腺纖維瘤型透明細胞癌臨床病理觀察

黃毓珍 蘇海燕 吳文喬 翁劍鳴

363000福建醫科大學附屬漳州市醫院病理科

腺纖維瘤型透明細胞癌臨床病理觀察

黃毓珍 蘇海燕 吳文喬 翁劍鳴

363000福建醫科大學附屬漳州市醫院病理科

目的：探討由良性透明細胞腺纖維瘤不典型增生、癌變發展而來的透明細胞癌的臨床病理特征。方法：運用HE、免疫組化及特殊染色等對2例良性、交界性腺纖維瘤及腺纖維瘤型透明細胞癌并存的卵巢腫瘤行進行觀察，并結合文獻進行分析。結果：腫瘤呈囊實性、蜂窩狀，可見良性的腺纖維瘤區域，部分腺上皮出現不典型性表現為交界性腺纖維瘤，灶性癌變移行為透明細胞癌；免疫組化AE1/AE3、CAM5.2、EMA、PAX8、CA125、P53陽性，ER、PR、WT1陰性；PAS染色透明細胞胞漿及管腔內黏液陽性。結論：卵巢腺纖維瘤型透明細胞癌起源于腺纖維瘤，與子宮內膜異位型透明細胞癌在起源、分子生物學改變及生物學行為存在一定異同，早期病例預后好。

腺纖維瘤；透明細胞癌；卵巢腫瘤；臨床病理

卵巢良性及交界性透明細胞腫瘤罕見，特別是在同一腫瘤中看到良性腺纖維瘤不典型增生、癌變成透明細胞癌更少見，通過鏡下的良性、交界性、惡性的移行發展及文獻復習，探討腺纖維瘤型透明細胞癌的起源及其臨床病理特征，以及其與子宮內膜異位來源的透明細胞癌的異同，以加深對其的認識。

資料與方法

例1，患者，女，72歲，體檢發現盆腔包塊2個月，無自覺癥狀。彩超檢查于右附件區探及多囊性包塊，大小87 mm×76 mm×75 mm，邊界清，形態規則，內可見粗細不等的分隔光帶回聲。CDFI示上述囊性包塊未見明顯異常血流信號。腹部MRI檢查：右側附件區見范圍約82 mm×68 mm×76 mm的多房囊樣長T2長T1信號影、DWI上信號增高，囊壁及間隔不規則增厚、增強掃描呈中等程度強化；考慮交界囊腺瘤或囊腺癌的可能。

例2，患者，女，45歲，自行于腹部捫及一包塊3個月，無明顯自覺癥狀。彩超發現盆腹腔囊實性包塊，內見無回聲區、分隔及實性團塊，與周圍組織分界不清，盆腹腔積液。腹部MRI示盆腹腔內巨大囊實性多房性占位，大小22.7 cm×20.8 cm，考慮黏液性囊腺癌（來源于右卵巢）可能性大。

方法：手術切除一側卵巢腫瘤標本經10％中性福爾馬林溶液固定，常規脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，常規HE染色，SP法免疫組化染色及PAS染色。

結果

肉眼檢查：例1，卵巢囊實性包塊80 mm×70 mm，包膜完整，囊性呈多房蜂窩狀，灰白色，囊液呈黏液性，個別小囊內含棕褐色液體。例2，卵巢囊實性包塊直徑約25 cm，包膜完整，囊性區多房狀，內含少量灰白色黏液。

鏡下檢查：2個病例鏡下均可看到良性腺纖維瘤、交界性透明細胞腫瘤及透明細胞癌的區域，及三者之間的移行過渡。纖維間質中可見腺樣、小管狀、小囊狀結構，良性區域大部分腺體較稀疏，被覆上皮釘突樣、透明細胞型或扁平上皮，無異型性，未見核分裂；交界性區域上皮細胞出現異型，小管狀、小囊狀結構增生密集，但無間質浸潤；惡性區域細胞核明顯異型，核漿比升高，核大，核仁明顯，局灶上皮層次增多，腺樣、小管狀結構背靠背，共壁，分布雜亂，浸潤于纖維間質中，還可見散在的透明細胞浸潤于纖維間質中。例1惡性區域小片狀分布于良性與交界性病灶間，不占主要比重，大于微浸潤范圍。在病灶的邊緣卵巢間質中還可見少量子宮內膜異位病灶，呈良性改變，未見上皮的非典型增生。而例2惡性成分比重大，成片分布，腔內可見被覆釘突樣上皮的乳頭狀結構，未見子宮內膜異位。

免疫組化及特殊染色：腫瘤細胞AE1/AE3、 CAM5.2、 EMA、 PAX8、CA125、P53陽性，ER、PR、WT1陰性。PAS染色透明細胞胞漿陽性，管腔內黏液陽性。

