實時B超定位垂直鎖骨下喙突入路臂叢阻滯麻醉的臨床分析

班崇云

665000云南省普洱市人民醫院

實時B超定位垂直鎖骨下喙突入路臂叢阻滯麻醉的臨床分析

班崇云

665000云南省普洱市人民醫院

目的：B超定位垂直鎖骨下喙突入路臂叢阻滯麻醉的臨床分析。方法：收治擬行手術患者40例，利用B超對患者的喙突內下處和喙突的距離以及腋動脈的深度和胸膜之間的位置關系進行測量。結果：將喙突內下2cm處作為穿刺點比較合理，且同組兩側對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：利用B超實時定位，使鎖骨下入路臂叢阻滯麻醉能夠到達上肢的廣泛區域的組織，同時可以避免出現相關并發癥。

B超定位檢查；鎖骨下喙突入路；臂叢

當前的手臂、上臂以及肩部的各種手術中臂叢神經阻滯麻醉因為操作簡單且對血液循環影響較小的特點，在臨床中被廣泛使用。而隨著超聲技術的不斷發展，在臂叢神經阻滯中利用超聲進行定位成為當前一項由超聲介入的新技術，并且由于超聲具有可視性和無創性等特點，被廣泛應用到臨床定位神經阻滯治療中[1]。本文通過對實時B超定位垂直鎖骨下喙突入路臂叢阻滯麻醉的安全性以及阻滯范圍進行研究、分析，現將研究結果總結、報告如下。

資料與方法

2010年5月-2011年5月收治擬行手術患者40例，并對其根據是否為上肢手術患者，將其分為兩組，其中A組為非上肢手術患者20例，男女比例相同，年齡24～70歲，體重（65±15）kg，該組中不包含曾行頸部、肩部以及鎖骨上下區的手術患者；B組為上肢手術患者20例（ASAⅠ～Ⅱ級），男女比例相同，年齡22～36歲，體重（65±15）kg。兩組患者均排除術前患有中樞神經系統疾病以及嚴重外周神經損傷和凝血障礙、糖尿病等病癥。

方法：采用HDL5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率L12～5 MHz，進行B超測量定位。①利用B超對A組患者進行雙側無創鎖骨下區進行測量和定位：讓患者取外展45°位，并尋找患者頸部的橫突結節點，將該點和腋部捫及腋動脈搏動的最高點之間利用相關設備進行標記，同時找出鎖骨下捫以及喙突部位，并對喙突的尖端處進行標記[2]。在喙突下垂直入路處的進針點周圍，利用B超探頭對腋動脈第2段進行尋找，待找到該腋動脈后，將探頭調整到動脈的正上方，并緩慢減小探頭對皮膚造成的壓力，直至壓力最小，將最終成像進行凍結，同時測量探頭的中心部位和喙突出部分的位置聯系（x，y），其次測量皮膚直至腋動脈上線的長度，最后將探頭當作垂直皮膚的直線，測量胸膜外緣直至探頭的水平長度。②利用B超對B組患者進行下行垂直鎖骨下臂叢神經阻滯麻醉。在對患者進行麻痹前的30 min內為患者進行肌內注射0.1 g苯巴比妥鈉以及0.5 mg阿托品?；颊哌M入手術室后，對其進行例如心電圖、脈搏氧飽和度等常規的監測。待患者開放外周靜脈后，通過靜脈注射的方式為患者注射1 mg咪唑安定，讓患者取仰臥位，并將其患肢外展45°，患者頭部轉向對側。進行常規的鋪巾消毒后，在喙突尖內下的2 cm處采用1～2 mL利多卡因行進行局部浸潤，并利用超聲探頭在其附近尋找腋動脈第2段，之后將探頭置于腋動脈的正上方，使阻滯針在動脈外側進行進針操作，并在B超的實時定位下，將進針移動到胸小肌后緣，同時打開神經刺激器，將其電流設置為1 mA，使阻滯針被進一步推動，直到觸發上肢收縮。

統計學處理：所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

A組患者B超測量后的結果對比：A組患者都通過B超順利進行定位到腋動脈第2段，并完成相關的測量指標。理想狀態下的穿刺點應該在喙突尖內下2cm處，但是在實際的檢驗中，患者右側（y值）的值比左側大，位于喙突尖內下2.2 cm處，同組兩側對比，差異具有統計學意義（P＜0.05），其次，兩側的d1和d2值都和體重成正比。見表1。

