俯臥位肺復張對改善重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數肺內分流作用及對血流動力學的影響分析*

嚴宇鵬， 王 冀， 王怡璐， 魏慶慶， 胡羅文， 孫穎穎， 李 莉

(煤炭總醫院ICU， 北京 100028)

低氧血癥是肺部疾病的一種常見并發癥［1，2］，重癥肺部感染中更為常見，患者往往會出現不同程度的肺不張情況［3，4］，臨床較為常用的治療手段為機械通氣［5，6］，但單純的機械通氣不能讓肺泡重新開啟，還有可能造成正常肺泡的過渡膨脹與氣壓傷發生，進而對血流動力學指標造成明顯的影響，這會影響到患者的預后狀況。為了探討俯臥位肺復張對改善重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數、肺內分流的作用及對血流動力學的影響，本院選取2011年10月至2013年12月診治的重癥肺部感染低氧血癥患者52例，采用隨機數字表法分為兩組，分別行仰臥位肺復張和俯臥位肺復張，針對兩組患者基礎指標的改變情況、氧合指數與肺內分流狀況、血流動力學指標的改變情況、不良反應情況進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本院2011年10月至2013年12月診治的重癥肺部感染低氧血癥患者52例，均符合2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的相關疾病的臨床診斷標準［7］，經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他器質性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、精神疾病、手術禁忌癥的患者。采用隨機數字表法分為兩組，26例患者實施仰臥位肺復張為對照組，年齡為24－76歲，平均年齡為58.6±10.7歲，其中男性14例，女性12例。急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為17－19分，平均APACHEⅡ評分為18.2±0.5分。26例患者實施俯臥位肺復張為觀察組，年齡為21－75歲，平均年齡為57.9±11.3歲，其中男性13例，女性13例。APACHEⅡ評分為17－19分，平均APACHEⅡ評分為18.1±0.6分。兩組患者間基礎情況(年齡、性別、APACHEⅡ評分等)差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法:指導患者行常規心電圖監測，同時監測血壓、脈搏、血氧飽和度。經患者的右頸內靜脈置入雙腔中心靜脈導管以建立補液通路，監測患者的中心靜脈壓，并將其控制于8－12cmH2O之間，經患者的橈動脈置管，給予其持續監測動脈壓，以便于進行動脈血氣指標的分析。患者行氣管插管或氣管切開后要接呼吸機，型號為美國泰科公司生產的PB－840型呼吸機，實施輔助呼吸，設定通氣模式為輔助/控制+呼吸末正壓通氣模式，設定潮氣量為8mL/kg，設定呼吸末正壓為6cmH2O，設定流量觸發靈敏度為2L/min，設定呼吸頻率為15次/min，設定吸入氧濃度為40－100%，設定呼吸機的送氣方式為方波。對照組患者實施仰臥位肺復張，觀察組患者實施俯臥位肺復張，實施治療前要給予患者5mg力月西和2mg萬可松靜脈注射以鎮靜并抑制自主呼吸，有助于清理患者的呼吸道。肺復張適應癥如下:血流動力學穩定，機械通氣FiO2為60%時，SaO2不足90%，經積極的氣道管理和胸部理療，甚至纖維支氣管鏡治療后氧合指標改變仍然不明顯的患者。

在常規機械通氣治療的基礎上，采用FiO2100%，呼吸末正壓20cmH2O+PC20cmH2O法進行肺復張，維持治療2min后，給予患者動靜脈血行血氣分析，及時調節呼吸機模式參數到肺復張前水平。在肺復張期間，如果出現低氧血癥加重、血壓過低等并發癥時，要及時降低呼吸末正壓通氣水平，并給予患者對癥處理。注意觀察患者的不良反應情況。

1.3 觀察指標:重癥肺部感染低氧血癥患者的觀察指標如下:基礎指標的改變情況(心率、平均動脈壓、血氧飽和度)、氧合指數、肺內分流狀況、血流動力學指標的改變情況(中心靜脈壓、心臟排血指數、每搏指數、全心舒張期末容積指數、全心射血分數、全身血管阻力、胸內容量指數、血管外肺水指數、全身血管阻力)、不良反應情況(氣胸、縱膈氣腫)。

