雙重粘彈劑在伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)中對角膜內(nèi)皮的保護作用

史春生

雙重粘彈劑在伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)中對角膜內(nèi)皮的保護作用

史春生

目的 探討伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者在超聲乳化手術(shù)中使用雙重粘彈劑，對角膜內(nèi)皮的保護作用。方法將56例伴有2型糖尿病的白內(nèi)障的患者(60眼)隨機分為兩組，試驗組于術(shù)中使用粘彈劑Duovisc，對照組術(shù)中使用粘彈劑透明質(zhì)酸鈉。分別檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天、1個月、3個月的中央角膜厚度與角膜內(nèi)皮細胞密度。結(jié)果患者術(shù)后3天、1個月、3個月的角膜內(nèi)皮細胞密度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后3天、1個月對照組中央角膜厚度顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論伴有糖尿病的白內(nèi)障患者在超聲乳化手術(shù)中使用雙重粘彈劑可有效保護角膜內(nèi)皮細胞。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；角膜內(nèi)皮細胞；中央角膜厚度；粘彈劑

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方法, 角膜內(nèi)皮細胞損傷性水腫是其常見并發(fā)癥，術(shù)后早期的角膜水腫不僅影響視力的恢復，給患者帶來一定的精神負擔[1]。即使術(shù)后無明顯角膜水腫反應，角膜內(nèi)皮細胞的損傷也在所難免。Lee等[2]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者角膜內(nèi)皮變異系數(shù)增高、抗損傷能力差，術(shù)中應選擇適合的粘彈劑保護角膜內(nèi)皮，減少術(shù)后角膜水腫的發(fā)生。對于伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者，我院在超聲乳化術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉和Duovisc兩種粘彈性物質(zhì)，并對角膜內(nèi)皮細胞的保護作用進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4～7月，我院收治符合白內(nèi)障手術(shù)適應證的患者56例(60眼)，患者均伴有2型糖尿病?；颊咧?，男性29例，女性27例；年齡53～85歲。56例患者隨機分為試驗組與對照組。試驗組27例(30眼)，男性14例，女性13例，平均年齡72.5歲；對照組29例(30眼)，男性14例，女性15例，平均年齡71.7歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者入選標準: 兩組患者2型糖尿病診斷明確,現(xiàn)口服降糖藥物或皮下注射胰島素血糖控制9.0 mmol/L以下,1個月內(nèi)血糖控制穩(wěn)定,糖化血紅蛋白<8%，病程5～13年；根據(jù)LOCS Ⅱ分類晶狀體核硬度在Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：眼部并發(fā)其他疾病，如角膜病變、前節(jié)炎癥、青光眼、眼部外傷，具有眼部手術(shù)史；術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度<1 500 個/mm2的患者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進行常規(guī)眼部前后節(jié)檢查、中央角膜厚度與中央角膜內(nèi)皮細胞密度檢查，角膜內(nèi)皮細胞密度檢測時，每次記數(shù)20～30個細胞，檢測3次,取平均值。記錄中央角膜內(nèi)皮細胞密度，計算角膜內(nèi)皮細胞丟失率。

1.3 儀器與材料 超聲乳化機為 NIDEK OPHTHALMIC SURGICAL SYSTEM CV-7000。人工晶狀體為博士倫公司的AKREOS-ADAPT及ADAPT-AO。非接觸角膜內(nèi)皮鏡(SP,9000;KONAN,Tokyo,Japan)和內(nèi)皮細胞分析軟件(Cell Count, KONAN,Tokyo,Japan)。試驗組使用的粘彈劑為美國Alcon公司的Duovisc，其中Provisc為1 %透明質(zhì)酸鈉；Viscoat為3 %透明質(zhì)酸鈉:4 %硫酸軟骨素(3 ∶1)。對照組使用的粘彈劑為山東福瑞達公司的愛維為1 %透明質(zhì)酸鈉。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前30 min復方托比卡胺滴眼液(美多麗)充分散瞳，鹽酸丙美凱因(愛爾卡因)行眼表面麻醉，于上方角膜緣做3.2 mm角膜隧道切口，并于角膜緣2 ∶00位處做一側(cè)切口，前房注入適量粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后，根據(jù)不同的核硬度分別采用原位劈核技術(shù)碎核法或攔截劈核法，并將核碎塊吸出，清除晶狀體皮質(zhì)，注入適量粘彈劑，植入折疊人工晶狀體。沖洗前房，置換出粘彈劑，檢查手術(shù)切口無房水滲漏，術(shù)眼清潔包扎。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴眼，托比卡胺滴眼液散瞳。試驗組粘彈劑使用：先將0.1～0.2 mL的Viscoat注入前房瞳孔區(qū)中央，再將Provisc注入在Viscoat隆起下，使Viscoat逐漸展開附著于角膜內(nèi)表面。在植入人工晶狀體時先注入Provisc，在Provisc中間注入Viscoat，再植入人工晶體。對照組粘彈劑使用：注入適量透明質(zhì)酸鈉。術(shù)中超聲最大能量35%，最大負壓400 mmHg, 流量為30 mL/L。以上所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細胞密度比較 術(shù)前兩組患者中央角膜內(nèi)皮細胞密度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.99,P>0.05)；兩組術(shù)后各時間中央角膜內(nèi)皮細胞密度均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3天、1個月、3個月的內(nèi)皮細胞密度進行比較，試驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.21、2.30、2.25,P<0.05)。見表1。術(shù)后3個月，試驗組中央角膜內(nèi)皮細胞的丟失率為6.80%，對照組為11.41%。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后中央角膜內(nèi)皮細胞密度比較個/mm2)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后中央角膜厚度比較 術(shù)前兩組間患者中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.633,P>0.05)；兩組患者術(shù)后3天、1個月的中央角膜厚度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.367、3.103，P<0.05)。兩組術(shù)后3天、1個月的中央角膜厚度進行比較，對照組顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.128、2.19，P<0.05)；而術(shù)后3個月時，患者中央角膜厚度仍高于術(shù)前，兩組患者中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(t=1.42，P>0.05)。見表2。

