侵襲性肺曲霉菌病一例及文獻復習

鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，劉亞寧

·病例報告·

侵襲性肺曲霉菌病一例及文獻復習

鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，劉亞寧

侵襲性肺部真菌感染(IPFI)是指不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發性和繼發性兩種類型。曲霉菌屬真菌，是常見的致病真菌，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、抗腫瘤藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，侵襲性肺曲霉菌病(IPA)發病率逐漸增高，但部分患者無明顯誘因，給臨床診斷及治療帶來困難。本文總結了1例IPA患者從臨床經驗性治療到臨床診斷性治療的過程，并復習相關文獻，對IPA的診治有一定參考價值。

侵襲性肺曲霉菌病;歷史文獻;病例報告

鄔小霞，王艷飛，王鳳娟，等．侵襲性肺曲霉菌病一例及文獻復習［J］．實用心腦肺血管病雜志，2015，23 (1):119－120．［www．syxnf．net］

Wu XX，Wang YF，Wang FJ，et al．Invasive pulmonary aspergillosis:a case report and literature review［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):119－120．

侵襲性肺曲霉菌病(IPA)亦稱播散性或系統性曲霉菌病，絕大多數發生于免疫缺陷患者中，為潛在致死性機遇性感染，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、抗腫瘤藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，其發病率和病死率均逐年升高。本例IPA患者無明顯誘因，臨床較特殊，結合其他文獻現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲，主因“發熱9 d，喘憋6 d，咳嗽、咳痰3 d”于2012－03－28入院。查體:體溫38．3℃，喘憋貌，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，床旁胸片示:雙肺多發斑片狀影，雙上肺陳舊性結核灶可能，初步診斷為“肺部感染”，給予莫西沙星加頭孢吡肟治療。入院第2天，患者咳嗽、咳痰，痰中帶少量血絲;入院第3天，喘憋、氣促稍好轉，咳紅棕色痰，胸部CT:雙肺多發片狀影伴空洞、鈣化(見圖1)，考慮“肺結核”可能，請專業醫師會診排除“肺結核”;3月29日化驗回報:C反應蛋白(CRP)19．7 mg/dl，紅細胞沉降率(ESR)59 mm/h;3月31日血常規:白細胞計數14．66×109/L，中性粒細胞分數0．886;G試驗真菌檢測: 60．69 ng/L(健康人群＜10 ng/L，臨床觀察期10～20 ng/L，侵襲性真菌感染＞20 ng/L);痰涂片:可見真菌;考慮該患者不排除真菌感染，給予伏立康唑400 mg+0．9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/12 h，24 h后改為伏立康唑200 mg+ 0．9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/12 h。3月31日痰培養回報:煙曲霉菌?；颊呓浛拐婢委熀篌w溫未再明顯升高，最高37．8℃，仍有咳嗽、咳痰，痰呈灰黃色，偶帶血，同時靜脈滴注胸腺五肽增強免疫力。4月9日，患者憋氣癥狀減輕，復查胸部CT較前有所好轉。4月17日，再次復查胸部CT較前好轉，且體溫基本正常，停用伏立康唑靜脈滴注后改為伏立康唑片口服，200 mg/次，1次/12 h。4月26日，復查胸部CT較前明顯好轉，帶藥出院;6月27日復診，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，無發熱、喘憋，復查胸部CT較前明顯好轉，伏立康唑片改為200 mg/次，1次/d;7月25日復診，患者基本無咳嗽、咳痰癥狀，復查胸部CT:空洞及片狀影基本消失(見圖2)，停用伏立康唑片。

2 討論

肺曲霉菌病多為曲霉菌感染，分為非侵襲性及侵襲性兩類，前者包括過敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)及腐生物曲霉菌病;后者包括慢性壞死性曲霉菌病及IPA，IPA的發病取決于細菌毒力、吸入菌量、宿主免疫狀態和是否存在基礎疾?。?］。IPA發生在免疫功能正常宿主者較少見，一旦發病，病情進展快且病死率高［2］。

原發性IPA常發生于免疫功能正常者，患者多因職業關系長期接觸大量真菌孢子，當超過機體防御能力時即發病;繼發性IPA常發生于免疫功能低下者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、結核、哮喘等患者，表現為慢性咳嗽、咳痰、發熱、咯血、呼吸困難等。該病特征性影像學表現為:早期出現胸膜下密度增高的節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，10～15 d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征［1］。除此之外，目前常用真菌培養、血清學檢查、分子生物學檢測等方法診斷。IPA進展迅速，診斷困難，且有研究指出該病的診斷分為4級:(1)確診:從活檢或尸檢無菌部位分離出呈銳角的霉菌絲或感染處培養陽性〔不包括支氣管肺泡灌洗液(BALF)和鼻分泌物〕，全身癥狀和X線檢查有特征性改變; (2)臨床診斷:存在危險因素、癥狀及X線特征性改變、細菌培養和血清學三者之一陽性;(3)擬診:存在危險因素，癥狀及X線特征性改變;(4)寄生:存在高危因素，痰中菌絲或孢子存在［3］。

IPA應早診斷早治療，針對曲霉菌治療并糾正免疫缺陷。有效的抗曲霉菌藥物可以分為以下幾類:(1)多烯類，如兩性霉素B;(2)三唑類，包括伊曲康唑和伏立康唑等;(3)棘白菌素，包括卡泊芬凈。傳統治療藥物為兩性霉素B(或含脂制劑)，但目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈，必要時可聯合2種不同類型的抗真菌藥物治療。靜脈用藥2周后改為口服，直至臨床癥狀消失及影像學病灶基本吸收，IPA的最短療程為6～12周［4］，且用藥前應仔細閱讀說明書，避免引起肝腎功能損害。

本例患者平時體質良好，無長期接觸大量真菌孢子史，無反復、長期、大劑量應用抗生素、激素史，無器官移植、長期慢性基礎疾病等高危因素，發生曲霉菌感染比較特殊。隨著真菌培養、高分辨CT掃描、血清學檢測等的廣泛應用，IPA的診斷日趨明朗，該患者病史短、病情進展迅速，雖胸部CT無典型暈輪征、新月征表現，但結合G試驗、痰培養、CRP，臨床診斷明確，給予抗真菌治療有效，因此早期足量、足療程給予抗真菌藥物對IPA至關重要。

圖1 胸部CT檢查結果Figure 1 Result of chest CT

圖2 復查胸部CT檢查結果Figure 2 Result of review chest CT

［1］中華內科雜志編輯委員會．侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)［J］．中華內科，2006，45(8):697－700．

［2］鄒禮明，涂秋平，潘承欣，等．肺曲霉菌病的診治及誤診原因分析［J］．中華誤診學，2003，3(10):1450－1452．

［3］錢紅玉，劉昌起．侵襲性肺曲霉菌病的診治［J］．中國全科醫學，2007，10(8):607－609．

［4］周為．2008年美國感染病學會曲霉菌病診治臨床實踐指南解讀［J］．中國醫刊，2009，44(1):62－67．

R 519．5

D

10．3969/j．issn．1008－5971．2015．01．042

2014－07－15;

2014－12－25)

(本文編輯:謝武英)

074300河北省保定市淶源縣中醫院(鄔小霞);河北大學附屬醫院(王艷飛，王鳳娟，劉亞寧)

王艷飛，071000河北省保定市，河北大學附屬醫院; E－mail:wyf52572@163．com