維生素D治療對2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能的影響研究

么煥新，柴穎，張永敬

·論著·

維生素D治療對2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能的影響研究

么煥新，柴穎，張永敬

目的探討維生素D治療對2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能的影響。方法選取唐山市協和醫院2013年1—3月收治的2型糖尿病合并呼吸道感染患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者在常規治療基礎上給予安慰劑，觀察組患者在常規治療基礎上給予骨化三醇膠丸;兩組患者均連續治療4周。觀察兩組患者治療前后骨代謝指標(血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平)和細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD8+細胞分數及CD4+/CD8+比值)變化。結果兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對照組(P＜0．05)。兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細胞分數及CD4+/CD8+比值和治療后CD4+、CD8+細胞分數比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);觀察組患者治療后CD3+細胞分數及CD4+/CD8+比值高于對照組(P＜0．05)。結論維生素D治療可增強2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能，且安全性較高。

糖尿病，2型;呼吸道感染;維生素D;細胞免疫

2009年的一項流行病學調查顯示，我國20歲以上成人糖尿病患病率為9．7%［1］;2011年的一項流行病學調查顯示，我國18歲以上成人2型糖尿病患病率為11．6%，糖尿病前期患病率為50．1%［2］。糖尿病的各種急、慢性并發癥的影響是導致患者生命質量下降的主要原因，糖尿病并發感染時危害巨大，可明顯加重患者病情［3］，造成血糖難以控制或重要臟器損害。糖尿病并發感染發生率為30%～90%［4］，其中因嚴重感染而死亡者占15．0%～37．3%［5］，呼吸道感染占45%左右，是最常見的糖尿病并發感染類型，也是導致60歲以上糖尿病患者死亡的重要原因［6］。糖尿病患者易并發感染的主要原因為長期免疫功能、代謝紊亂導致機體抗病原體入侵能力下降，病原體易于入侵，而高糖狀態又利于病原體繁殖等。本研究旨在探討維生素D治療對2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1 病例入選標準(1)2型糖尿病診斷標準:參照1999年WHO制定的標準:有糖尿病癥狀和/或任意時間血糖≥11．1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7．0 mmol/L，或OGTT試驗2 h血糖(PPG)≥11．1 mmol/ L;(2)呼吸道感染診斷標準:參照原衛生部2001年頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》:①上呼吸道感染:發熱(體溫≥38℃)時間＞2 d，有鼻咽、鼻旁竇、扁桃體等上呼吸道急性炎癥表現，或在臨床診斷基礎上進行上呼吸道分泌物涂片或培養發現有意義的病原微生物，同時排除普通感冒及非感染性疾病(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥;②下呼吸道感染:咳嗽、咳痰黏稠、肺部濕啰音并伴有下列情況之一:a發熱，b白細胞計數和/或中性粒細胞分數升高，c胸部X線檢查顯示肺部炎性浸潤性病變，d下呼吸道分泌物培養或血培養發現有意義的病原微生物。

1．2 病例排除標準(1)高鈣血癥、肝腎疾病、甲狀腺及甲狀旁腺、骨折、痛風、惡性腫瘤、1型糖尿病患者;(2)合并嚴重心力衰竭、腎衰竭、腦血管疾病等; (3)正在服用可能影響維生素D代謝的藥物(如抗癲癇藥、糖皮質激素)者;(4)近6個月內曾服用過鈣劑及維生素D類藥物者;(5)近1周內進行過陽光暴曬或曾飲用咖啡、濃茶者。

1．3 一般資料根據以上標準，選取唐山市協和醫院內分泌科、呼吸科及老年病科2013年1—3月收治的住院2型糖尿病合并呼吸道感染患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)比較，差異無統計學意義(P＜0．05，見表1)，具有可比性。

1．4 治療方法兩組患者均給予胰島素強化降糖治療及經驗性抗感染治療，有病原菌培養及藥敏試驗結果者給予針對性抗感染治療。對照組患者在常規治療基礎上給予安慰劑，1粒/次，1次/d，安慰劑大小、外觀與骨化三醇膠丸一致，由唐山職業技術學院藥學系實驗室提供;觀察組患者在常規治療基礎上給予骨化三醇膠丸(商品名:羅蓋全，R．P．Scherer GmbH＆Co．KG生產，規格:0．25 μg/粒)，1粒/次，1次/d。兩組患者均連續治療4周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．5 觀察指標兩組患者分別于治療前后在禁食8～12 h后于清晨7:00～8:00采集肘靜脈血6 ml，檢測骨代謝指標和細胞免疫指標，其中骨代謝指標包括血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平，細胞免疫指標包括CD3+、CD4+、CD8+細胞分數及CD4+/CD8+比值。

