表現(xiàn)為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性腦梗死8例分析

張梅芳 易婷玉（通訊作者）吳燕敏 陳文伙

363000福建省漳州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

表現(xiàn)為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性腦梗死8例分析

張梅芳 易婷玉（通訊作者）吳燕敏 陳文伙

363000福建省漳州市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

目的：探討表現(xiàn)為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性腦梗死的原因。方法：收治急性腦梗死患者8例，分析臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：右側(cè)偏癱及失語(yǔ)3例，左側(cè)偏癱3例，視野異常2例。頭顱MRI顯示急性腦梗死8例，左側(cè)額葉3例，其中2例合并皮層下分水嶺梗死，右側(cè)額葉3例，均合并皮層下分水嶺梗死，右側(cè)枕葉2例，MRA提示腦血管狹窄、閉塞5例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄2例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞2例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄1例。結(jié)論：急性大腦皮層梗死早期因代償腦膜支血流緩慢，易在CT表現(xiàn)為假性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

假性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦梗死；影像學(xué)表現(xiàn)

顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查（CT）是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的最常用的影像工具。這里我們報(bào)告8例類似蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦梗死，以提高臨床醫(yī)生對(duì)此類征象的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

2009年8月-2014年12月收治急性腦梗死患者8例，回顧性分析臨床表現(xiàn)、梗死部位、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床預(yù)后。

結(jié)果

5例男性，3例女性，平均年齡56歲（40～72歲）。8例均有高血壓病史，6例有糖尿病病史，4例有吸煙史。臨床表現(xiàn)：8例均急性起病，3例表現(xiàn)為右側(cè)偏癱及失語(yǔ)，3例表現(xiàn)為左側(cè)偏癱，2例表現(xiàn)為視野異常。影像學(xué)表現(xiàn)：8例疾病早期均行CT檢查，所有頭顱CT檢查均提示皮層腦溝內(nèi)可見高密影，6例2周內(nèi)復(fù)查頭顱CT高密度影消失。8例均進(jìn)行頭顱MRI+MRA檢查，均顯示腦葉急性腦梗死，3例位于左側(cè)額葉，其中2例合并皮層下分水嶺梗死，3例位于右側(cè)額葉，均合并皮層下分水嶺梗死，2例位于右側(cè)枕葉，8例SWI系列均未見出血，5例MRA提示腦血管狹窄、閉塞，2例左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄，2例右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，1例右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。其中1例行了DSA檢查，提示胼周動(dòng)脈代償梗死區(qū)。6例患者行了腦脊液檢查，未見紅細(xì)胞。治療：均按照缺血性腦血管病進(jìn)行治療：包括雙重抗血小板、他汀類、改善循環(huán)。臨床預(yù)后：3個(gè)月后隨訪，MRS評(píng)分0分3例，1分2例，2分3例。

討論

假性蛛網(wǎng)膜下腔出血（pseudo subarachnoid hemorrhage，pseudo-SAH）是指在頭顱CT掃描上見到SAH的表現(xiàn)，但臨床上證實(shí)非SAH，而是由其他原因?qū)е碌募傧蟆?/p>

1986年由Spiegel等人首次描述了關(guān)于在腦水腫患者中頭顱CT出現(xiàn)的腦池、腦溝及蛛網(wǎng)膜下間隙呈現(xiàn)高密度，類似于SAH這一現(xiàn)象[1]。1998年，Avrahami等提出將這種類似于SAH的影像學(xué)改變，而經(jīng)腰穿或尸檢證實(shí)并非SAH的現(xiàn)象稱為pseudo-SAH，即假性SAH[2]。此后有很多文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于pseudo-SAHSAH的病因，如缺血缺氧性腦病、急性化膿性腦膜炎、特發(fā)性顱低壓、急性腦梗死、鞘內(nèi)或血管內(nèi)造影劑注射等[3]。

我們報(bào)告的病例在發(fā)病早期查的頭顱CT在腦溝內(nèi)出現(xiàn)條狀高密度影，符合SAH的影像表現(xiàn)，但患者無(wú)頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)，不符合SAH的表現(xiàn)，且入院后接下來(lái)行的頭顱MRI各加權(quán)相（包括SWI）及隨后復(fù)查的頭顱MRI未出現(xiàn)SAH的表現(xiàn)，同時(shí)6例發(fā)病后8 h行腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查正常，未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，這些檢查排除了真性SAH[4]，同時(shí)本組病例頭顱MRI大腦半球出現(xiàn)多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的病灶，邊界清楚，DWI呈高信號(hào)，故診斷為急性腦梗死是明確的。

