影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素分析及手術的臨床要點

梁愛軍，江晨光，翟進誠，習斌，賀建雄，劉琳，曹文峰，萬登峰

·短篇論著·

影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素分析及手術的臨床要點

梁愛軍，江晨光，翟進誠，習斌，賀建雄，劉琳，曹文峰，萬登峰

目的探討影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素，并總結顱內動脈瘤顯微手術的臨床要點。方法選取2010—2013年江西省人民醫院同一動脈瘤顯微手術組治療的顱內動脈瘤患者360例，回顧性分析患者的臨床資料、影像學資料及手術情況。分析不同年齡、有無高血壓、不同手術時機及Hunt－Hess分級患者預后效果。結果≤60歲、有高血壓、Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預后效果分別優于＞60歲、無高血壓及Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者(P＜0．05);不同手術時機患者預后效果比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，其中早期手術和延期手術優于中期手術(P＜0．05)。結論高齡、高血壓、手術時機及Hunt－Hess分級是影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的常見因素，重視術前影像學資料、術中充分降顱壓是顱內動脈瘤顯微手術的臨床要點。

顱內動脈瘤;顯微手術;預后

隨著核磁共振(MRI)、CT血管造影(CTA)及數字減影血管造影(DSA)等影像技術的發展，顱內動脈瘤的早期診斷率明顯提高［1－2］。手術夾閉動脈瘤是顱內動脈瘤的主要治療方法，顯微夾閉技術的成熟及顯微器械的改進使患者術后致殘率和病死率明顯下降。本研究回顧性分析了2010—2013年江西省人民醫院同一動脈瘤顯微手術組治療的360例顱內動脈瘤患者的臨床資料，旨在探討影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素，并總結顱內動脈瘤顯微手術的臨床要點體會，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2010—2013年江西省人民醫院同一動脈瘤顯微手術組治療的顱內動脈瘤患者360例，其中男165例，女195例，男∶女為1∶1．18;年齡24～78歲，平均52．4歲;1次出血者330例，2次出血者27例，3次出血者3例;入院時頭痛267例，癲癇12例，動眼神經麻痹30例，體檢偶然發現3例，偏癱36例，嗜睡、昏迷60例;臨床表現以蛛網膜下腔出血(SAH)為主，所有患者無家族史;入院時合并高血壓者171例。

1．2 影像學資料行CTA檢查確診者150例、DSA檢查確診者210例，其中9例患者行CTA檢查為陰性，后行DSA檢查確診。單發動脈瘤300例，6個動脈瘤57例，9個動脈瘤2例，12個動脈瘤1例。前交通動脈瘤135例，后交通動脈瘤105例，頸內動脈－眼動脈瘤15例，大腦前動脈瘤12例，大腦中動脈瘤69例，基底動脈瘤6例，小腦后下動脈瘤6例，脈絡膜動脈瘤12例。

1．3 手術入路及手術時機手術入路:前循環動脈瘤及基底動脈瘤采用翼點入路進行顯微手術(A2段采用縱裂入路、小腦后下動脈瘤采用枕下入路)，額顳部游離骨瓣開顱，咬骨鉗和磨鉆結合去除蝶骨嵴，達眶上裂水平，蒂朝向蝶骨嵴和眶部，圍繞外側裂半圓形切開硬腦膜，側裂點穿刺側腦室額角緩慢放出部分腦脊液降低顱內壓，充分開放側裂池及充分暴露載瘤動脈。手術時機:早期(發病3 d內)手術192例，中期(發病3～14 d)手術78例，延期(發病14 d后)手術90例。

1．4 Hunt－Hess分級Ⅰ級:無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直;Ⅱ級:頭痛較重，頸強直，除動眼神經等顱神經麻痹外，無其他神經癥狀;Ⅲ級:輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀;Ⅳ級:半昏迷，偏癱，早期去腦強直和自主神經障礙;Ⅴ級:深昏迷，去大腦強直，瀕危狀態。其中≤Ⅲ級者348例，＞Ⅲ級者12例。

