血液透析聯合血液灌流在維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂治療中的應用*

胡綺雯， 龍海波， 溫足珍， 許敏玲， 蔡 琪， 許月嫦

(南方醫科大學附屬小欖醫院腎內科， 廣東 中山 528415)

隨著全世界范圍內終末期腎病(ESRD)患病率的不斷激增，血液透析(HD)等腎臟替代療法已成為維持患者生命的重要手段［1］。鈣磷代謝紊亂是維持性透析(MHD)最常見的并發癥，其不僅會引發患者瘙癢等癥狀，而且長期的鈣磷代謝紊亂還是引發甲狀旁腺功能亢進等疾病的重要原因［2，3］。相關研究表明高甲狀旁腺激素(PTH)和高磷血癥等是引起尿毒癥臨床癥狀，影響患者生活質量，甚至導致死亡的重要因素［4，5］。本文通過對血液透析聯合血液灌流(HP)在維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂治療中的應用效果進行分析，旨在為臨床合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院2013年6月至2013年12月接受維持性透析治療的ESRD患者80例，其中男53例，女27例，年齡39－72歲。入選和排除標準:①所有患者均符合慢性腎臟病Ⅴ期的診斷標準［6］，且接受MHD治療時間均≥12個月，病情穩定;②排除近期感染史、手術史、輸血史;③排除惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重營養不良患者，妊娠和哺乳期婦女;④所患者均經本人或家屬同意，并簽署知情同意書。隨機數字法分為兩組，每組各40例，觀察組男24例，女16例，平均年齡54.1±4.2歲(40－72歲)，對照組男29例，女11例，平均年齡51.5±2.8歲(39－65歲)，兩組基本資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者入組后均接受兩周的基礎治療，包括飲食控制、血壓和血糖控制、促紅細胞生成素、鐵劑、磷結合劑和活性維生素D治療等，對照組患者接受血液透析治療，儀器:費森尤斯4008S血液透析機，中空纖維透析器，以碳酸氫鹽溶液為透析液，低分子肝素鈣(3000－5000IU)，血流量 200mL－250mL/min，4h/次，3次/周［7］。治療組患者接受血液透析聯合血液灌流(HD+HP)治療，透析儀與對照組相同，灌流采用HA130型一次性樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)，方案:參照說明書以500mL 5%葡萄糖溶液沖洗灌流器，速度保持150mL/min，已助空氣的排出，觀察沖洗過程中是否顆粒流出，將灌流器串聯于透析器前，再以1000mL肝素生理鹽水(內含40mg肝素)反復沖洗灌流器、透析器和管路，100mL－200mL/min，復以500mL肝素生理鹽水沖洗，直至瓶內剩余液體在250mL左右時［8］，連接動靜脈管路，治療2h，灌流器吸附能力達到飽和后取下灌流器，繼續行血液透析2h［9，10］，2 次 /周。

1.3 指標觀察與效果判定:分別于治療前和治療后2個月、4個月和治療后6個月，取空腹靜脈血對患者的血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、血磷(P)、血鈣(Ca)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血漿白蛋白(Alb)和β2微球蛋白(β2－MG)等指標的變化，并計算鈣磷乘積，以及患者體內骨性標志物Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(P1NP)、β－膠原降解產物(β－CTX)含量和骨鈣素(BGP)進行分析。

1.4 統計學方法:所有數據分析采用SPSS13.0進行統計學分析，兩組間計量資料采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 治療前和治療后各時間點指標觀察:治療前兩組各項指標間臨床差異均不顯著(P＞0.05)，治療后兩組Alb均無明顯變化，而治療組血磷、鈣磷乘積、iPTH、BUN、Scr和β2－MG均顯著下降，血鈣含量顯著升高，且治療后4個月及6個月在血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH和變化β2－MG含量方面與對照組存在統計學差異(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積以及iPTH變化(±s)

表1 治療前后血鈣、磷、鈣磷乘積以及iPTH變化(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 P(mmoL/L) Ca(mmoL/L) 鈣磷乘積(mmoL2/L2) iPTH(ng/L)治療組 治療前 2.73±0.61 1.91±0.47 5.41±0.29 1174.62±121.3.09 40治療后2 個月 2.47 ±0.31# 2.15 ±0.53# 5.10 ±0.16# 849.52 ±90.78#*治療后4 個月 2.24 ±0.26#* 2.20 ±0.31#* 4.63 ±0.08#* 739.44 ±98.19#*治療后6 個月 1.98 ±0.30#* 2.28 ±0.38#* 4.55 ±0.11#* 515.75 ±78.41#*對照組 治療前 2.70±0.54 2.02±0.34 5.25±0.18 1219.51±109.83治療后2 個月 2.63 ±0.58 1.98 ±0.45 5.01 ±0.26 1173.42 ±124.90治療后4 個月 2.40 ±0.32# 2.04 ±0.38 4.90 ±0.12# 1204.35 ±144.52治療后6 個月 2.37 ±0.44# 2.05 ±0.40 4.86 ±0.18# 1096.53 ±17

表2 治療前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG變化(±s)

