社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響

崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月，劉迪龔

·臨床研究·

社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響

崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月，劉迪龔

目的探究社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響。方法在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2011年4月—2013年9月社區(qū)腦卒中管理數(shù)據(jù)庫中以健康篩查法選取446例腦卒中患者，采用隨機數(shù)字表法分成對照組和干預(yù)組，每組223例。對照組采用日常社區(qū)慢性病管理模式，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用社區(qū)達標降脂干預(yù)。兩組患者均觀察1年，比較兩組患者血清LDL水平變化、觀察期間死亡和再次發(fā)生腦卒中情況。結(jié)果對照組患者失訪21例，干預(yù)組患者失訪18例。兩組患者入組前血清LDL－C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);入組1年后干預(yù)組患者血清LDL－C水平低于對照組(P＜0．05)。兩組患者觀察期間均未出現(xiàn)死亡病例，對照組患者中再次發(fā)生缺血性腦卒中15例(7．4%)，出血性腦卒中2例(1．0%);干預(yù)組患者中再次發(fā)生缺血性腦卒中5例(2．4%)，出血性腦卒中1例(0．5%);對照組患者再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)(χ2=5．749，P＜0．05)。結(jié)論社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的管理效果明顯，有助于降低腦卒中患者血清LDL水平，減少再次腦卒中的發(fā)生。

卒中;血脂異常;社區(qū)達標降脂干預(yù)

崔琳，靳麗娜，張琳，等．社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23 (1):125－126．［www．syxnf．net］

Cui L，Jin LN，Zhang L，et al．Impact of community reach－standard lipid－lowering intervention on stroke［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):125－126．

腦卒中又稱中風或腦血管意外，目前已成為遍及世界的慢性非傳染性疾病［1］。我國原衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)布的人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，無論是城市還是農(nóng)村，腦血管疾病近年來在全死因序位中均呈明顯上升趨勢［2］。腦卒中二級預(yù)防可以從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開始，自20世紀80年代以來，我國已重視腦血管疾病的社區(qū)干預(yù)，先后在北京、上海和長沙等10個腦卒中的高發(fā)城市開展社區(qū)綜合性干預(yù)試驗，結(jié)果顯示社區(qū)干預(yù)是有效的，有益于預(yù)防腦卒中復發(fā)和改善患者預(yù)后［3］。目前全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)已經(jīng)把腦卒中列入慢性病管理項目，有具體的管理措施，但是對于腦卒中各種危險因素的控制不一定均達標。本研究旨在探究社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2011年4月—2013年9月社區(qū)腦卒中管理數(shù)據(jù)庫中以健康篩查法選取446例腦卒中患者，均符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準［4］，排除合并嚴重肝腎或心功能不全患者，均簽訂知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和干預(yù)組，每組223例。對照組(失訪21例):男127例，女75例;年齡65～80歲，平均70．6歲。干預(yù)組(失訪18例):男131例，女74例;年齡67～78歲，平均71．2歲。兩組患者性別、年齡具有均衡性。

1．2 方法兩組患者均采用日常社區(qū)慢性病管理模式，應(yīng)用阿托伐他汀鈣片(輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格:20 mg×7片)進行常規(guī)劑量降脂治療，20 mg/次，1次/d，口服;服用其他降脂藥物的患者在1周后調(diào)整為阿托伐他汀鈣片治療(排除有用藥禁忌證者)。干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上采用社區(qū)達標降脂干預(yù)，監(jiān)測患者血清LDL－C水平，1次/3個月，實行LDL－C達標管理，根據(jù)血清LDL－C水平調(diào)整阿托伐他汀鈣片劑量，10 mg或40 mg。血脂達標要求:血清LDL－C水平＜1．70 mmol/L或較基線下降50%［5］。兩組患者均進行為期1年的觀察。

1．3 觀察指標(1)血清LDL水平:入組前、入組1年后分別抽取兩組患者清晨(7:00)空腹靜脈血3 ml，離心取血清，測定血清LDL－C水平，檢測設(shè)備為日本奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀。(2)觀察期間再次腦卒中或死亡情況。

1．4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 血清LDL－C水平兩組患者入組前血清LDL－C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);入組1年后干預(yù)組患者血清LDL－C水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，見表1)。

表1 兩組患者入組前后血清LDL－C水平比較(±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum LDL－C level between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者入組前后血清LDL－C水平比較(±s，mmol/L)Table 1 Comparison of serum LDL－C level between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)入組前入組1年后t值P值2023．18±1．672．81±1．492．5650．011干預(yù)組2053．29±1．772．12±1．337．3200．000 t對照組1．5475．615 P值值0．1240．000

2．2 再次腦卒中或死亡情況兩組患者觀察期間均未出現(xiàn)死亡病例，對照組患者中發(fā)生缺血性腦卒中15例(7．4%)，出血性腦卒中2例(1．0%);干預(yù)組患者中發(fā)生缺血性腦卒中5例(2．4%)，出血性腦卒中1例(0．5%)。對照組患者再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)(χ2=5．749，P＜0．05)。