1．5 預后效果判定標準恢復良好:恢復正常生活，盡管有輕度缺陷;輕殘:殘疾但可獨立生活，能在保護下工作;重殘:清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物狀態:僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開;死亡。其中恢復良好為預后效果好，輕殘、重殘、植物生存及死亡為預后效果差。

1．6 觀察指標分析不同年齡、有無高血壓、不同手術時機及Hunt－Hess分級患者預后效果。

1．7 統計學方法采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

≤60歲、無高血壓、Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預后效果分別優于＞60歲、有高血壓及Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者，差異有統計學意義(P＜0．05);不同手術時機患者預后效果比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，其中早期手術和延期手術優于中期手術，差異有統計學意義(P＜0．05，見表1)。

表1 不同年齡、有無高血壓、不同手術時機及Hunt－Hess分級患者預后效果比較(例)Table 1 Comparison of prognosis effect in patients with different ages，with or without hypertension，different timing of surgery and Hunt－Hessrating

3 討論

3．1 影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素

3．1．1 年齡隨著年齡增長顱內動脈瘤發病率不斷增加，但年齡與顱內動脈瘤的關系的說法不統一。van Munster等［3］研究發現，顱內動脈瘤發病高峰期為36～65歲，Gu等［4］研究發現，顱內動脈瘤好發于40～60歲人群，高峰期為40～50歲，70歲以后患病率逐漸減少。本研究結果顯示，≤60歲顱內動脈瘤患者顯微手術預后效果優于＞60歲患者，與Brilstra等［5］研究結果相一致。分析原因可能是隨著年齡增長患者心肺功能逐漸衰退，且基礎疾病不斷增多，推測年齡對顱內動脈瘤患者顯微手術預后效果的影響是多方面的。

3．1．2 高血壓高血壓與顱內動脈瘤的形成相關［6］。Juvela［7］對142例未破裂顱內動脈瘤患者進行跟蹤隨訪，結果顯示34例患者發生蛛網膜下腔出血(SAH)，其中17例死亡，SAH后死亡患者出血前血壓高于SAH后未死亡患者〔(148±11/92 ±8)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)比(135±15/83±11) mm Hg〕，平均動脈壓高于SAH后未死亡患者〔(111±9) mm Hg比(101±12)mm Hg〕。本研究結果顯示，無高血壓患者預后效果優于有高血壓患者，推測顱內動脈瘤患者術前高血壓與預后有關。高血壓可以促進動脈粥樣硬化的形成及發展，而動脈粥樣硬化可導致血管壁發生退行性改變，使動脈順應性和抗張強度降低，且高血壓引起顱內小動脈硬化、腦動脈壁薄弱及腦循環血量增大等，使動脈壁中層發生纖維化、動脈壁內彈性膜損傷，進而促進顱內動脈瘤的形成，但其具體機制有待進一步研究。

3．1．3 術前Hunt－Hess分級、手術時機許多學者對顱內動脈瘤患者術前Hunt－Hess分級對手術效果的影響進行了廣泛的臨床研究［8］，發現Hunt－Hess分級對患者預后有影響。本研究結果顯示，Hunt－Hess分級≤Ⅲ級患者的預后效果優于Hunt－Hess分級＞Ⅲ級患者。臨床上對顱內動脈瘤患者手術時機的選擇尚未完全統一，多數學者認為早期手術可以降低再出血發生率，同時清除蛛網膜下腔及腦池內血凝塊，從而防止或減輕腦血管痙攣、增加腦血流量、降低延期手術造成的后遺癥［9］。Miyaoka等［10］研究結果表明，早期手術較延期手術更能減少顱內動脈瘤患者再出血的危險性，但早期手術病死率較高，尤其是Hunt－Hess分級V級患者，但總病死率無差異;且Hunt－Hess分級Ⅲ、Ⅳ級患者早期手術較延期手術有利。本研究結果顯示，早期手術和延期手術患者預后效果優于中期手術，表明顱內動脈瘤顯微手術盡量選擇在早期和延期，中期對患者預后有影響，可能是由于中期是腦水腫期，手術不但不會減輕腦腫脹，反而會加重病情。

