IABP輔助PCI治療高危急性冠脈綜合征的效果評估

段 偉 徐艷秋 李小波 邵明學

IABP輔助PCI治療高危急性冠脈綜合征的效果評估

段 偉 徐艷秋 李小波 邵明學

目的 評價主動脈內球囊反搏術(IABP)輔助經皮冠狀動脈介入(PCI)治療高危急性冠脈綜合征(ACS)患者的效果。方法選取95例ACS合并血流動力學不穩定或心源性休克的高?；颊卟⒎譃閮山M，50例患者PCI前24 h內進行IABP治療(IABP+PCI組)，45例直接PCI(PCI組)。在入院及PCI術后第5天分別檢測N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；入院時及出院后4周心臟彩超測定左心室射血分數(LVEF)。結果治療前兩組收縮壓均偏低，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，IABP+PCI組血壓較PCI組血壓明顯升高(P<0.05)；同時IABP+PCI組病死率有所下降(P<0.05)，住院天數減少 (P<0.05)。兩組治療前的血漿NT-proBNP 和 hs-CRP差異無統計學意義 (P>0.05)，治療后IABP+PCI組血漿NT-proBNP 和 hs-CRP水平較PCI組明顯下降(P<0.05)，LVEF明顯提高(P<0.05)。結論IABP輔助PCI治療高危ACS患者，在一定程度上改善了血流動力學，并使住院天數和短期病死率有所下降，同時降低了血漿NT-proBNP 和 hs-CRP水平，提高了LVEF。

主動脈內球囊反搏；急性冠脈綜合征；N末端B型利鈉肽原；超敏C反應蛋白；左心室射血分數

自1968年Kantrowitz 首次臨床應用主動脈內球囊反搏(intra-aotric balloon pump,IABP)取得成功后，IABP的器械和裝置不斷更新，質量也在不斷改善與提高，應用范圍不斷擴大，并發癥顯著下降，現已成為搶救心源性休克、心臟直視手術后不能脫離人工心肺機或術后發生低心排血量綜合征等危重患者的有效手段。目前急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)合并血流動力學不穩定或心源性休克時，在有條件的醫院，IABP輔助下經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療應用廣泛。但IABP是否能改善這些患者的預后，現在仍有爭論，而且對于這種情況下IABP治療和N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)的關系的研究也不多。本文通過觀察ACS并發血流動力學不穩定或心源性休克的高危患者，IABP輔助PCI治療前后NT-proBNP、hs-CRP的水平變化，研究IABP對此類患者的有效性及對左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京市第一醫院心臟病重癥監護室2011年3月至2014年7月收治的95例ACS高?；颊?，其中男性55例，女性40例，年齡45～75歲，平均(64.35±7.56)歲。臨床主要表現為胸痛、心動過速、惡心、嘔吐、心律失常和低血壓休克等。高危患者的入選標準：患者存在收縮壓低于90 mm Hg超過30 min、需要升壓藥物來維持血壓、有臨床肺淤血癥狀、終末器官灌注不良(精神行為改變、四肢末端濕冷、少尿)、持續的或反復的藥物不能改善的心肌缺血癥狀。排除標準：合并有嚴重的心臟瓣膜疾病或者心肌??；患有其他全身系統性疾病，如糖尿病、甲亢和出血性疾病者；患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；神障礙患者；嚴重肝腎功能不全者。所有患者均行冠脈造影加PCI。PCI術前24 h內進行IABP治療的患者50例(IABP+PCI組)，男性30例，女性20例，平均(64.27±7.33)歲；因具體原因未接受IABP治療，而直接行PCI的患者45例(PCI組)，男性25例，女性20例，平均(63.76±9.35)歲。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 所有入選患者入院后均詳細的詢問病史和體格檢查，予吸氧，心電監護等，同時完善血常規、肝腎功能、血糖、血脂、術前三項、血型鑒定、心臟超聲等檢查，必要時行CT血管造影檢查，所有患者沒有PCI或IABP的禁忌證。