表1 A組患者B超測量結果（x±s，cm）

表2 B組患者上肢神經感覺和運動阻滯情況（％）

B組患者上肢神經感覺和運動阻滯情況：B組患者均采用周圍神經刺激器對臂叢束支部進行定位，其中有8例外側束正中神經外側頭被定位，出現前臂旋前或橈側腕屈肌收縮的狀況，另外12例為后束定位，并出現伸肘或伸腕伸指動作。其中7根神經的全阻滯率40％，而除去腋神經和臂內神經的5根神經阻滯率85％，該組患者除1例需要加以輔助用藥外，其余患者（95％）都能得順利進行外科麻醉，且術后沒有出現相關并發癥。見表2。

討論

利用鎖骨下入路臂叢神經組織的效果較為明顯，得到了廣泛的應用。同時，由于鎖骨下動脈的外膜和相關神經根外膜有著一定的聯系，讓星狀神經節的分支進入外膜內，所以靠近鎖骨下動脈處置管有利于阻滯支配上肢中的交感神經，進而改善再植術后的上肢血液循環，通過垂直入路的方式能使其近端更靠近臂叢組分，也能夠獲得更廣泛的阻滯，但是在實際的應用中，當穿刺點越靠近，進針的角度也就會越獨到，造成的損傷風險也就相應增大[3]。

在A組手術中從喙突內下方臂叢出進針，能定位到臂叢外側束，且進針的平均深度左側2.82 cm，右側2.75 cm，這一結果雖然小于最終磁共振的結果，但是按實際的人體結構，東方人群的鎖骨下區臂深度低于西方人群。在B組的手術中，通過B超實時定位的方式使其阻滯率達到90％以上，腋神經也達到61％，因為臂內側的皮神經發出的位置較高，形成的阻滯比較困難，因此需要使用皮下浸潤的方式進行阻滯，并且適用于前臂和肘部等范圍的手術。

綜上所述，利用B超實時定位，使鎖骨下入路臂叢阻滯麻醉能夠到達上肢的廣泛區域的組織，同時避免出現相關并發癥。

[1]許長東.腋入路臂叢神經阻滯與喙突鎖骨下入路臨床對比觀察[J].中國衛生產業，2011，30（8）：87.

[2]許峰，李熹.神經刺激儀輔助下垂直鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床體會[J].淮海醫藥，2012，1（25）：64-65.

[3]韓流，高玉潔，蔣衛清，等.垂直鎖骨下和兩點法腋路臂叢神經阻滯麻醉方法的比較[J].實用醫學雜志，2010，20（2）：372-374.

表1 兩組患者術中情況與術后肌瘤復發情況對比（x±s）

表2 兩組患者術后妊娠情況對比[n（％）]

參考文獻

[1]劉祿斌，張光金，徐惠成，等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術輔助子宮肌瘤挖除術對患者生育功能及肌瘤復發率的影響[J].重慶醫學，2012，41（15）：1517-1519.

[2]劉小紅.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術輔助子宮肌瘤挖除術治療子宮肌瘤的療效觀察[J].當代醫藥論叢，2014，12（11）：242-243.

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Clinical analysis of B ultrasound real-time positioning vertical infraclavicular coracoid approach of brachial plexus block anesthesia

Ban Chongyun
The People's Hospital of Pu'er City，Yunnan Province 665000

Objective：Clinical analysis of B ultrasound positioning vertical infraclavicular coracoid approach of brachial plexus block anesthesia.Methods：40 patients who were scheduled for surgery were selected，we measured the relationship between the position and the distance within the coracoid process at the coracoid process and the depth of the axillary artery and pleura of the patients through the B ultrasound.Results：The coracoid process under 2cm as in the puncture point is reasonable，and the same group of bilateral contrast was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The use of B ultrasound real-time positioning，that can make the infraclavicular wide area can reach the upper brachial plexus block anesthesia group，at the same time，it can avoid related complications.

B ultrasound positioning examination；Coracoid approach subclavian；Brachial plexus

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.23