原發性腎上腺皮質功能減退癥合并腦橋外髓鞘溶解癥一例并文獻復習

周霞，張謙，楊秀林，周厚榮，李亞騏

·病例報告·

原發性腎上腺皮質功能減退癥合并腦橋外髓鞘溶解癥一例并文獻復習

周霞，張謙，楊秀林，周厚榮，李亞騏

腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)是一種罕見的神經系統疾病，在血漿滲透壓改變及其糾正過程中，腦組織某些解剖區域發生脫髓鞘損傷為該病特征性改變。本研究報道1例慢性腎上腺皮質功能減退癥合并EPM患者的臨床表現及影像學特點，并復習文獻資料，提示慢性腎上腺皮質功能減退癥合并EPM臨床罕見，大劑量激素治療可有效緩解患者癥狀。

腎上腺皮質功能減退癥;髓鞘溶解，中心性腦橋;歷史文獻

腎上腺皮質功能減退癥以進行性乏力、皮膚黏膜色素加深、等滲性血鈉過低性脫水為主要臨床表現，可伴有血鉀過高、血壓過低、血糖過低、胃腸道功能紊亂及精神神經異常表現。引發該病的主要原因是自身免疫性腎上腺炎和腎上腺結核［1］。目前，腦橋外髓鞘溶解癥(extropontine myelinolysis，EPM)的病因和發病機制尚不清楚，臨床上單純EPM的報道較罕見，且極易誤診誤治，導致EPM的致殘率和病死率較高。貴州省人民醫院診治了1例原發性腎上腺皮質功能減退癥合并EPM患者，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲，主因“惡心、嘔吐20 d，意識障礙15 d”入院?；颊?0 d前因受涼出現惡心、嘔吐、乏力、食欲不振，給予補液等治療后癥狀無明顯好轉;15 d前出現語言障礙、四肢運動障礙、乏力、食欲不振、吞咽困難、吞口水困難、口角流涎，并逐漸出現意識障礙而入住六盤水市人民醫院ICU?；颊咭庾R呈昏睡至淺昏迷，全身肌張力高，呈木僵狀態，測血壓70/50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血糖最低3．0 mmol/L，電解質輕度異常，血鈉130 mmol/L。給予留置胃管、胃腸營養(5 d后拔管過渡至口服)、無創通氣(2 d后改為鼻導管吸氧)、糖皮質激素(不詳)等治療，3 d后患者呼之能應，5 d后意識轉清;但仍精神萎靡，言語含糊，飲水嗆咳，能進食，全身肌張力高但稍有好轉，肢體不自主活動，靜坐不能，行走不能，無發作性意識喪失、肢體抽搐、大小便失禁、肢體偏癱，無頭昏、頭痛、發熱等，進一步入院治療。入院查體:體溫36．5℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓116/80 mm Hg，意識清楚，構音障礙，高級智能正常，眼球活動可，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率102次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力5級，四肢肌張力增高，腱反射對稱均(+)，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，雙側Babinski征陰性，頸部抵抗，克氏征、布氏征陰性，患者靜坐不能，四肢有無目的不自主運動，姿勢異常，深淺感覺未見異常。實驗室檢查:血常規:白細胞計數(WBC)14．27×109/ L，中性粒細胞分數(N)0．794;血生化檢查:K+6 mmol/L，Na+124．9 mmol/L，Cl－87 mmol/L，尿素氮(BUN)13 mmol/L，肌酐(CREA)132．2 μmol/L;皮質醇29．14 nmol/L (早晨8:00測量);腦電圖、腦電地形圖無異常;腰椎穿刺顱內壓200 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，腦脊液常規檢查、生化檢查及免疫球蛋白正常;胸部CT:雙肺多發病變，考慮結核(見圖1);雙腎、腎上腺CT:雙側腎上腺可疑增粗，其內見點狀高密度影，左腎上極多發片狀密度影及結節狀鈣化，考慮左腎及腎上腺結核，支持腎上腺皮質功能減退癥(見圖2);顱腦核磁共振(MRI):兩側殼核、尾狀核可見對稱性長T1、長T2信號(見圖3)。結合病史考慮為脫髓鞘疾病，EPM可能性大，給予激素沖擊、多巴絲肼、營養支持及對癥治療后癥狀好轉，可自行下床行走，四肢無不自主運動。