所有患者術前雙抗治療：阿司匹林300 mg負荷量，氯吡格雷300 mg負荷量。阿司匹林服用3天后改為100 mg，氯吡格雷術后75 mg。術前給以阿托伐他汀40～80 mg負荷量口服，根據病情需要給予臨時起搏、機械通氣等，依據適應證接受低分子肝素、β受體拮抗劑、ACEI、替羅非班、鈣離子拮抗劑等藥物。

1.2.2 IABP植入方法 征得患者及家屬同意并簽署手術同意書， IABP+PCI組采用Seidingers法經股動脈將反搏球囊導管置于降主動脈內，左鎖骨下動脈下l～2 cm，數字減影血管造影檢查或者床邊X線檢查確認不壓迫鎖骨下動脈及腎動脈。反搏球囊金屬導管鞘為8F，氣囊大小根據患者身高選擇，一般成年人選擇40 mL，將反搏球囊導管與主動脈球囊反搏儀連接，觸發模式根據患者具體的情況選擇，心電圖信號良好的患者選R波圖形好的導聯作為觸發模式，心電圖R波信號不好者用動脈壓作為觸發模式．根據動脈內壓力曲線、重搏波切跡點等數據，合理調整氣囊充氣放氣的時間以及其比例，以獲得最佳的反搏效果。IABP應用時間為3～7 d。所有患者術前常規使用普通肝素。撤機指征：血流動力學穩定，收縮壓≥110 mmHg，心率≤90次/min，肺部濕性啰音消失，尿量增加，末梢循環改善?；颊卟∏榉€定后，可逐漸減少IABP比例；若患者可以耐受1 ∶4的反搏比例，血流動力學穩定，則安全撤除IABP。

1.2.3 PCI治療 按入選標準入選的不穩定心絞痛患者盡早行PCI治療；急性心肌梗死，按指南要求選擇直接PCI治療。選擇橈動脈或股動脈途徑，根據造影結果和術者經驗選擇具體PCI策略，血栓患者，按血栓負荷給予血栓抽吸和(或)替羅非班應用。術后TIMI血流2、3級。

1.2.4 監測指標 監測患者血壓變化，患者入院及PCI術后5天各抽取2 mL靜脈血，酶聯免疫法檢測NT-proBNP、hs-CRP，正常值范圍：NT-proBNP<125 pg/mL,hs-CRP<5 mg/L。入院時,床邊心超測量LVEF，出院后4周隨訪復查LVEF。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、危險因素、ACS類型，包括不穩定性心絞痛(unstable angina,UA)、ST段抬高型心肌梗死(ST-Elevation myocardial infarction STENI) 和非ST 段抬高性心肌梗死(Non-ST-Elevation myocardial infarction,NSTEMI)等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者療效比較 與PCI組相比，IABP+PCI組收縮壓恢復平穩，住院時間縮短，病死率下降，出院后4周LVEF改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 治療前后NT-ProBNP、hs-CRP比較 治療前，兩組患者NT-ProBNP、hs-CRP差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者療效比較

3 討論

IABP是心臟機械性輔助循環方法之一，目前廣泛應用于血流動力學不穩定的患者PCI時的輔助治療。ST段抬高的心肌梗死合并低血壓、低心排出量、藥物治療無效的心源性休克時，IABP治療列為I類推薦指征[1]，同樣不穩定心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死患者，在發生藥物難以控制的持續性或反復發作的缺血、冠脈造影前后血流動力學不穩定、機械并發癥時，IABP治療也是合理的[2]。郭瑞威等[3]研究發現急性心肌梗死并發心源性休克與冠狀動脈病變部位和支數有關，在IABP的輔助下早期開通閉塞血管是救治的關鍵。但對于急性心肌梗死合并心源性休克的再灌注治療患者，IABP治療與傳統治療相比，并沒改善短期病死率[4]。Hall[5]的研究雖未提示IABP對于高危的冠脈介入患者雖未能改善短期病死率，但遠期病死率與對照組相比，下降34%。本研究IABP聯合PCI治療高危ACS患者，較單純PCI治療血壓回升明顯，4周后回訪發現病死率明顯下降，LVEF提高顯著，進一步說明對于該類高?；颊逫ABP聯合PCI治療，安全有效，可更好的控制癥狀，改善預后。