表2 兩級患者術(shù)前、術(shù)后中央角膜厚度

3 討論

角膜內(nèi)皮細胞隨年齡的增加而不斷減少，白內(nèi)障手術(shù)可導致角膜內(nèi)皮細胞進一步損傷，且術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞變化并不能完全根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果予以預測[3]，尤其在合并青光眼、糖尿病、硬核、角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良的白內(nèi)障患者，其角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)和功能發(fā)生改變，細胞的自我修復及代償功能下降，對眼部疾病、損傷及手術(shù)缺乏防御能力大幅度降低[4-7]，如果在手術(shù)中損失過多，可能在若干年后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮密度低于400～500 個/mm2，而發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償。粘彈性物質(zhì)在眼前節(jié)手術(shù)，尤其是在白內(nèi)障手術(shù)中可以減少核碎片，灌注液沖刷等各種手術(shù)因素對角膜內(nèi)皮細胞的損傷，維持良好前房形成,起到很好的保護角膜內(nèi)皮、虹膜等眼內(nèi)組織的作用, 在1972年首次被Balazes等[8]提出。

在白內(nèi)障手術(shù)中使用何種粘彈劑，如何能夠起到更好地保護角膜內(nèi)皮的作用，值得臨床探討。白內(nèi)障手術(shù)使用的粘彈劑可分為內(nèi)聚性和彌散性[9]。內(nèi)聚性粘彈劑，具有黏度高、彈性好的特點，便于形成眼內(nèi)操作的活動性空間，手術(shù)完畢時容易吸除, 現(xiàn)已在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中廣泛應用。彌散性粘彈劑，表面張力低，能在內(nèi)皮細胞表面充分展開，形成平滑的、與角膜內(nèi)皮細胞黏附良好的薄層，覆蓋面積達90%，有良好的軟墊保護作用,減少手術(shù)過程中超聲產(chǎn)生沖擊波、熱效應、湍流、和自由基等有害因素對角膜內(nèi)皮細胞的損傷。但在注吸過程中，不易被吸出[10]。Viscoat是硫酸軟骨素的混合粘彈劑，屬于彌散性粘彈劑。Arshinoff[11]聯(lián)合使用兩種粘彈劑的軟殼技術(shù)，通過組合應用，發(fā)現(xiàn)術(shù)中易于手術(shù)操作，能更好地保護角膜內(nèi)皮。 Miyataetal等[12]在硬核的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中聯(lián)合使用Viscoat和Provisc，可減輕患者術(shù)后角膜水腫的發(fā)生程度。