圖1 胸部CTFigure 1 CT of chest

圖2 雙腎、腎上腺CTFigure 2 CT of kidneys，adrenal

圖3顱腦 MRIFigure 3 MRI of brain

2 討論

原發性腎上腺皮質功能減退癥又稱阿狄森病，因雙側腎上腺皮質破壞，腎上腺糖皮質激素和鹽皮質激素分泌缺乏引起［2］。該病多見于成年人，起病隱匿，病情逐漸加重，早期表現為易倦、乏力、記憶力減退，逐漸出現皮膚色素沉著、全身虛弱、消瘦、低糖血癥、低血壓、直立性暈厥、心臟縮小，女性腋毛和陰毛稀少或脫落，神經精神系統可表現為記憶力減退、健忘、木僵、抑郁、精神錯亂等，但其所致神經系統及中樞神經系統改變的作用機制并不明確。

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)由Adams于1959年首次報道［3］，其認為該病主要與長期飲酒和營養不良有關。脫髓鞘病變在腦橋內呈孤立性對稱性分布，病灶中央幾乎所有髓鞘均被破壞，但軸突、神經元相對保留完好，病灶邊界清楚，直徑數毫米或波及整個腦橋基底部、被蓋部，周圍可見吞噬細胞及星形膠質細胞反應［4］。1962年，CPM的概念擴大到腦橋外損害，包括雙側豆狀核、尾狀核、丘腦等，稱為EPM，約占CPM的10%，其病因不十分清楚［5］。CPM和EPM曾被認為是靜脈補鈉過多導致的“醫源性疾病”，尤其是患者存在低鈉血癥而過快糾正時易誘發該病，考慮可能由于低鈉血癥時腦組織處于低滲狀態，快速補充高滲鹽水可使血漿滲透壓迅速升高，造成腦組織脫水，血－腦脊液屏障遭到破壞，毒性物質透過血－腦脊液屏障導致髓鞘脫失，而腦橋基底部可能是對代謝紊亂敏感的區域［6－7］。但是，在血鈉正常的患者中也可出現滲透性髓鞘溶解癥。另外，肝病或肝臟移植、敗血癥、腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質功能不全、重度大面積燒傷等患者發生滲透性脫髓鞘的危險性更大。EPM臨床表現多樣，可無癥狀，也可表現為昏迷，常出現精神癥狀、失眠、緘默、行為異常及錐體外系癥候群、帕金森綜合征、舞蹈癥、手足徐動癥等表現。

本例患者明確為腎上腺皮質功能減退癥，病程中出現意識喪失、抽搐、四肢肌張力增高等錐體外系表現，但無迅速糾正低鈉血癥過程，患者意識恢復后主要表現為錐體外系癥狀，顱腦MRI顯示腦橋兩側殼核、尾狀核可見對稱性長T1、長T2信號，考慮EPM，給予激素沖擊治療、多巴絲肼、營養支持及對癥治療后患者癥狀有所好轉。腎上腺皮質功能減退癥合并EPM少有報道且較罕見，EPM臨床表現形式多樣，易被誤診為顱內感染、精神障礙等，對出現神經系統癥狀的慢性腎上腺皮質功能減退癥患者，在排除疾病本身所致神經系統表現后應警惕EPM的可能。本例患者治療中無快速糾正低鈉血癥的過程，提示EPM的發病可能有其他機制。Menon等［8］報道1例自身免疫性肝炎合并CPM及EPM患者，提示其發病可能與自身免疫有關。而腎上腺皮質功能減退癥合并EPM的具體發病機制仍需進一步研究及探討。

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［8］Menon B，Bedi SS，Rao GU．Combined central and peripheral demyelination［J］．J Neurosci Rural Pract，2014，5(1):78－80．

Extrapontine myelinolysis(EPM)is a rare neurological disease，its characteristic change is demyelinating lesions of some brain tissue during plasma osmotic pressure change and related treatment．This paper analyzed the clinical feature and imaging data of one case of primary adrenocortical insufficiency complicated with EPM，reviewed some literature，proved that large dose of hormone therapy can effectively relieve the clinical symptoms．

Adrenocortical insufficiency;Myelinolysis，central pontine;Historical article

R 586．9 R 742．89

D

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．041

2014－11－14;

2015－01－16)

(本文編輯:謝武英)

550002貴州省貴陽市，貴州省人民醫院急診科

張謙，550002貴州省貴陽市，貴州省人民醫院急診科;E－mail:zhangqian800@126．com

周霞，張謙，楊秀林，等．原發性腎上腺皮質功能減退癥合并腦橋外髓鞘溶解癥一例并文獻復習［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):117－119．［www．syxnf．net］

Zhou X，Zhang Q，Yang XL，et al．Primary adrenocortical insufficiency complicated with extrapontine myelinolysis:a case report and literature review［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1): 117－119．

Primary Adrenocortical Insufficiency Complicated with Extrapontine Myelinolysis:A Case Report and Literature ReviewZHOU Xia，ZHANG Qian，YANG Xiu－lin，et al．Department of Emergency，People's Hospital of Guizhou Province，Guiyang 550002，China