表2 治療前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG變化(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L) Alb(g/L) β2－MG(mg/L)治療組 治療前 25.14±5.28 843.47±89.40 35.28±3.11 75.31±1±21.24 8.34治療后2 個月 20.50 ±4.96# 753.28 ±74.43# 35.12 ±2.23 69.45 ±13.28#治療后4 個月 18.37 ±5.08# 757.99 ±119.60# 34.86 ±3.27 58.64 ±8.98#*治療后6 個月 17.28 ±4.63# 712.07 ±67.33# 35.52 ±2.40 51.25 ±9.56#*對照組 治療前 24.25±4.69 857.20±103.58 34.06±2.98 73.52±13.20治療后2 個月 22.28 ±7.47# 818.42 ±89.52# 35.21 ±1.98 73.18 ±14.25治療后4 個月 19.38 ±4.59# 802.46 ±87.74# 34.22 ±2.10 74.27 ±15.00治療后6 個月 18.39 ±3.71# 808.05 ±31.40# 34.43 ±2.15 71.48

2.2 骨性標志物結果:治療6個月后治療組P1NP、β －CTX和BGP含量均顯著下降，且均與對照組存在統計學差異(P＜0.05)，見表3。

表3 骨性標志物與骨密度結果(±s)

表3 骨性標志物與骨密度結果(±s)

注:與治療前比#P＜0.05;與對照組比*P＜0.05

組別 P1NP(ng/mL) β－CTX(ng/mL) BGP(ng/mL)1118.20 ±10.89 4.02 ±1.09 288.56 ±38.26治療后6 個月 405.62 ±3.20#* 3.59 ±0.74#* 209.37 ±17.50#*對照組 治療前 1203.12±12.78 4.38±0.89 275.76±44.25治療后6 個月 1163.34 ±4.63 4.12 ±0.53 250.50 ±50.25#*治療組 治療前

3 討論

鈣磷代謝平衡是通過體內高甲狀旁腺激素－維生素D軸對體內鈣磷水平進行調節，ESRD患者腎臟分泌功能下降，PTH水平升高明顯。高磷血癥也會進一步引發PTH升高，而PTH的升高不僅會引起患者出現貧血、皮膚瘙癢等癥狀，而且還會引起活性維生素D3產量下降、血鈣降低，最終導致骨骼嚴重損害［6］。鄧英輝等［10］研究發現MHD患者體內血磷存在反跳現象，即單純透析時血磷水平下降，隨后磷會從骨骼向血內再次分布，這也是造成MHD患者血磷居高不下，骨骼持續破壞的原因。漆映輝等［7］通過研究發現，國內維持性透析患者在治療過程中常服用鈣磷結合劑，體內鈣含量略有升高，同樣也增加了鈣磷乘積，這也是導致殘余腎功能下降的重要原因?；录t娣等［8］則認為PTH是尿毒癥患者體內重要毒素，改善患者體內的鈣磷代謝紊亂的關鍵在于對PTH的有效清除。然而單純的低磷飲食，使用含鈣的磷結合劑和活性維生素D3治療，對于PTH重度升高的患者行甲狀旁腺次全切除及無水乙醇注射等效果有限，常規血液透析可以清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，但對于蛋白結合的毒素和高甲狀旁腺激素等中大分子毒素則無法清除［5］，對磷的清除能力十分有限，大部分磷也沉積于體內。

血液灌流技術是通過疏松、多孔、比表積大的吸附劑，達到在透析治療過程中對大分子物質有效清除，研究表明其具有吸附容量大、吸附速率快、具有相對吸附特異性、機械強高等特點［6，8］。目前，臨床已逐漸將血液灌流技術應用于各類維持性透析的治療之中，并取得了積極的效果，尹道馨等［1］報道血液灌流不僅可以改善患者臨床癥狀，而且對鈣磷代謝也有一定的調節作用。本研究也發現治療組在治療2個月后血磷、鈣磷乘積、iPTH、BUN、Scr和 β2－MG 均顯著改善，其中血磷、血鈣、鈣磷乘積、iPTH和變化β2－MG含量與對照組存在統計學差異，且不影響體內Alb含量，這與國內相關報道結論基本一致［1，6－8］，表明與單純使用血液透析相比，具有更高效的磷排出能力，同時保證了血鈣的穩定，改善了對甲狀旁腺的刺激作用，不僅減少了PTH的分泌，同時還增加了其排出，這可能是血中iPTH含量在治療6個月后下降明顯的原因。目前，國內研究多集中于血液灌流對患者癥狀改善和鈣磷代謝影響，鮮有對于患者骨代謝變化的研究。本文同時對MHD患者的骨代謝標志物P1NP進行了分析，P1NP是在Ⅰ型膠原合成過程釋放的肽類物質，與骨密度呈現明顯的負相關，而β－CTX是β膠原降解產物，占骨質的90%以上，病理條件下大量膠原降解為β－CTX;BGP主要隨腎臟排泄，當腎臟清除率下降時期含量顯著上升，目前認為，P1NP、β－CTX和BGP的含量變化均可作為骨代謝的可靠指標。本研究結果發現治療6個月后，治療組P1NP、β－CTX和BGP含量均顯著下降，而對照組略有改變，提示治療組患者體內造骨細胞合成減輕，骨轉化減少，高轉運骨病減輕，提示血液灌流對MHD患者的骨形成具有一定的效果，分析原因可能與PTH被抑制，鈣磷乘積恢復正常，骨吸收減少，高轉運狀況減輕有關。

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