1．6 統計學方法采用Excel軟件錄入數據并建立數據庫，SPSS 16．0統計軟件進行數據分析，進行正態性檢驗和方差齊性檢驗發現所有數據為正態分布或近似正態分布，計量資料以(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 骨代謝指標兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05，見表2)。

2．2 細胞免疫指標比較兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細胞分數及CD4+/CD8+比值和治療后CD4+、CD8

+細胞分數比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);觀察組患者治療后CD3+細胞分數及CD4+/CD8+比值高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05，見表3)。

3 討論

維生素D包括維生素D2和維生素D3，是一組脂溶性類固醇衍生物，其主要由腸道吸收和皮膚合成，形成后數小時可進入肝臟，并通過25－羥化酶作用轉化為25羥維生素D3。25羥維生素D3穩定性高、t1/2長，是體內維生素D的主要儲存形式，能夠較為準確地反映體內維生素D水平［1－2，5－7］，但25羥維生素D3只是一種前體激素，沒有生物學功能。骨化三醇膠丸的主要成分為25羥維生素D3，進入人體后經轉化可形成1，25(OH)2維生素D3，即25羥維生素D3的活性成分，其主要生成器官是腎臟，具有調節鈣磷代謝平衡作用。因此，在應用骨化三醇膠丸期間應密切觀察患者血清鈣、磷、堿性磷酸酶水平變化［8－10］。本研究結果顯示，兩組患者治療前血清鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D3水平及治療后血清磷、堿性磷酸酶水平均無明顯差異，且均在參考范圍;觀察組患者治療后血清鈣、25羥維生素D3水平高于對照組，但未出現高鈣血癥及需要停藥者，表明2型糖尿病合并呼吸道感染患者采用維生素D治療是安全的。

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標比較(±s)Table 2 Comparison of bone metabolic markers between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后骨代謝指標比較(±s)Table 2 Comparison of bone metabolic markers between the two groups before and after treatment

治療后對照組302．23±0．112．20±0．091．16±0．281．21±0．288組別例數鈣(mmol/L)治療前治療后磷(mmol/L)治療前治療后堿性磷酸酶(mmol/L)治療前治療后25羥維生素D3(nmol/L)治療前1．10±5．8381．7±6．0036．47±7．7438．23±7．59觀察組302．22±0．112．31±0．171．22±0．211．22±0．2279．17±6．2680．4±6．2639．47±9．8948．47±9．08 t 0．1493．2260．9510．1740．2380．8221．41004．737 P值0．8820．0020．3450．8620．2210．4150．164＜0．001值

表3 兩組患者治療前后細胞免疫指標比較(±s)Table 3 Comparison of index of cellular immune between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后細胞免疫指標比較(±s)Table 3 Comparison of index of cellular immune between the two groups before and after treatment

治療后對照組3067．87±6．7065．53±7．0736．69±3．7638．02±3．8332．57±7．1034．7±7．471．12±0．061．13±0．17組別例數CD+3細胞分數(%)治療前CD+4細胞分數(%)CD+8細胞分數(%)CD+4治療后治療前治療后治療前治療后/CD+8比值治療前觀察組3065．90±6．9070．78±6．5035．35±3．7738．82±5．2532．13±7．7133．47±7．811．14±0．151．36±0．39 t 1．1582．9941．3790．6740．2260．6250．5332．940 P值0．2520．0040．1730．5030．8220．5340．5960．005值

細胞免疫是指由特異性免疫細胞(T淋巴細胞)和非特異性免疫細胞(巨噬細胞、自然殺傷細胞)介導的免疫反應，細胞免疫功能的實現依賴于T淋巴細胞及其產生的多種細胞因子，其中CD3分子是誘導T淋巴細胞活化的第一信號，T淋巴細胞活化后可將活化信號傳入胞內，再由CD4和CD8分子分別識別相應抗原，進一步激活免疫反應。因此，臨床上常用CD3+、CD4+、CD8