討論

卵巢透明細胞腫瘤屬Müllerian性質[1]，良性透明細胞腫瘤多為腺纖維瘤，良性透明細胞腫瘤及交界性透明細胞腫瘤都是極罕見的，良性腺纖維瘤的腺上皮可發生不典型性增生而成為交界性透明細胞腫瘤；交界性腺纖維瘤的腺上皮可進一步朝透明細胞癌發展，腺上皮細胞異型性明顯，核漿比大、核仁明顯，上皮層次增多，可見核分裂，若無間質浸潤則呈上皮內癌改變；如果進一步出現間質的浸潤，則發展成透明細胞癌。在同一腫瘤中，良性區域、交界性區域及惡性區域可合并存在，特別是從良性腫瘤發展來的交界性、惡性腫瘤，更容易找到良性與交界性，交界性與惡性移行的區域。兩個病例鏡下均可以很明顯看到良性、交界性、惡性移行發展區（圖1、圖2），這兩例透明細胞癌都是從良性、交界性腺纖維瘤發展而來。其中例1惡性成分并不占主要比重，只是散在多小灶惡變（圖3），考慮這是一個早期惡變的病例，預后還是比較好的。由于惡性病灶小，所以必須充分取材，確定有肯定的浸潤，避免漏診。這個病例中，在透明細胞腫瘤邊緣的卵巢間質中還可以看到少量子宮內膜異位的病灶，上皮呈良性改變，并沒有看到子宮內膜異位病灶向透明細胞癌發展的過渡階段。本例子宮內膜異位發生在病變的哪一階段尚無定論。在同時存在透明細胞腺纖維瘤與子宮內膜異位病灶的前提下，何種因素會促使其中一種更容易地轉變成透明細胞癌，與遺傳學改變可能有關。透明細胞癌中發現50％有ARIDIA抑癌基因突變，33％～46％有PIK3CA突變，20％有PTEN基因缺失，還有ZNF217部位擴增及CNKN2A/2B部位缺失，內膜異位病灶及由其發展來的透明細胞癌多可見ARIDIA抑癌基因突變[2～5]，而腺纖維瘤型透明細胞癌可能是另一種基因的改變或多種基因改變。另一病例只看到良性透明細胞腫瘤向交界性、惡性移行發展，沒有看到子宮內膜異位的病灶。

免疫組化PAX8染色，這兩個病例中良性、交界性、惡性上皮成分均呈陽性表達（圖4、5、6），與子宮內膜型透明細胞癌表達一致，PAX8是輸卵管上皮分泌細胞的特異性標志物[6]，證明腺纖維瘤型透明細胞癌極可能也是來源于輸卵管上皮，與子宮內膜型透明細胞癌同源，只是分化為不同的苗勒管型上皮。研究還發現，輸卵管傘端可發生腺纖維瘤樣的改變，所以輸卵管傘端也可能與腫瘤的發源有關[7]。臨床預防性輸卵管切除有積極的意義。

圖1 良性腺纖維瘤與交界性腺纖維瘤移行處（HE 20×10）

圖2交界性腺纖維瘤與透明細胞癌過渡區域（HE 10×10）

圖3惡變為透明細胞癌區域（HE 10×10）

圖4良性腺纖維瘤區PAX8染色陽性（PAX8 10×10）

圖5 交界性腺纖維瘤區PAX8染色陽性（PAX8 10×10）

圖6 透明細胞癌PAX8染色陽性（PAX8 10×10）

腺纖維瘤型透明細胞癌與子宮內膜異位相關透明細胞癌除了在分子生物學上存在不同，還有研究表明，兩者在生物學行為上也有差異。卵巢子宮內膜異位相關的透明細胞癌5年生存率達到90％，明顯優于腺纖維瘤型[8]。但PAX8染色提示兩者可能同起源于輸卵管上皮，且腺纖維瘤型透明細胞癌也是遵循良性-交界性-惡性這種發生模式，臨床生長緩慢，侵襲性低，應該也和子宮內膜型透明細胞癌類似，屬于卵巢癌二元論發病模型中Ⅰ型卵巢上皮性癌[9，10]。透明細胞癌幾乎均表現為野生型TP53[11]，故P53的陽性表達率與卵巢上皮性癌的分型關系不大。所以早期發現預后好；如果病變較隱蔽，發現時已屬晚期，則預后較差。例1患者經隨訪2年，例2患者隨訪1年5個月，均無復發與轉移。

腺纖維瘤型透明細胞癌由良性腺纖維瘤、交界性腺纖維瘤發展而來，其演變可能與遺傳學改變有關，免疫組化染色提示可能來源于輸卵管上皮，早期病例預后好。

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Clinical pathological observation of clear cell carcinoma with adenocarcinoma type

Huang Yuzhen，Su Haiyan，Wu Wenqiao，Weng Jianming
Department of Pathology，Zhangzhou City Hospital affiliated to Fujian Medical University 363000

Objective：To investigate the clinical pathological features of clear cell carcinoma developed by benign clear cell adenofibroma for atypical hyperplasia and canceration.Methods：We observed 2 cases of ovarian tumors with benign，borderline adenofibroma complicated with adenocarcinoma type clear cell carcinoma，and analyzed it combining literature.Results：The tumor was cystic and honeycomb，there was benign adenofibroma area，part of glandular epithelium was not typical as the borderline adenofibroma，it changed into clear cell carcinoma by focal canceration.In immunohistochemistry，AE1/AE3，CAM5.2，EMA，PAX8，CA125，P53 were positive，ER，PR，WT1 were negative.In PAS staining，the cytoplasm of the clear cell and the mucus in the lumen were positive.Conclusion：Ovarian adenocarcinoma type clear cell carcinoma was originated from the adenocarcinoma，it had some similarities and differences in the origin，molecular biology and biological behavior with endometriosis type clear cell carcinoma，the prognosis of early cases was good.

Adenocarcinoma；Clear cell carcinoma；Ovarian tumor；Clinical pathology

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.66