3．2 顱內動脈瘤顯微手術的臨床要點

3．2．1 重視術前影像學資料術前完善的影像學檢查是順利進行顱內動脈瘤顯微手術的前提，相關影像學檢查包括CT、MRI、CTA及DSA等。術前CT檢查可以了解SAH的積血厚度，有無腦室積血及明顯擴大，是否合并顱內血腫;術前CTA或DSA可以了解顱內動脈瘤部位、數目、大小、朝向、瘤頸的寬度，與載瘤動脈的關系等［11］，通過多角度CTA/DSA可以明確動脈瘤上小的瘤狀突起，該部位常是提示動脈瘤破口的所在部位，利于術中配合內鏡使用、指導術中暴露動脈瘤過程中避免過早觸及動脈瘤以減少術中動脈瘤破裂的風險。

3．2．2 術中充分降顱壓隨著DSA尤其是CTA影像技術的普及及發展，SAH性動脈瘤的早期檢出率明顯提高，臨床醫師將面臨更多的早期手術治療顱內動脈瘤的情況。早期顯微手術夾閉動脈瘤存在腦腫脹、高顱壓等問題，因此早期手術的順利進行依賴于腦組織張力的降低［12］。臨床上降顱壓的方法很多，包括術前靜脈滴注甘露醇、過度通氣等，且術中采用經翼點入路腦室穿刺(穿刺側腦室前角)［13］也能夠降低顱內壓，且該操作方法安全、方便、有效。

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［13］周良輔．神經外科手術圖譜［M］．上海:上海醫科大學出版社，1998:13．

ObjectiveTo investigate the prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery and its key points．MethodsA total of 360 intracranial aneurysms patients admitted to People's Hospital of Jiangxi Province were selected from 2010 to 2013，all of them were treated by microsurgery by same operation group．Clinical data，imaging data and operation timing were retrospectively analyzed，and prognosis was compared among patients with different age，with or without hypertension，different operation timing and Hunt－Hess grading．ResultsPrognosis of patients aged 60 years old or less was better than patients aged over 60 years old，prognosis of patients with hypertension was better than patients without hypertension，and prognosis patients with Hunt－Hess grading atⅢor lower was better than patients with Hunt－Hess grading at overⅢ(P＜0．05);prognosis of patients underwent early operation and delayed surgery was better than patients underwent medium－term surgery(P＜0．05)．ConclusionAdvanced age，hypertension and Hunt－Hess grading are common prognosis influencing factors of intracranial aneurysms patients treated by microsurgery，pay attention to imaging data and reduce intracranial pressure are the key points．

Intracranial aneurysm;Micro－surgery;Prognosis

R 743．9

B

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．024

2014－07－18;

2014－12－25)

(本文編輯:謝武英)

江西省衛生廳科技計劃項目(20121009);江西省科技計劃項目(20123BBG70234)

330006江西省南昌市，江西省人民醫院(梁愛軍，習斌，劉琳，曹文峰，萬登峰);江西省上饒市鄱陽縣人民醫院(江晨光);江西省宜春市奉新縣人民醫院(翟進誠);江西省宜春市人民醫院(賀建雄)

萬登峰，330006江西省南昌市，江西省人民醫院;E－mail:sjwk120@163．com

梁愛軍，江晨光，翟進誠，等．影響顱內動脈瘤顯微手術患者預后的術前因素分析及手術的臨床要點［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):73－75．［www．syxnf．net］

Liang AJ，Jiang CG，Zhai JC，et al．Prognosis influencing factors of intracranial aneurysm patients treated by microsurgery and its key points［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):73－75．

Prognosis Influencing Factors of Intracranial Aneurysm Patients Treated by Microsurgery and Its Key PointsLIANG Ai－jun，JIANG Chen－guang，ZHAI Jin－cheng，et al．People's Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China