津力達顆粒聯合胰島素治療妊娠期糖尿病療效觀察※

張國軍 曹艷 劉懷鳳 張建嶺 郭金鳳 鄭麗華

（河北省正定縣中醫院內科，河北正定 050800）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖代謝異常［1］。由于診斷標準和種族差異，GDM的發病率報道不一，為1%～14%［2］。隨著經濟水平的提高、生活方式的改變和肥胖或超體質量孕婦比例不斷增加，加之GDM篩查診斷受到廣泛重視，GDM的發病率逐年升高。如何更好控制GDM患者血糖，改善母嬰結局，成為廣大臨床工作者關注的問題。2013-06—2014-06，我們在醫學營養、合理運動加胰島素皮下注射治療基礎上加用津力達顆粒治療GDM 50例，并與未加用津力達顆粒治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準參考《婦產科學》第8版“妊娠期糖尿病”診斷標準［3］，在妊娠24～28周進行75 g葡萄糖耐量試驗（oralglucose tolerance test，OGTT）。OGTT前1 d晚餐后禁食至少8 h至次日晨（最晚不超過9:00），前3 d正常體力活動、正常飲食，每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后（從開始飲用葡萄糖水計算時間）1 h、2 h靜脈血，放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平?？崭?、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一點血糖達到或超過上述標準即診斷為OGTT。

1.1.1.2 中醫辨證標準根據《中醫診斷學》［4］、《中西醫結合婦產科學》［5］辨證為氣陰兩虛證，證見多飲，多食，多尿，咽干口燥，形體消瘦，神疲乏力，自汗，盜汗，五心煩熱，大便干秘，舌紅，少苔，脈細滑數。

1.1.2 納入標準符合中西醫診斷標準;年齡22～36歲，同意參與本研究。

1.1.3 排除標準糖尿病合并妊娠;多胎妊娠;合并妊娠期高血壓疾病;患有心、肝、腎等其他重大疾病患者。

1.2 一般資料選取河北省正定縣中醫院婦產科門診就診的GDM且中醫辨證屬氣陰兩虛證患者100例，隨機分為2組。治療組50例，年齡23～36歲，平均（28.08±3.26）歲;體質量50～71 kg，平均（58.23±5.20）kg;孕周24～28周，平均（25.84±1.23）周;其中初產婦26例，經產婦24例。對照組50例，年齡22～35歲，平均（26.16±3.24）歲;體質量50～70 kg，平均（57.73±4.63）kg;孕周24～28周，平均（25.58 ±1.34）周;其中初產婦30例，經產婦20例。2組患者年齡、孕周、體質量、孕產次數比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組應用醫學營養治療（每日攝入總能量根據妊娠前體質量和妊娠期體質量增長速度而定，碳水化合物攝入量占總熱量的50%～60%，蛋白質攝入量占總熱量的15%～20%，脂肪攝入量占總熱量的25%～30%，既要保證孕婦和胎兒的合理營養攝入，又要避免營養過剩）、合理運動（每周散步3次，每次20 min，母體心率保持在120次/min以內，以不導致胎兒窘迫及發育遲緩、不引起子宮收縮為度）加胰島素皮下注射［門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20100123），三餐前皮下注射，地特胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20090101）22:00皮下注射，均根據血糖水平調整用量］治療8周。

1.3.2 治療組在對照組基礎上加津力達顆粒（石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z20050845）9 g，每日3次沖服。治療8周。

1.4 觀察指標比較2組每日胰島素用量，并監測母兒妊娠結局:妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒窘迫、產褥感染、巨大胎兒及剖宮產率。

1.5 療效標準治療期間及治療后，2組均按時檢測空腹血糖（FPG）、三餐后2 h血糖（2 hPG），使其血糖控制達標。孕婦無明顯饑餓感，FPG＜5.3 mmol/L，2 hPG＜6.7 mmol/L，夜間血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，上述任一指標未達標即為血糖控制不達標。

1.6 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組每日胰島素用量比較見表1。

表1 2組每日胰島素用量比較U，±s

表1 2組每日胰島素用量比較U，±s

與對照組比較，*P＜0.05

組別n 胰島素用量治療組5026.24±5.56* 5032.36±4.05對照組

由表1可見，在FPG、2 hPG均達標情況下，治療組每日胰島素用量較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組母兒妊娠不良結局發生率比較見表2。

