兩種鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床療效觀察*

雷 海， 李 明

(1.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科， 四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400 2.瀘 州醫(yī) 學(xué)院附 屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

目前，鎖骨骨折手術(shù)治療的方法較多，但中段粉碎性骨折尚未形成統(tǒng)一的手術(shù)方案［1］。2010年5月至2013年5月，本研究采用兩種方法治療鎖骨中段粉碎性骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①具有鎖骨中段粉碎性骨折典型的臨床癥狀和體征;②經(jīng)X或CT檢查證實(shí)為鎖骨中段粉碎性骨折，切骨折移位明顯;③新鮮閉合性骨折，無(wú)神經(jīng)血管損傷;④符合S形鎖定鋼板和解剖型鎖定鋼板治療指征;⑤同意進(jìn)入本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折處合并大血管及神經(jīng)損傷;②合并多臟器損傷或多發(fā)骨折;③合并重度骨質(zhì)疏松、糖尿病或肝腎功能異常者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤依從性差或無(wú)法進(jìn)行有效溝通者。

1.2 一般資料:選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組:男21例、女9例，年齡18－60歲，平均(28.97±6.04)歲。致傷原因:摔傷18例、棍棒打擊傷7例和交通傷5例。骨折部位:右側(cè)17例、左側(cè)13例。受傷至手術(shù)時(shí)間6h－5d，平均(2.56 ±0.41)d。對(duì)照組:男 20例、女10例，年齡18－58歲，平均(28.91±6.10)歲。致傷原因:摔傷17例、棍棒打擊傷7例和交通傷6例。骨折部位:右側(cè)19例、左側(cè)11例。受傷至手術(shù)時(shí)間6h－5d，平均(2.51 ±0.43)d。兩組患者一般臨床資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法:兩組患者均積極完善術(shù)前檢查，術(shù)前詳細(xì)分析患者影像學(xué)資料，了解骨折位置及關(guān)節(jié)面大體狀況;患者取平臥位，患側(cè)肩胛部墊上軟物抬高8－10cm，常規(guī)消毒鋪巾，采用臂叢或臂叢加頸叢麻醉。觀察組:應(yīng)用S形鎖定鋼板固定治療，以骨折處為中心，沿鎖骨方向作一長(zhǎng)約6－8cm切口，然后逐層切開，先將移位的大骨塊復(fù)位用1－0可吸收縫線臨時(shí)固定，選擇長(zhǎng)度合適的“S”形鎖定鋼板與鎖骨服帖，橋接放于鎖骨上方固定，鎖定鋼板放置于鎖骨上緣，骨折遠(yuǎn)近段至少各3枚鎖定螺釘固定。不去除臨時(shí)固定的可吸收縫線，在C型臂透視下再次證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定合適后，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，內(nèi)置負(fù)壓引流，無(wú)菌敷料覆蓋。對(duì)照組:采用解剖型鎖定鋼板治療。以骨折處為中心作一長(zhǎng)約6－15cm切口，逐層切開軟組織使骨折處兩側(cè)全皮游離打開，近端充分暴露，并切開骨的遠(yuǎn)端和近端表面的少許骨膜，輕微剝離(操作時(shí)要避免損傷游離碎骨塊的軟組織)，直視下復(fù)位并用1－0可吸收縫線臨時(shí)固定，C型臂透視下復(fù)位滿意后選用合適長(zhǎng)度的鋼板置于鎖骨上方，鋼板的遠(yuǎn)、近端至少固定3枚螺釘。透視骨折端及鋼板螺釘位置良好后用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，內(nèi)置負(fù)壓引流，無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素2－3d，術(shù)后次日行手腕功能鍛煉，術(shù)后2－3周去除“8”字鎖骨帶固定行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉;定期行X線片檢查，骨痂生長(zhǎng)后逐漸恢復(fù)正常活動(dòng);骨折愈合后根據(jù)患者要求在術(shù)后1年左右可取出內(nèi)固定。

同樣在改革開放40年的歷史中生活，為什么有的人能夠這么“美好”，有的人卻那么“丑惡”？為什么有的人甘愿為他人、為國(guó)家、為民族而獻(xiàn)身，有的人卻害人害己禍國(guó)殃民？為什么人與人之間，竟然是如此天上地下，別若霄壤？這到底是因?yàn)槭裁矗扛釉谀睦铮扛釉谑澜缬^、人生觀的截然不同。南京原市長(zhǎng)季建業(yè)，因?yàn)楦瘮》甘苜V罪而獲刑15年，他在監(jiān)獄里說過8個(gè)字：“私欲貪念，一箭穿心。”這話應(yīng)當(dāng)說是觸及要害、觸及根本的。問題在“悔之晚矣”，用句人們常說的話：“早干嘛去了？”

2.2 兩組患者臨床治療效果比較:①隨訪時(shí)間:患者均隨訪12－18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(14.87±2.90)個(gè)月。②骨折愈合時(shí)間:觀察組骨折愈合時(shí)間1.5－4.5個(gè)月，平均(2.55±0.28)個(gè)月;對(duì)照組骨折愈合時(shí)間2.0 －5.5 個(gè)月，平均(3.14 ±0.32)個(gè)月;觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05)。③臨床療效:觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率96.67%(29/30)，明顯高于對(duì)照組的76.67%(23/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組患者術(shù)后延遲愈合1例、遺留肩關(guān)節(jié)疼痛致活動(dòng)受限1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組患者術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)1例、延遲愈合2例、畸形愈合1例、遺留肩關(guān)節(jié)疼痛致活動(dòng)受限1例、鎖骨下血管及神經(jīng)損傷2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%;兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著性(P＜0.05)。