3 討論

隨著我國人口老齡化進程加快，腦卒中患者數(shù)量不斷增加，其致死、致殘率均較高，給社會和家庭帶來巨大負擔。LDL－C是腦卒中的獨立危險因素，血液中LDL－C在炎性因子誘導作用下可透過血管內(nèi)皮細胞進入血管內(nèi)膜，進而被氧化修飾，氧化修飾的LDL－C可誘導單核細胞進入血管內(nèi)膜并分化成吞噬細胞，吞噬LDL－C而形成泡沫細胞，泡沫細胞黏附損傷血管內(nèi)皮細胞可導致血小板活化，刺激血管活性物質(zhì)分泌和血管內(nèi)膜平滑肌增生，最終導致動脈粥樣硬化或血栓形成;當血管狹窄或血栓破裂、脫落造成遠端血管腔阻塞時，即可導致缺血性腦卒中或顱內(nèi)動脈瘤瘤壁硬化，甚至破裂出血［6－7］。

阿托伐他汀屬3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，是有效的調(diào)脂藥，其不僅可以降脂，還可以改善動脈粥樣硬化處炎性反應(yīng)，抑制血栓形成，預(yù)防腦卒中的發(fā)生［8－9］。腦卒中患者住院期間在醫(yī)生指導下進行規(guī)范的降脂治療，出院后回到社區(qū)，用藥情況及病情變化不能得到有效的監(jiān)控，常出現(xiàn)漏服、自行換藥或停藥現(xiàn)象，且不能及時根據(jù)血清LDL水平進行用藥調(diào)整，導致腦卒中患者血脂控制不達標。

僅以全科醫(yī)療和預(yù)防保健三級網(wǎng)絡(luò)為主的日常社區(qū)慢性病管理模式很難達到對腦卒中患者血脂水平的監(jiān)管要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對腦卒中患者采取達標降脂干預(yù)可以取得較好的管理效果［10］。本研究在社區(qū)對腦卒中患者進行達標降脂管理，結(jié)果顯示，1年后，對照組患者血清LDL－C水平為(2．81±1．49)mmol/L，高于干預(yù)組的(2．12±1．33)mmol/ L，兩組患者血清LDL－C水平均較入組前明顯降低，且干預(yù)組下降幅度較對照組大;觀察期間，對照組患者中再次腦卒中發(fā)生率(8．4%)高于干預(yù)組(2．9%)。表明社區(qū)達標降脂干預(yù)對腦卒中患者的管理效果明顯，有助于降低腦卒中患者血清LDL－C水平，減少再次腦卒中的發(fā)生。由此可知，社區(qū)達標降脂干預(yù)是有效的腦卒中患者管理方法，是一種社區(qū)腦卒中患者管理的新模式，有助于提高對社區(qū)腦卒中患者的管理效果和管理質(zhì)量。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)六位一體化功能的不斷完善，慢性病管理工作的深入開展，家庭醫(yī)生式團隊服務(wù)的全面實施，對社區(qū)慢性病管理工作提出了更高的要求，慢性病患者疾病達標管理和最終獲益將會成為社區(qū)慢性病管理的目標，而不是傳統(tǒng)的把管理過程和管理結(jié)果放在兩條平行線上，沒有交集，但對于慢性病的社區(qū)管理模式還有待更多社區(qū)衛(wèi)生工作者在工作中不斷探索和完善，從而使更多慢性疾病患者獲益。

［1］Broderick J，Brott T，Kothari R，et al．The Greater Cincinnati/ Northern Kentucky Stroke Study:preliminary first－ever and total incidence rates of strokes among blacks［J］．Stroke，1998，29 (2):415－421．

［2］楊功煥．我國已建立中國人群死亡和相關(guān)危險因素數(shù)據(jù)庫［J］．中華流行病學雜志，2004，25(7):642－643．

［3］Jiang B，Wang WZ，Wu SP，et al．Effects of urban community intervention on 3－year survival and recurrence after first ever stroke［J］．Stroke，2004，35(6):1242－1247．

［4］全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29 (6):381．

［5］Amarenco P，Goldsetein LB，Szarek M，et al．Effects of intense low－density lipoprotein cholesterol reduction in patients reduction in patients with stroke or transient ischemic attack:the stroke prevention by aggressive in cholesterol levels(SPARCL)trail［J］．Stroke，2007，38(12):3189－3204．

［6］Cannon CP，Braunwald E，McCahe CH，et al．Intensive versus moderate lipid lowering with stains after acute coronary syndromes［J］．New England Journal of Medicine，2004，350(15):1495－1504．

［7］Amarenco P，Goldsetein LB，Cailahan A 3rd，et al．Baseline blood pressure，low－and high－density lipoproteins，and triglycerides and the risk of vascular events in the Stroke Prevention by Aggressive ReductioninCholesterolLevels(SPARCL)trial［J］．Atherosclerosis，2009，204(2):515－520．

［8］中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組．血脂異常防治建議［J］．中華心血管病雜志，1997，25(2):169－175．

［9］駱黎，徐芳．不同劑量阿托伐他汀對腦梗死患者炎性因子和頸動脈粥樣硬化的影響［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15(5):524－526．

［10］李新建，程旻娜，王玉恒，等．上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者血壓和血脂的影響研究［J］．中國全科醫(yī)學，2011，14(2):402－404．

R 743

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10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．045

2014－08－16;

2014－12－12)

(本文編輯:毛亞敏)

100010北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(崔琳，靳麗娜，張琳，張曉娟，鄧紅月);武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(劉迪龔)

劉迪龔，430063湖北省武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科; E－mail:liudiyan15225196@qq．com