表2 2組母兒妊娠不良結局發生率比較例（%）

由表2可見，治療組母兒妊娠不良結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

GDM是指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖代謝異常，是產科常見并發癥。其發病機制主要為妊娠中晚期孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素敏感性隨孕周增加而下降［6］，同時也有可能存在胰島功能缺陷，胰島素分泌水平降低，妊娠血液稀釋，使胰島素相對不足，諸多因素作用下，使孕婦血糖升高，嚴重影響母胎健康。GDM發生妊娠期高血壓疾病的可能較非糖尿病孕婦高2～4倍，羊水過多發生率較非糖尿病孕婦高10倍，巨大胎兒發生率高達25%～42%，胎兒生長受限發生率為21%，早產發生率為10%～25%，而且也增加了新生兒呼吸窘迫綜合征的幾率，新生兒發生低血糖可能性較大，嚴重時危及新生兒生命［6］。通過對妊娠期血糖的管理和控制，母兒妊娠不良結局均明顯改善。因此，GDM的篩查和診斷十分必要［7］。多年來，針對GDM的診斷方法和標準一直存在爭議［8-9］。為此，2001年在美國國立衛生研究院（NIH）的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即高血糖與妊娠不良結局（hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究。根據這一研究結果，國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）在2010年提出GDM的新診斷標準［10］，美國糖尿病學會（ADA）在2011年對診斷標準進行了更新［11］，2013年世界衛生組織（WHO）也制訂了GDM診斷標準［12］。2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組制訂了“妊娠合并糖尿病診治指南”（2014）［13］。本研究參照《婦產科學》第8版“妊娠期糖尿病”75 g OGTT的診斷標準，與“妊娠合并糖尿病診治指南”（2014）標準一致。

目前，GDM的治療主要包括醫學營養治療、運動療法和藥物治療。醫學營養治療是在確保孕婦和胎兒最佳營養狀況下，合理控制總熱量，適當限制碳水化合物，合理脂肪攝入，并保證攝入充足的蛋白質、膳食纖維、維生素和礦物質，是GDM治療的重要組成部分。運動療法通過增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，增加胰島素葡萄糖的轉運能力，調節血糖。在醫學營養治療、運動療法基礎上，血糖水平仍不達標者，應及時使用胰島素治療。胰島素是治療GDM的首選藥物，最符合生理要求的胰島素治療方案為:基礎胰島素聯合超短效或短效胰島素［13］。但其治療存在注射過量發生低血糖、體質量增加過度、過敏反應、胰島素性水腫、屈光不正、胰島素抗藥性和注射部位皮下脂肪萎縮、皮下脂肪增生、紅斑、硬結等局部反應的問題。GDM對母嬰的影響主要取決于血糖控制水平，保證孕婦血糖達標對改善母兒結局很重要。