表3 兩組患者治療前后NT-ProBNP、hs-CRP比較

心室壓力負荷和容量負荷增加引起心室壁張力的增高，是引起BNP合成和分泌增加的主要原因[6,7]，腦鈉肽的分泌和釋放反應左室收縮功能和舒張期心房和心室跨壁壓的升高。Hs-CRP是一種常見的急性時相蛋白之一，正常人濃度很低，但ACS患者由于心肌細胞缺血缺氧，造成心肌細胞損傷、壞死和炎癥反應，刺激機體產生CRP增加，hs-CRP會相對明顯升高[8]。NT-proBNP對于心功能不全是診斷和判斷預后的重要因素[9]。Vladimir等[10]的研究證實NT-proBNP對于ACS患者短期病死率，可以作為重要的獨立預測因素，尤其可用于急性心肌梗死合并心源性休克或血流動力學不穩定的患者的風險評估和預后評價。本研究高危的ACS患者中NT-proBNP、hs-CRP均顯著升高，表明高?；颊呒却嬖谘装Y反應，又有心臟負荷的加重，通過IABP聯合PCI治療對于高危ACS患者，治療后hs-CRP和 NT-proBNP較單純PCI明顯下降，提示可能有改善預后作用。

綜上所述，ACS并發血流動力學不穩定或心源性休克的高危患者，IABP支持下PCI治療能降低NT-proBNP和hs-crp，可以縮短住院時間、改善短期病死率和LVEF。但本研究由于樣本有限、條件限制未能隨訪患者遠期病死率等主要心血管事件，同時對IABP的并發癥未能進行長期觀察，IABP對于高危的冠脈介入患者是否能改善預后，在這些方面還有待更多的研究。

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[2] Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into theACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(23):179-347.

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[4] Levin ER,Gardner DG,Samson WK.Natriuretic peptid-es[J].N Eng J Med,1998,339(5):321-328.

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[10] Vladimir Z,Violeta M,Maja C,et al.NT-proBNP for prognostic and diagnostic evaluation in patients with acute coronary syndromes[J].Kardiol Pol,2013,71(5): 472-479.

(2014-09-15 收稿 2015-02-28修回)

Efficacy evaluation of adjunctive IABP for high-risk ACS patients undergoing PCI

DuanWei,XuYanqiu,LiXiaobo,etal

DepartmentofCardiovascularDiseases,theFirstPeople′sHospitalofSuzhou,Suzhou234000,China

Objective To evaluate the efficacy of intra-aortic balloon pump(IABP) as an adjunct to percutaneous coronary intervention(PCI) for high-risk acute coronary syndromes(ACS) patients.MethodsNinety five high-risk ACS patients with unstable hemodynamic or cardiogenic shock who underwent PCI were divided into two groups, 50 patients were treated with IABP within 24 hours before PCI (IABP+PCI group), and 45 patients with PCI only (PCI group). Plasma NT-proBNP and hs-CRP were measured on the first day during hospitalization and fifth day after PCI. Left ventricular ejection fraction(LVEF) was measured by echocardiography on the first day during hospitalization, and 4 weeks after discharge.ResultsSBP of the two groups was low before the treatment, with no significant difference between the two groups(P>0.05). After the treatment, SBP was significantly higher in the patients underwent PCI with IABP support compared with control group(P<0.05). Moreover, undergoing PCI with IABP support could decrease the short-time mortality(P<0.05), and decrease the hospitalization days (P<0.05). NT-proBNP and hs-CRP of the two groups were increased at the beginning of the treatment, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). After the treatment, NT-proBNP and Hs-CRP decreased and LVEF increased more significantly in IABP group (P<0.05).ConclusionFor high-risk patients with unstable hemodynamics or cardiogenic shock, PCI with IABP support could improve hemodynamics to a certain extent and decrease hospitalization days and the short -time mortality; PCI with IABP support could also decrease plasma NT-proBNP, hs-CRP, and LVEF.

Intra-aotric balloon pump; Acute coronary syndrome; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide;Hypersensitive C-reactive protein;Left ventricular ejection fraction

234000 安徽省宿州市第一人民醫院心內科(段偉，徐艷秋) 210000 江蘇省南京市第一醫院心內科(李小波，邵明學)

徐艷秋, 877195277@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.020