早孕期規范化超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用價值

羅 平，姜 凡，顧莉莉，李 亮，袁 靜

早孕期規范化超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用價值

羅 平1，姜 凡1，顧莉莉1，李 亮2，袁 靜2

摘要目的 探討早孕期規范化超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用價值。方法 選取行11～13＋6周早孕期篩查的孕婦2 670例，采用常規經腹探查，按規范化序貫方法觀察胎兒整體解剖結構并測量頸項透明層（NT）厚度，對陽性病例追蹤隨訪至產后，并將嚴重畸形結果與引產后病理做對照分析。結果 發現畸形胎兒17例，包含畸形總數27例，其中脊柱側彎1例，無腦兒2例，露腦畸形1例，無葉全前腦1例，頸部水囊瘤6例，唇腭裂1例，胎兒水腫9例，心臟異常2例，臍膨出2例，下肢發育異常1例，巨膀胱1例，除2例心臟結構異常外均經引產證實。NT值≥3.0 mm 32例，其中染色體異常3例（羊水穿刺證實2例為21-三體綜合征、1例為18-三體綜合征）、頸部水囊瘤6例、全身水腫3例、胎死宮內1例，余產后正常。另檢出5例鼻骨缺失，2例經羊水穿刺證實為21-三體綜合征，1例胎死宮內，2例產后正常。結論 早孕期規范化檢查可以較早發現胎兒嚴重結構畸形，對產前診斷具有較大臨床應用價值。NT值增厚對于早期評估染色體異常風險及指導預后有顯著意義。

關鍵詞早孕期；頸項透明層；出生缺陷；產前診斷

2015-01-19接收

作者單位：1安徽醫科大學第二附屬醫院超聲診斷科，合肥 230601

2安徽醫科大學第一附屬醫院超聲診斷科，合肥 230022

目前，國際產科超聲學會和英國胎兒醫學基金會把胎兒結構畸形的孕早期超聲篩查時間界定在孕11～14周［1］。這個階段胎兒大部分器官結構基本分化完成，使得早期觀察胎兒結構成為可能，且該時期亦為胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）測量的最佳時間。NT增厚與染色體異常、淋巴管發育遲緩及心臟結構異常明顯相關［2-3］。早孕期通過觀察胎兒是否存在嚴重結構畸形及NT是否增厚，可以較早地綜合判斷胎兒異常情況。該研究選取11～13＋6周行早孕期篩查的孕婦2 670例，采用常規經腹超聲進行序貫探查，觀察胎兒整體解剖結構并測量NT值，發現異常后追蹤隨訪，并將嚴重畸形結果與產后病理做對照，探討早孕期規范化檢查對胎兒畸形篩查的診斷價值。

1　材料與方法

1.1 病例資料 2012年7月～2014年7月在安徽醫科大學第一附屬醫院和第二附屬醫院進行11～13＋6周常規門診產前超聲檢查的孕婦2 670例，年齡18～47（27.6±3.6）歲，入選胎兒頭臀徑（crown rump length，CRL）45～84（66.8±10.0）mm。

1.2 分組 將所有病例根據CRL及孕周范圍劃分為3組：第1組CRL 45～57 mm（相當于孕11～11＋6周）、第2組CRL 58～70 mm（相當于孕12～12＋6周）、第3組CRL 71～84 mm（相當于孕13～13＋6周）。

1.3 儀器 采用Toshiba SSA-790、Medison A30、GE Voluson E8等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，選擇常規產科早孕條件進行檢查。

1.4 標準化掃查方法及觀察內容 常規顯示胎兒正中矢狀切面，該切面上可顯示鼻骨，適度放大并測量頭臀徑、NT值、靜脈導管血流參數，探頭旋轉90°橫切，由頭端至足端逐步探查胎兒，并旋轉、側動探頭，以橫切面為基礎，多切面相結合。以上方法依次顯示如下內容：①顱面部結構：頭顱橫切面顯示正常顱骨環完整，腦中線居中，側腦室占據大部分大腦半球，脈絡叢的大小和形態清晰顯示，腦實質回聲較低顯示不清，小腦隱約顯示。眼眶水平顯示雙側眼眶，可觀察眼球形態、眼距及晶狀體。向下橫掃顯示上頜骨額突、鼻骨、硬腭及下頜骨，旋轉探頭冠狀切面顯示面部三角區；②頸部結構：除前面提到NT的測量，橫切面可顯示頸部有無明顯包塊及包塊的大小和范圍，以及有無臍帶繞頸；③胸部結構：主要是心臟的探查，利用二維圖像結合快速彩色多普勒掃查，橫切面顯示四腔心、三血管切面，觀察心尖指向、心胸比例，13周后可觀察房室連接以及大動脈連接，旋轉側動探頭觀察主動脈弓、動脈導管弓以及上下腔靜脈的位置和走行，胸壁連續完整。兩側肺臟回聲均勻一致；④腹部結構：腹壁連續完整，橫切面顯示胃泡位于左側，與心尖指向同一方向。正中失