本研究兩組間的患者基本情況、晶狀體核的硬度、術(shù)前角膜內(nèi)皮的數(shù)量均無顯著差異，兩組患者手術(shù)中均100%成功完成連續(xù)環(huán)形撕囊。術(shù)后兩組角膜內(nèi)皮細胞數(shù)均較術(shù)前減少，試驗組術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞密度減少程度較輕，兩組角膜內(nèi)皮減少的數(shù)目差異有統(tǒng)計學意義。試驗組術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮丟失率低6.8%，低于Ishikawa等[13]報告的硬核白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的損失率(10.0%)；對照組術(shù)后3月角膜內(nèi)皮損失率為11.4%，與Ishikawa等[13]結(jié)果相似。中央角膜厚度增加可反映角膜水腫程度，間接反映角膜內(nèi)皮細胞的功能的損傷程度。本研究術(shù)后3天，兩組患者中央角膜厚度較術(shù)前增加明顯，但試驗組中央角膜厚度的增大程度低于對照組；術(shù)后1個月，兩組患者中央角膜厚度仍高于術(shù)前，但試驗組中央角膜厚度有明顯恢復，兩組差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后3個月，兩組患者中央角膜厚度增加程度差異明顯。表明試驗組患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生程度輕，恢復快。雙重粘彈劑組合Duovisc充分發(fā)揮了內(nèi)聚性和彌散性粘彈劑的性能優(yōu)勢，提高了手術(shù)安全性，縮短了術(shù)后恢復時間，為角膜內(nèi)皮細胞提供了最大限度的保護，可有效減少角膜并發(fā)癥，拓寬了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)的適應證。

[1] Polack FM,Sugar A.The phacoemulsification procedure.II. Corneal endothelial changes[J].Invest Ophthalmol,1976,15(6):458-469.

[2] Lee JS,Oum BS,Choi HY,et al.Differences in corneal thickness and corneal endothelium related to duration in diabet-es[J].Eye(Lend),2006,20(3):315-318.

[3] Ko YC,Liu CJ,Lau LI,et al.Factors related to corneal endothdial damage after phacoemulsitlcation in eyes with occludable angles[J].Cataract Refract Surg,2008,34(1):46-51.

[4] Hugod M,Storr Paulsen A,Norregaard JC,et al.Corneal endothelial cell changes associated with cataract surgery in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Cornea,2011,30(7):749-753.

[5] Leem HS,Lee KJ,Shin KC.Central corneal thinckness and corneal endothelial cell changes caused by contact lens use in diabetic patients[J]. Yonsei Med J,2011,52(2):322-325.

[6] 李云飛,張奕霞,練海東.糖尿病患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的影響[J].國際眼科雜志,2014,14(1):106-108.

[7] Dhasmana R,Singh IP,Nagpal RC.Corneal changes in diabetic patients after manual small incision cataract surge-ry[J].J Clin Diagn Res,2014,8(4):3-6.

[8] Balazes EA,Freeman MI,Kloti R,et al.Hyalumic acid and replacement ofvitreous and agueous humor[J].Mod Prob Ophthalmol,1972,10(1):3-21.

[9] 王文斌,顧其勝,吳蘋,等.眼科粘彈劑的應用與進展[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,2(1):114-117.

[10] 劉奕志.軟殼技術(shù)[J].中華眼科雜志,2005,41(7):667-669.

[11] Arshinoff SA.Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique[J].J Cataract Refract Surg,1999,25(2):167-173.

[12] Miyata K,Nagamoto T,Maruoka S,et al.Efficacy and safety of the soft-shell techniqueincases with a hard lens nucle-us[J].Cataract Refract Surg,2002,28(9):1546-5150.

[13] Ishikawa A.Risk factors for reduced corenal endothelial cell density before cataract surgery[J].Cataract Refract Surg,2002,28(11):1982-1992.

(2014-12-01 收稿 2015-03-10 修回)

Protective effect of different ophthalmic viscosurgical devices on corneal endothelial cells during phacoemulsification on diabetic cataract patients

ShiChunsheng

DepartmentofOphthalmology,AnhuiNO.2ProvincialPeople′sHospital,Hefei230000,China

Objective To evaluate the protective effect of different ophthalmic viscosurgical devices on corneal endothelial cells during phacoemulsification in diabetic cataract surgery.MethodsFifty-six diabetic cataract patients (60 eyes)were randomly assigned to 2 equally sized groups; the first group used bilviscoelastic materials Duovisc as observation group, while the second group used Healon alone as control group. Observation was conducted on endothelial cell density and central corneal thickness of preoperative, postoperative 3 d, 1 month and 3 months.ResultsThe density of the corneal endothelium in postoperative 3d-3months was lower than in preoperative. The central corneal thickness of observation group in postoperative 3d-1 month was lower than that of control group. The corneal endothelial cell loss rate of observation group in postoperative 3 months was lower than that of control group. The results had statistically significant difference (P<0.05).ConclusionFor cataract patients with diabetics, the application of the bilviscoelastic material Duovisc to protect corneal endothelial is more effective.

Cataract phacoemulsification;Corneal endothelium;Central corneal thickness;Bilviscoelastic materials

230000 合肥 安徽省第二人民醫(yī)院眼科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.019