1.4 統計學方法:數據資料使用SPSS16.0統計學軟件進行處理和分析，計量資料使用均數±標準差(±s)表示和t檢驗，計數資料用率(%)表示和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎指標的改變情況比較:兩組患者基礎指標的改變情況比較結果顯示，治療后，兩組患者心率、平均動脈壓均有所下降，觀察組患者心率、平均動脈壓均低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者血氧飽和度均顯著增加，觀察組患者血氧飽和度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1兩組患者基礎指標的改變情況比較(±s)

表1兩組患者基礎指標的改變情況比較(±s)

注:#為兩組患者相比較P＜0.05;*為治療前后相比較P＜0.05

時間 組別 例數 心率(次/min) 平均動脈壓(mmHg) 血氧飽和度(%)26 86.72 ±10.58 73.26 ±5.67 90.24 ±6.43觀察組 26 87.14 ±11.36 73.93 ±4.76 90.12 ±6.87治療后 對照組 26 83.43±9.81 70.65±7.12 94.35±2.56*觀察組 26 82.52 ±10.27 68.23 ±8.04 98.94 ±0.71#*治療前 對照組

2.2 兩組患者的氧合指數與肺內分流狀況比較:兩組患者的氧合指數與肺內分流狀況比較結果顯示，治療后，兩組患者氧合指數均顯著增加，而Qs/QT均顯著降低。觀察組患者氧合指數明顯高于對照組，觀察組患者Qs/QT明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者的氧合指數與肺內分流狀況比較(±s)

表2兩組患者的氧合指數與肺內分流狀況比較(±s)

注:#為兩組患者相比較P＜0.05;*為治療前后相比較P＜0.05

時間 組別 例數 氧合指數(PaO2/FiO2)肺內分流(Qs/QT，%)26 267.83 ±41.27 13.68 ±1.25觀察組 26 270.65 ±34.92 13.82 ±1.07治療后 對照組 26 328.74±59.03* 10.13±0.84*觀察組 26 389.56 ±46.12#* 9.35 ±0.71#*治療前 對照組

2.3 兩組患者血流動力學指標的改變情況比較:兩組患者血流動力學指標的改變情況比較結果顯示，肺復張時，兩組患者中心靜脈壓、心臟排血指數、每搏指數、全心舒張期末容積指數、全心射血分數均顯著降低，而全身血管阻力均顯著增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者全身血管阻力、胸內容量指數均有所增加，而血管外肺水指數均有所降低，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者相比較，中心靜脈壓、心臟排血指數、每搏指數、全心舒張期末容積指數、全心射血分數、全身血管阻力、胸內容量指數、血管外肺水指數、全身血管阻力的差異均無統計學意義(P＞0.05)，(見表3、4、5)。

2.4 兩組患者的不良反應情況比較:兩組患者的不良反應情況比較結果顯示，觀察組患者不良反應發生率低于對照組(P＞0.05)，見表6。

表3兩組患者血流動力學指標的改變情況比較(±s)

表3兩組患者血流動力學指標的改變情況比較(±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

26 6.27 ±1.60 3.89 ±0.51 38.25 ±7.42觀察組 26 6.19 ±1.53 3.73 ±0.64 37.19 ±6.84肺復張時 對照組 26 3.67±1.25* 3.24±0.72* 32.15±3.90*觀察組 26 3.52 ±0.93* 3.19 ±0.58* 31.28 ±4.26*心臟排血指數 每搏指數治療前 對照組時間 組別 例數 中心靜脈壓(mmHg)

表4兩組患者血流動力學指標的改變情況比較±s)

表4兩組患者血流動力學指標的改變情況比較±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

26 768.53 ±41.69 31.20 ±4.67 1542.37 ±107.54觀察組 26 759.26 ±38.24 30.98 ±3.26 1539.28 ±116.73肺復張時 對照組 26 679.24±31.07* 25.61±3.84* 1583.51±121.06觀察組 26 665.31 ±20.78* 26.15 ±4.07*全身血管阻力治療前 對照組時間 組別 例數 全心舒張期末容積指數(mL/m2)全心射血分數(%)1594.30 ±114.71

表5兩組患者血流動力學指標的改變情況比較±s)

表5兩組患者血流動力學指標的改變情況比較±s)

注:*為治療前后相比較P＜0.05

時間 組別 例數 胸內容量指數(mL/m2) 血管外肺水指數(mL/kg) 全身血管阻力(%)26 879.21 ±20.83 6.54 ±1.20 8.32 ±1.37觀察組 26 880.34 ±31.42 6.51 ±0.96 8.29 ±1.05肺復張時 對照組 26 885.62±32.97 6.34±0.87 11.02±1.84*觀察組 26 889.73 ±41.60 6.21 ±0.75 11.89 ±1.93*治療前 對照組