GDM屬中醫學消渴范疇，若素體陰虛，加之飲食不節，情志失調，勞欲過度等，使燥熱內生，發為消渴。陰虛燥熱為GDM基本病機［4］。妊娠后，陰血聚以養胎，其陰更虛，燥熱亦盛?！皻庹?，人之根本也”（《難經·八難》），陰虛者，其氣必虛，氣虛化生作用減弱，津液化生不足，又加重陰虛。孕婦可表現為咽干口燥，多飲，多尿，形體消瘦，神疲乏力，自汗，盜汗，五心煩熱，大便干秘，舌紅少苔，脈細滑數等氣陰兩虛之證。因此，養陰生津、清熱潤燥、益氣是本證的治療大法。本研究加用具有益氣生津、清熱潤燥功效的津力達顆粒配合治療。津力達顆粒由人參、黃精、炒蒼術、苦參、麥門冬、地黃、制何首烏、山茱萸、茯苓、佩蘭、黃連、知母、制淫羊藿、丹參、葛根、荔枝核、地骨皮組成。其組方君以人參益氣健脾運津。臣以黃精、炒蒼術、茯苓、苦參、黃連、地骨皮、地黃、制何首烏、山茱萸清熱滋陰，燥濕健脾。佐以佩蘭、麥門冬、知母、丹參化濕醒脾，養陰暢脈;制淫羊藿補命門精氣。使以葛根、荔枝核引津上升，調暢氣機。現代藥理研究表明，黃精所含的黃精多糖可降低實驗小鼠血糖和糖化血紅蛋白，升高血漿胰島素及C肽水平［14］;黃連、人參降糖效果顯著，其強度與二甲雙胍相似;麥門冬既有降糖作用，又有改善胰島素抵抗作用，能增強脂肪細胞對葡萄糖的攝取和利用能力［15］;知母能增加肝糖原合成，減少肝糖原分解，增加骨骼肌對葡萄糖的攝?。?6］;葛根能促進β細胞分泌胰島素，增強細胞對胰島素的敏感性［17］，葛根素動物實驗中有改善胰島素抵抗的作用，與西藥羅格列酮有近似的降糖作用，機制可能與調節C反應蛋白及腫瘤壞死因子α水平有關［18］;荔枝核所含的皂甙、α-亞甲環丙基甘氨酸可明顯抑制小鼠糖異生，還能提高肝糖原含量，具有降糖功效［19］。

本研究根據臨床證型，辨證選取津力達顆粒聯合醫學營養治療運動療法及胰島素治療GDM，在患者血糖達標的同時明顯減少了胰島素的用量，降低了母兒妊娠不良結局發生率，表明中藥治療GDM有效。因此，臨床上應充分發揮中醫中藥的優勢，為GDM的治療開辟新途徑，拓寬思路。

［1］歐陽曉璞.妊娠期糖尿病發病機制研究進展［J］.中華實用診斷與治療雜志，2013，27（6）:528-529.

［2］楊慧霞.妊娠合并糖尿病:臨床實踐指南［M］.北京:人民衛生出版社，2013:1.

［3］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:77.

［4］王憶勤.中醫診斷學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:130-133.

［5］尤昭玲.中西醫結合婦產科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2001:214.

［6］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:150.

［7］Yang H，Wei Y，Gao X，et al.Risk factora for gestational diaberes mellrua in Chinese women:a prospective study of 16，286 pregnant wonen in China［J］.Diabet Med，2009，26（11）:1099，1104.

［8］楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標準的新里程碑［J］.中國圍產醫學雜志，2010，13（3）:177 -180.

［9］Hdar E，Oats J，Hod M.Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM:the HAPO study［J］.J Perinat Med，2009，37（5）:447-449.

［10］International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia inpregnancy.International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis andclassification of hyperglycemia in pregnancy:comment to the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel［J］.Diabetes Care，2010，33（7）:676-682.

［11］American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2011，34（Suppl）:S62-74.

［12］Word HealthOrganization.Diagnosiscriteriaand classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy:a World Health Otganization Guidline［J］.Diabetes Res.Clin Pract，2014，103（3）:341-363.

［13］中華醫學會婦產科學分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）［J］.中國圍產醫學雜志，2014，17（8）:537-545.

［14］李友元，鄧洪波，張萍，等.黃精多糖對糖尿病模型小鼠代謝的影響［J］.中國臨床康復，2005，9（27）: 90-91.

［15］李瑞滿，秦佳佳，裴兆輝.麥冬治療妊娠期糖尿病胰島素抵抗的作用及機制［J］.第四軍醫大學學報，2008，29（5）:410-413.

［16］盧圣華，孫洪偉，王菊英，等.知母聚糖降糖作用及其機制研究［J］.中國生化藥物雜志，2003，24（2）: 81-83.

［17］任海燕，唐德才.葛根有效成分治療糖尿病及其并發癥的作用分析［J］.中國臨床康復，2005，9（27）: 134-135.

［18］秦佳佳，李瑞滿.葛根素對妊娠期糖尿病大鼠胰島素抵抗作用的研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2008，19（2）:89-91.

［19］沈文耀，顧彩芳，楊薇，等.荔枝核對大鼠四氧嘧啶糖尿病的影響［J］.浙江藥學，1986，3（4）:8.

（本文編輯:曹志娟）