目前，pseudo-SAH的產(chǎn)生機(jī)制仍不清楚。有學(xué)者推測(cè)是嚴(yán)重的腦水腫壓迫靜脈竇，導(dǎo)致腦靜脈回流受阻，表淺靜脈擴(kuò)張，與密度減低的腦實(shí)質(zhì)形成反差，從而造成SAH的假象[5]。Given等也提出了類似的觀點(diǎn)，同時(shí)他認(rèn)為腦脊液空間的縮小和消失也是產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因[6]。Norman等認(rèn)為由于炎癥所造成的蛋白等炎性物質(zhì)的滲出可能會(huì)增加基底池和蛛網(wǎng)膜下腔的密度，但其程度相當(dāng)輕[7]。故以往文獻(xiàn)報(bào)告的pseudo-SAH均在環(huán)池附近，而本例患者出現(xiàn)在局部的皮層腦溝內(nèi)，這在以往的pseudo-SAH從未報(bào)道過(guò)。有文獻(xiàn)報(bào)道了2例關(guān)于急性腦梗死出現(xiàn)的pseudo-SAH，其原因是小腦大面積腦梗死后腦組織腫脹明顯引起的，而我們報(bào)告的病例梗死面積不大，且發(fā)病時(shí)間短，急診的頭顱MRI無(wú)腦腫脹的表現(xiàn)，故無(wú)法用前面提到的機(jī)制來(lái)解釋pseudo-SAH的原因。我們知道在大腦大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或急性閉塞時(shí)，會(huì)通過(guò)鄰近大腦血管的腦膜支進(jìn)行代償，其剛建立的側(cè)支循環(huán)血流較緩慢，很多相關(guān)文獻(xiàn)均報(bào)道此現(xiàn)象在MRI的FLAIR上可見高信號(hào)，同時(shí)也經(jīng)全腦血管造影證實(shí)這一現(xiàn)象[8]。本組病例中1例患者在全腦血管造影時(shí)可見左側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段重度狹窄，遠(yuǎn)端閉塞，可見同側(cè)大腦中動(dòng)脈晚期通過(guò)軟腦膜支代償?shù)酱竽X前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的供血區(qū)，此部位恰好為患者入院時(shí)CT上見到腦溝內(nèi)高密度類似SAH區(qū)域，故我們推測(cè)其pseudo-SAH原因可能為患者大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端急性閉塞時(shí)由同側(cè)大腦中動(dòng)脈軟腦膜支代償時(shí)血流緩慢形成的高密度影，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，代償血流逐漸加快，CT上的高密度影也隨之消失，故本病例在隨后的頭顱CT復(fù)查高密度灶消失。

急性腦梗死超早期CT表現(xiàn)為pseudo-SAH臨床上是罕見的，容易造成誤診，臨床醫(yī)生要正確認(rèn)識(shí)這一征象，提高警惕，結(jié)合臨床癥狀、體征及其他影像學(xué)、腦脊液檢查等排除真性SAH，從而得出正確的診斷。

[1]Spiegel SM，F(xiàn)ox AJ，Vinuela F，et al.Increased density of tentorium and falx：a false positive CT sign of subarachnoidhemorrhage[J].Can Assoc Radiol，1986.37（4）：243-7.

[2]Avrahami E，Katz R，Rabin A，et al.CT diagnosis of non-traumatic subarachnoid haemorrhage in patients with brainedema[J].Eur Radiol，1998.28（3）：222.

[3]Chute DJ，Smialek JE.Pseudo-subarachnoid hemorrhage of the head diagnosed by computerized axialtomography：a postmortem study of ten medical examiner cases[J].Forensic Sci，2002，47（2）：360.

[4]Barton BR，Prabhakaran S，Lopes DK，et al.Pseudo-subarachnoid hemorrhage in cerebellar infarction[J].Neurocrit Care，2007.7（2）：172.

[5]Eckel TS，Breiter SN，Monsein LH.Subarachnoid contrast enhancement after spinal angiography mimicking diffusesubarachnoid hemorrhage[J].Am Roentgenol，1998，170（2）：503.

[6]Edlow JA，Caplan LR.Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage[J].N Engl Med，2000，342（1）：29-36.

[7]2nd GCA，Burdette JH，Elster AD，et al.Pseudo-subarachnoid hemorrhage：a potential imaging pitfall associated withdiffuse cerebral edema[J].AJNR Am Neuroradiol，2003，24（2）：254.

[8]Sanossian N，Saver JL，Alger JR，et al.Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery vascularhyperintensities are due to slow flow，not thrombus[J].AJNR Am Neuroradiol，2009，30（3）：564.

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

參考文獻(xiàn)

[1]蘇洪清，張其春，黃芙，等.陰莖背淺靜脈麻醉在改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)性科學(xué)，2015，24（4）：39-41.

[2]胡力仁，林忠應(yīng).三種包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1308-1310.[3]劉碧健.袖套式與傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)治療小兒陰莖包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖的臨床對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（3）：575-577.

[4]樊繼龍.陰莖近段袖套式包皮環(huán)切術(shù)的效果評(píng)價(jià)附57例病例報(bào)告[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2014，24（2）：750.

[5]吳凱，蔣保亞.改良袖套式包皮環(huán)切術(shù)治療包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的療效分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（6）：31-32.

Analysis of 8 cases of the performance of pseudo subarachnoid hemorrhage of acute cerebral infarction

Zhang Meifang，Yi Tingyu（Corresponding author），Wu Yanmin，Chen Wenhuo
Department of Neurology，the Hospital of Zhangzhou City，F(xiàn)ujian Province 363000

Objective：To explore the manifestations of acute cerebral pseudo subarachnoid hemorrhage causes.Methods：8 patients with acute cerebral infarction were selected，analysis of clinical manifestation and imaging performance.Results：On the right side of 3 cases of hemiplegia and aphasia，3 cases of left hemiplegia，2 cases of abnormal visual field.Brain MRI showed acute cerebral infarction in 8 cases，left frontal lobe in 3 cases，2 cases with cerebral watershed infarction，right frontal lobe in 3 cases，2 cases of right occipital lobe，5 cases of cerebral artery stenosis，2 cases of left middle cerebral artery stenosis，2 cases of right middle cerebral artery occlusion，right middle cerebral artery stenosis in 1 cases.Conclusion：Acute cortical infarction due to compensatory meningeal branch blood flow is slow，easy to show in CT as a pseudo subarachnoid hemorrhage.

Pseudo subarachnoid hemorrhage，Cerebral infarction，Imaging

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.45