈瘤壁，此時如繼續填塞動脈瘤破裂出血的風險較大，應適當調整微導管位置。我院的經驗是術中嚴密觀察患者生命體征，若有心率、血壓急驟變化，甚至有癲癇發作時，一定要盡早證實有無動脈瘤破裂，而一旦證實發生動脈瘤破裂，應保持鎮定，保持微導管不動，迅速填塞彈簧圈堵住出血點，并繼續填塞彈簧圈致密栓塞動脈瘤，同時給予魚精蛋白中和肝素。本組病例中有1例術中發生動脈瘤破裂，予以魚精蛋白快速中和，快速填塞彈簧圈止血，術后入ICU嚴密監測生命體征，預防血管痙攣，加強補液等治療后，患者恢復良好。②嚴重腦血管痙攣是自發性蛛網膜下腔出血患者致死、致殘的重要因素。早期、全程、足量靜脈應用尼莫地平，維持足夠的血容量及血壓是防止出現嚴重腦血管痙攣的關鍵。本組共有3例發生明顯血管痙攣，表現為偏癱和意識障礙，予以補充血容量、尼莫地平靜脈泵入、術后2 d行腰穿或者腰大池引流術釋放血性腦脊液、床邊行早期康復訓練等治療后完全恢復正常。本組病例入院后即開始靜脈應用尼莫地平，盡快處理動脈瘤，術后早期釋放血性腦脊液。此外，術后并發癥還包括呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成等，分別通過指導患者床上活動，加強抗感染，抬高患肢等治療后好轉。因此,術前仔細判斷動脈瘤三維結構，重視微導管塑形，選擇適宜的微彈簧圈，嚴格按診療指南進行規范化的術后處理，加強相關科室會診，可以明顯降低圍手術期并發癥。

[1] 鄒超,黃清海,趙瑞,等.支架輔助彈簧圈治療前交通動脈破裂微小動脈瘤[J].中國腦血管病雜志,2013,10(1): 9-12.[2] Andaluz N,Van Loveren HR,Keller JT,et al.Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurg,2003,52(5):1140-1149.

[3] 管松,鄭穗生.顱內交通動脈瘤發生與Willis 環變異的關系: 64 排CT 血管成像研究[J].安徽醫學,2010,31(11):1287-1289.

[4] 王曉健,羅靖,程寶春,等.翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤 (附 49 例報道)[J].安徽醫學,2013,33(11):1442-1444.

[5] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomized trial[J].Lancet,2002,360(9342): 1267-1274.

[6] Sayama T,Inamura T,Matsushima T,et al.High incidence 0f hyponatremia in patienta with ruptured anterior communicating artery aneurysm [J].Neurol Res,2000, 22(2): 151-155.

[7] 張玉,唐玉彬,吳蕎,等.前交通動脈瘤血管內栓塞37例診治分析[J].中國微侵襲神經外科雜志,2012,17(9):416-417.

[8] 宋錦寧,王拓,鮑剛,等.可脫性微彈簧圈血管內栓塞治療顱內動脈瘤(附106 例分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(8):362-364.

[9] Siddiq F,Chaudhry SA,Tummala RP,et al.Factors and outcomes associated with early and delayed aneurysm treatment in subarachnoid hemorrhage patients in United States [J].Neurosurg,2012,71(3):670-678.

(2014-01-01收稿 2015-02-27修回)

Intervention therapy for ruptured anterior communicating artery aneurysms

XieYongsheng,ZhaoBing,JiangTao,etal

DepartmentofNeurosurgery,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To explore the experience of endovascular intervention therapy on ruptured anterior communicating artery (AComA) aneurysms.MethodsThe clinical data of 39 consecutive cases with ruptured AComA aneurysm treated by coiling in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsThese patients were diagnosed with computed tomography angiography (CTA) or digital subtraction angiography (DSA). The patients were classified by Hunt-Hess classification as followed: GradeⅡ(30 patients), Grade Ⅲ (5 patients), Grade Ⅳ (4 patients). All cases were successfully treated by coiling procedure, among whom 37 patients were cured. 3 patients suffered from serious vasospasm and recovered completely after drug therapy. Lumbar puncture or continued lumbar drainage were done to treat vasospasm.ConclusionEndovascular treatment is an effective procedure to treat AComA ruptured aneurysm. Early drainaging hemorrhagic cerebrospinal fluid and united drug therapy are important in reducing the postoperative complications.

Anterior communicating artery;Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage;Intervention therapy

230601 合肥 安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.012