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2 結(jié)果

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

后方法教學(xué)理論反對(duì)對(duì)于不同的教學(xué)環(huán)境和教學(xué)對(duì)象都采取完全相同的教學(xué)方法。學(xué)生的英語(yǔ)水平參差不齊，在教學(xué)過程中要結(jié)合學(xué)生的具體情況設(shè)計(jì)課程，采取不同的方式進(jìn)行教學(xué)。會(huì)展英語(yǔ)教學(xué)是知識(shí)(語(yǔ)言知識(shí)和專業(yè)知識(shí))和技能(交際技能和專業(yè)技能)相結(jié)合的教學(xué)，但根據(jù)學(xué)生的具體情況要有所調(diào)整：有的側(cè)重于語(yǔ)言理解，有的側(cè)重于課堂實(shí)踐活動(dòng)。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

1.4 觀察指標(biāo):觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，定期行X線復(fù)查，了解骨折愈合情況，并記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照相關(guān)文獻(xiàn)［2］，從解剖復(fù)位、骨折愈合時(shí)間、局部畸形及X線片檢查結(jié)果等方面判定臨床療效，分為優(yōu)、良、可及差。

通常情況下，試卷得分達(dá)標(biāo)良好等級(jí)的比重不允許小于74.49%。針對(duì)這一結(jié)果，專家展開反復(fù)性評(píng)定，最終保證意見的一致性。若良好等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)得分率被確定成75%，而測(cè)試的滿分是100分，那么良好等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則要設(shè)定成75分。

目前，應(yīng)用型本科旅游類專業(yè)在教學(xué)過程中存在的弊病有：教師整體技術(shù)水平有待提升，教師實(shí)際操作能力較低，教師缺乏實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)環(huán)節(jié)偏重理論知識(shí)，忽視實(shí)際操作等。其中，教師整體技術(shù)水平較低是我國(guó)教育環(huán)節(jié)中最為首要的問題。部分專業(yè)教師在教學(xué)過程中過于偏重理論知識(shí)的傳授而忽視了實(shí)際操作的重要性。對(duì)提高學(xué)生的實(shí)際操作能力而言，這不僅是專業(yè)教師個(gè)人能力的問題，還需要學(xué)校強(qiáng)有力的設(shè)備支持。

3 討論

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，其發(fā)生率占全身骨折的5.98%［3］。鎖骨骨折易發(fā)生于中外1/3交界處，其原因?yàn)殒i骨中外1/3交界處最薄、最窄，無(wú)論是彎曲還是橫切面解剖上，此處均都是過渡區(qū)(內(nèi)側(cè)2/3呈三棱棒形凸向前，外1/3呈扁平形凸向后)，導(dǎo)致其成為力學(xué)上的薄弱部，同時(shí)此處位置表淺，是唯一沒有被韌帶或肌肉附著所支持的部分，遭受暴力時(shí)易發(fā)生粉碎性骨折［4］。鎖骨是人體上肢與軀干的唯一骨性連接，其主要作用是維持肩關(guān)節(jié)在正常位置，增加上肢的活動(dòng)范圍和提高勞動(dòng)效能，如果鎖骨骨折治療不當(dāng)，可影響肩關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。鎖骨骨折治療的基本原則是解剖復(fù)位，力學(xué)承受水準(zhǔn)達(dá)到骨折前，手術(shù)過程中盡可能的減少骨折處軟組織的損傷［5］。

本研究結(jié)果顯示:接受S形鎖定鋼板治療的患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于應(yīng)用解剖型鋼板治療的患者。解剖型鎖定鋼板是根據(jù)骨與鋼板間的摩擦力來(lái)行使鋼板對(duì)骨的固定加壓，可影響骨折處的血液運(yùn)輸，抑制骨膜恢復(fù)，嚴(yán)重者造成骨折延長(zhǎng)愈合或不愈合［6］。S形鎖定鋼板與鎖骨的生理結(jié)構(gòu)具有更好的匹配，可根據(jù)生理結(jié)構(gòu)來(lái)調(diào)整鋼板的位置，有效避免鋼板壓迫鎖骨下的血管及神經(jīng)，不影響骨折斷端的血液供應(yīng)，有利于骨折愈合［7］。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血減少，減少傷口暴露時(shí)間，降低感染幾率，并且鋼板與螺釘成一體，穩(wěn)定性加強(qiáng)，更能耐受肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)骨折端的旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力，并有效防止內(nèi)固定松動(dòng)。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 n(%)

［1］ 王衛(wèi)，潘國(guó)標(biāo)，王敏，等.解剖型鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15(4):479.

［2］ 孫文建，楊文責(zé)，魏建軍.鋼板橋接固定與加壓固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的比較［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(1):38 －40.

［3］ 唐尚權(quán)，楊述華，李堅(jiān)，等.重建鋼板和克氏釘內(nèi)固定治療鎖骨骨折的對(duì)比研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(7):562.

［4］ 李玉軍，周建偉，王一劍，等.“S”形鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎骨折的臨床療效［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18(5):443－445.

［5］ 劉子禎，張靜，宋世江，等.重建接骨板橋接固定治療鎖骨中段粉碎骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(7):529－531.

［6］ 賀敬文.解剖型鎖定鋼板和S形鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎骨折臨床療效［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，13(8):103－104.

［7］ 李文利，姜武.解剖型鎖定鋼板和S形鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎骨折臨床療效和安全性評(píng)價(jià)［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(8):1196 －1198.