+細胞分數及CD4+/CD8+比值反映機體細胞免疫功能［4］。此外，T淋巴細胞可分為CD4+和CD8+細胞亞群，CD3

+細胞代表全部T淋巴細胞，但CD3+細胞不等于CD4+和CD8+細胞之和，因此，檢測CD4+/CD8+比值較單獨檢測CD4+或CD8+細胞更有意義［11－13］。本研究結果顯示，兩組患者治療前CD3+、CD4+、CD8+細胞分數及CD4+/CD8

+比值和治療后CD4+、CD8+細胞分數均無明顯差異;觀察組患者治療后CD3+細胞分數及CD4+/CD8+比值高于對照組，開始趨于正常，表明維生素D治療可增強2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能。

綜上所述，維生素D治療可增強2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能，且安全性較高，但目前關于維生素D免疫調節作用的研究主要集中在T淋巴細胞增殖及表型變化方面，臨床研究報道相對少見［14－15］。近年研究發現，激素對T淋巴細胞功能具有調節作用，1，25(OH)2維生素D3可影響T淋巴細胞歸巢［8，16］、抑制T淋巴細胞向淋巴結遷移［9，17－18］。在本研究中，兩組患者控制前后血糖均無明顯差異，因此可排除血糖控制差異對骨代謝指標及細胞免疫指標的影響;此外，觀察組患者給予的維生素D劑量是恒定的，未出現維生素D中毒情況，進一步增加維生素D劑量是否可進一步增強細胞免疫功能并保持較高安全性將是下一步研究重點。

【延伸閱讀】

維生素D心血管保護作用新視角維生素D一直以來因其骨骼代謝作用而被人們熟知，學界目前已認可維生素D缺乏是心血管疾病的獨立危險因素，探索兩者的因果關系已成為國內外研究熱點。維生素D缺乏患者通過補充維生素D不僅可改善其鈣吸收紊亂，還可降低其心血管疾病病死率。近期有研究者發現維生素D受體(VDR)在維持內皮功能及血壓調節方面具有重要作用: (1)VDR基因敲除小鼠乙酰膽堿誘導的血管舒張功能受損，其內皮型一氧化氮合酶(eNOS)表達亦降低，一項有關VDR失活突變小鼠的研究也得出了類似結果;(2)研究者通過評估血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)磷酸化水平發現，環磷酸腺苷(cGMP)依賴蛋白激酶活性降低，而造成該現象的原因是小鼠體內生物可利用性NO含量減少;(3)由于過氧化物可與生物可利用性NO結合而影響NO水平，因此研究者對小鼠血管進行了HE染色，其結果顯示VDR基因敲除小鼠內皮細胞過氧化物增多，內皮細胞損傷;(4)研究者進一步對小鼠進行血管緊張素Ⅱ干預而造成氧化應激引起的高血壓，結果發現VDR基因敲除小鼠的多項高血壓相關指標及心臟肥大標志物均高于野生鼠。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362(12):1090－1101．

［2］寧光，畢宇芳．中國成人糖尿病流行與控制現狀//營養與糖尿病并發癥——達能營養中心第十六屆學術會議論文集［C］．2013．

［3］陳萍，兀威．糖尿病合并肺部感染的診治［J］．中國實用內科雜志，2004，24(6):324－325．

［4］林江，楊揚．糖尿病患者醫院感染現狀調查［J］．中國誤診學雜志，2008，8(34):8560－8561．

［5］崔春芳．32例老年糖尿病合并肺部感染臨床分析［J］．中國實用醫藥，2010，5(4):131．

［6］Hollis BW．Assesment of vitamin D status and definition of a normal circulatingrangeof 25－hudroxuvitaminD［J］．CurrOpin Endocrinol Diabetes Obes，2008，15(6):489－494．

［7］毛齊彬，錢小毛，李成江．糖尿病患者醫院感染的臨床特征與危險因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21(15):3166－3168．

［8］Holick MF．Vitamin D:its role in cancer prevention and treatment［J］．Prog Biophys Mol Biol，2006，92(1):49－59．

［9］Baz－Hecht M，Goldfine AB．The impact of vitamin D deficiency on diabetes and cardiovascular risk［J］．Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2010，17(2):113－119．