狀切面觀察靜脈導管的走行及頻譜形態，舒張末期a波是否反向。旋轉探頭觀察矢狀面上膈肌有無缺損及臟器移位。膀胱橫切面顯示兩根臍動脈以及臍帶根部；⑤四肢結構：胸部上方、腹部下方分別可以探及上肢與下肢，一般與軀干成角分布，常見屈曲位，觀察四肢的長短以及關節的形態及活動。早孕期手指多展開狀，方便觀察手指個數及形態異常。

1.5 追蹤隨訪 對NT增厚病例追蹤染色體檢查結果、中晚孕檢查結果及產后胎兒健康狀況，嚴重畸形病例進行引產后病理對照。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件建立數據庫并進行分析，采用方差分析比較不同CRL組間NT值的差異，采用Spearman相關分析NT值與孕周的相關性，Pearson相關分析NT值與CRL的相關性。

2　結果

2.1 早孕期畸形篩查結果 發現畸形胎兒17例，包含畸形總數27例，其中脊柱側彎1例，無腦兒2例（圖1A），露腦畸形1例，無葉全前腦1例，頸部水囊瘤6例（圖1B），唇腭裂1例，胎兒水腫9例，心臟異常2例，臍膨出2例，下肢發育異常1例，巨膀胱1例。以上畸形病例除2例心臟異常外均經引產證實。

2.2 NT值與孕周、CRL的關系 不同CRL分組間NT值差異有統計學意義（F＝263.782，P＜0.001）；經Spearman相關分析，NT值隨孕周增長而增加（rs＝0.484，P＜0.001）；經Pearson相關分析，NT值與CRL呈正相關（r＝0.441，P＜0.001），見表1、圖2。NT值超過同孕周第95百分位數為離群值，即認為其有統計學意義，見圖3。

2.3 NT增厚與染色體異常的關系 NT值增厚的程度與患染色體異常的風險呈協同關系。NT增厚的程度越大，患染色體異常的風險越高，見表2、圖4。

表1　胎兒NT值與不同孕周、CRL的關系

表2　NT值增厚胎兒合并畸形檢出、染色體檢查及產后情況（n＝32）

3　討論

以往早孕期超聲檢查的內容僅僅局限于孕囊位置、計算準確的孕齡以及多胎妊娠數目及類型的觀察。隨著高分辨率儀器的更新發展以及產前診斷的規范化，使得早孕期篩查得以開展應用。目前早孕期篩查仍以檢出嚴重結構異常為目的，具體如下：①嚴重神經系統異常：如無腦兒、露腦畸形、無葉全前腦、嚴重腦膨出、開放性脊柱裂等，19周前無法評估小腦蚓部，20周前無法評估胼胝體異常。本組檢出脊柱側彎1例，露腦畸形1例，無腦兒2例，無葉全前腦1例；②嚴重心臟結構異常：單心室、心臟明顯位置異常、完全性心內膜墊缺損、典型的心室發育不良等。本組檢出左心發育不良伴三尖瓣重度返流1例，非特異性心臟結構異常1例，為全心增大，心胸比例增大，幾乎占據胸腔，三尖瓣重度返流；③顏面部異常：唇腭裂、全前腦面容、鼻骨缺失等，本組病例檢出正中唇腭裂1例（與無葉全前腦為同一病例）、鼻骨缺失5例；④腹部發育異常：臍膨出、腹裂、嚴重的膈疝、明顯的多囊腎、巨膀胱等，本組檢出臍膨出2例，巨膀胱1例。其中巨膀胱者膀胱上下徑達18 mm，3周后隨訪增大至24 mm，且胎死宮內伴全身水腫；⑤肢體發育異常：肢體缺如、致死性骨發育不良、并腿畸形、足內翻等，本組病例中發現1例下肢發育短小且關節僵硬。