表6 兩組患者的不良反應情況比較n(%)

3 討論

肺部感染是臨床常見病癥［8，9］，是慢性支氣管炎急性發作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張感染等肺部感染性疾病的總稱，多為下呼吸道感染，主要的臨床表現為呼吸困難、體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。老年人是肺部感染的高發人群［10］，由于自身的身體機能較弱，病情將難以有效控制，很容易進一步發展，而成為重癥肺部感染患者。低氧血癥是重癥肺部感染較為常見的一種并發癥，會惡化患者的病情，容易造成患者發生不同程度的肺不張，而影響到患者的呼吸功能。

機械通氣是臨床治療重癥肺部感染低氧血癥的常用方法，但單純機械通氣并不能讓患者的肺泡重新開啟，可能造成正常肺泡的過渡膨脹與氣壓傷，對血流動力學指標也會造成不同程度的影響，都將影響到患者的預后狀況。近年來，間斷性肺復張手段逐漸應用于臨床治療重癥肺部感染低氧血癥，取得了顯著的臨床療效。肺復張可通過短時間增加患者的氣道壓力，以增加患者的肺容積，可在一定程度上讓萎陷的肺泡重新張開，還可有效防止低潮氣量通氣造成的繼發性肺不張，可減少肺泡萎陷性肺損傷的發生，并顯著改善患者的氧合指標，進而改善患者的預后。

仰臥位肺復張對患者下垂部位肺不張的治療效果有限，容易造成正常肺泡的過渡膨脹，容易造成不同程度的氣壓傷，有可能增加患者的治療難度。而俯臥位肺復張則不同，在改善氧合指標的同時，可減少肺內分流，并有效糾正低氧血癥，主要原因在于機體處于俯臥位時，胸腔內壓差的梯度會明顯降低，可在一定程度上改善患者肺內氣體的不均勻分布狀況，其背側實變的肺泡數量會明顯減少，可顯著增加具有復張潛力的肺泡數量，通過肺復張可大大增加患者的肺通氣量，由于機體胸壁順應性的降低，可有效限制正常肺泡的過渡膨脹，具有良好的治療效果，不僅可以擴大下垂部位塌陷肺泡的開放作用，顯著減少肺表面活性物質的損耗，還可明顯減輕患者的肺水腫狀況，可顯著減少炎性遞質的釋放，進而減輕患者肺內皮細胞的損傷，也有助于穩定患者的血流動力學指標。

本次研究的結果表明，治療后，兩組患者心率、平均動脈壓均有所下降，觀察組患者心率、平均動脈壓均低于對照組，但差異均無統計學意義，說明仰臥位肺復張與俯臥位肺復張對基礎指標的影響較小。兩組患者血氧飽和度均顯著增加，觀察組患者血氧飽和度明顯高于對照組，說明仰臥位肺復張與俯臥位肺復張可顯著改善患者的呼吸狀況，顯著提高氧利用率，其中俯臥位肺復張的治療效果更好。治療后，兩組患者氧合指數均顯著增加，而Qs/QT均顯著降低。觀察組患者氧合指數明顯高于對照組，觀察組患者Qs/QT明顯低于對照組，說明仰臥位肺復張與俯臥位肺復張均可明顯改善患者的氧合指數，減輕肺內分流，其中俯臥位肺復張的治療效果更佳。

肺復張時，兩組患者中心靜脈壓、心臟排血指數、每搏指數、全心舒張期末容積指數、全心射血分數均顯著降低，而全身血管阻力均顯著增加，差異均有統計學意義。兩組患者全身血管阻力、胸內容量指數均有所增加，而血管外肺水指數均有所降低。兩組患者相比較時，中心靜脈壓、心臟排血指數、每搏指數、全心舒張期末容積指數、全心射血分數、全身血管阻力、胸內容量指數、血管外肺水指數、全身血管阻力的差異均無統計學意義。說明仰臥位肺復張與俯臥位肺復張對機體血流動力學的影響有所不同，其中俯臥位肺復張對機體血流動力學的影響較輕微。觀察組患者不良反應發生率低于對照組，差異無統計學意義，說明俯臥位肺復張具有更高的安全性。

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