［10］Bellé LP，Bitencourt PE，de Bona KS，et al．Expression of CD26 and its association with dipeptidyl peptidaseⅣactivity in lymphocytes of type 2 diabetes patients［J］．Cell Biochem Biophys，2011，61 (2):297－302．

［11］Luczyński W，Wawrusiewicz－Kurylonek N，Szypowska A，et al．Generation of T regulatory cells in children with type 1 diabetes mellitus［J］．Pediatr Endocrinol Diabetes Metab，2011，17(2): 64－70．

［12］Danescu LG，Levy S，Levy J．Vitamin D and diabetes mellitus［J］．Endocrine，2009，35(1):11－17．

［13］Costello RB．Vitiamin D and health in the 21st century:federal initiatives to advance research［J］．Am J Med Sci，2009，338 (1):34－39．

［14］葉琨，彭小梅，韋俏宇，等．活性維生素D聯合厄貝沙坦治療IgA腎病的療效及其對T細胞亞群的影響:隨機對照試驗［J］．中國全科醫學，2013，16(7):2327－2330．

［15］李發明．維生素D免疫調節作用對兒童哮喘的影響［J］．實用心腦肺血管病雜志，2013，21(7):123．

［16］Topilski I，Flaishon L，Naveh Y，et al．The anti－inflammatory effects of 1，25－dihydroxyvitamin D3on Th2 cells in vivo are due in part to the control of integrin－mediated T lymphocyte homing［J］．Eur J Immunol，2004，34(4):1068－1076．

［17］Sigmundsdottir H，Pan J，Debes GF，et al．DCs metabolize sunlight－induced vitamin D3to'program'T cell attraction to the epidermal chemokine CCL27［J］．Nat Immunol，2007，8(3): 285－293．

［18］張珍，劉春燕，王昕怡，等．維生素D對胰島功能的調控作用［J］．中國全科醫學，2013，16(4):1404－1407．

ObjectiveTo investigate the influence of vitamin D therapy on cellular immune function of type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection．MethodsA total of 60 type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection were selected in Xiehe Hospital of Tangshan from January to March in 2013，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 30 cases．Both groups given routine treatment，and control group given extra placebo，while observation group given extra calcitriol soft capsules;both groups treated for 4 weeks．Before and after treatment，bone metabolic markers including serum levels of calcium，phosphorus，alkaline phosphatase and 25 hydroxy vitamin D3，index of cellular immunity including CD3+，CD4+，CD8+percentage and CD4+/CD8+ratio were compared between the two groups．ResultsNo significant differences of bone metabolic markers including serum levels of calcium，phosphorus，alkaline phosphatase and 25 hydroxy vitamin D3or index of cellular immunity including CD3+，CD4+，CD8+percentage and CD4+/CD8+ratio was found between the two groups before treatment(P＞0．05);after treatment，serum levels of calcium and 25 hydroxy vitamin D3，CD3+percentage and CD4+/CD8+ratio of observation group were higher than those of control group(P＜0．05)，but no significant differences of serum phosphorus and alkaline phosphatase levels or CD4+，CD8+percentage was found between the two groups(P＞0．05)．ConclusionVitamin D therapy can improve the cellular immune function of type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection，and is safe．

Diabetes mellitus，type 2;Respiratory tract infections;Vitamin D;Cellular immune

R 587．1 R 517．6

A

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．010

2014－06－15;

2014－12－10)

(本文編輯:鹿飛飛)

2012年唐山市科技局計劃指導項目(121302126a)

063000河北省唐山市協和醫院老年病科(么煥新，張永敬);唐山市職業技術學院護理系(柴穎)

么煥新，柴穎，張永敬．維生素D治療對2型糖尿病合并呼吸道感染患者細胞免疫功能的影響研究［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):30－32，36．［www．syxnf．net］

Yao HX，Chai Y，Zhang YJ．Influence of vitamin D therapy on cellular immune function of type 2 diabetes mellitus patients complicated with respiratory tract infection［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):30－32，36．

Influence of Vitamin D Therapy on Cellular Immune Function of Type 2 Diabetes Mellitus Patients Complicated with Respiratory Tract InfectionYAO Huan－xin，CHAI Ying，ZHANG Yong－jing．Department of Geriatrics，Xiehe Hospital of Tangshan，Tangshan 063000，China