另外11～13＋6周也是NT測量的最佳時間，孕周＞14周后NT厚度會隨著孕周增加而減小，且測量的成功率也隨之減低。研究［4］表明NT增厚與非整倍體風險增加有關，且風險系數隨著NT厚度的增加而增加，多與三體征有關，最常見的是21-三體征。NT增厚與其他染色體風險的相關性也屢有報道［5］，如18-三體、13-三體、三倍體和Turner綜合征。本組NT增厚胎兒中檢出3例染色體異常，其NT值均位于5.0～6.0 mm范圍，其中2例21-三體胎，1 例18-三體胎，該NT值范圍內陽性率高達75%（4 例NT增厚胎兒中僅1例產后正常）。NT值＞6.0 mm者8例，其中6例為水囊瘤（1例合并全身水腫胎死宮內），余2例為全身嚴重水腫，均選擇直接引產未行染色體檢查。已知水囊瘤主要與致死型Turner綜合征明顯相關，發生率約75%～85%，且死亡率極高［6］。以上結果表明，隨著NT增厚的程度增加，患相關染色體疾病的風險明顯增加，故NT增厚對于提高染色體異常胎兒的檢出具有較高應用價值。NT增厚合并出生缺陷及死亡率的風險也顯著增加［7-8］，本組病例中檢出2例NT增厚者胎死宮內。另外，對于早孕期其他軟指標異常的檢出有助于對患染色體異常的風險進行綜合評估，如鼻骨缺失、三尖瓣返流及靜脈導管a波反向等等［9］，其中鼻骨缺失可見于60%～70%的21-三體胎。本組病例發現5例鼻骨缺失，2例經羊水穿刺證實為21-三體胎，1例胎死宮內。

由于早孕期胎兒整體器官體積較小，掃查畫面需要經局部多倍放大后細致觀察，陽性情況的檢出率有賴于圖像的清晰顯示和正確判斷，除了需要配備高檔的超聲診斷儀，還必須由經驗豐富且訓練有素的人員執行規范化序貫掃查。相對于中孕期篩查，11～13＋6周早孕期篩查的優勢在于可以較早發現一些嚴重的結構畸形，避免中晚孕檢出后再選擇引產，從而減輕孕婦的精神痛苦和生理創傷。此外，早孕期還可以獲得NT值及其他軟指標等盡可能多的異常信息，指導臨床產前診斷咨詢及侵入性檢查，

結合中孕期系統掃查，將大大提高產前畸形篩出率和診斷正確率。

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The application value of standardized examination for screening fetal malformation at early pregnancy

Luo Ping，Jiang Fan，Gu Lili，et al
（Dept of Ultrasonography Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

AbstractObjective To explore the application value of standardized examination for screening fetal malformation at early pregnancy.Methods 2 670 cases of pregnant women were selected for 11～13＋6weeks early pregnancy screening，using conventional transabdominal probe，according to standardized sequential method to observe the whole anatomical structure and measurement of fetal nuchal translucency（NT）thickness，the trace of the positive cases was followed to postpartum，and severe deformity results and pathology were compared after induced labor.Results 17 cases of abnormal fetuses were founded among the cases screened.These malformations were divided into 27 categories including 1 case of scoliosis，2 cases of anencephaly，1 case of brain abnormalities，1 case of holoprosencephaly，6 cases of neck hygroma，1 case of cleft lip and palate，9 cases of fetal edema and 2 cases of cardiac abnormalities，2 cases of bulging umbilical，1 case of lower limb dysplasia，and 1 case of giant bladder，were confirmed by induced labor except 2 cases of cardiac structural abnormality.NT value of 32 cases were more than 3.0 mm，of which 3 cases were proved chromosomal abnormalities（2 cases of trisomy 21 syndrome and 1 case of trisomy 18 syndrome by amniotic fluid puncture）.6 cases of neck hygroma，3 cases of anasarca and 1 case of fetal intrauterine death were founded in the fetus with NT thickened，the others were normal by postpartum.The addition to the 5 cases of nasal bone loss were detected，including 2 cases of trisomy 21 syndrome confirmed by amniotic fluid puncture，1 case of fetal intrauterine death，and 2 cases of normal fetus.Conclusion Severe fetal structural abnormalities can be found earlier in early pregnancy standardized examination，with great clinical value in prenatal diagnosis.The NT value thickened has a significant meaning for early risk evaluation of chromosomal abnormalities and prognosis guidance.

Key wordsearly pregnancy；nuchal translucency；birth defects；prenatal diagnosis

作者簡介：羅 平，女，主治醫師，碩士研究生；姜 凡，女，副教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：ahultrasound2005＠126.com

基金項目：安徽省衛生廳第二批科研計劃項目（婦兒課題）（編號：13FR027）

文獻標志碼A

文章編號1000-1492（2015）05-0657-04

中圖分類號R 445.1；R 714.53