提高1型糖尿病診斷、治療及綜合管理水平

●本期責(zé)任主編——楊濤

提高1型糖尿病診斷、治療及綜合管理水平

●本期責(zé)任主編——楊濤

我國(guó)是1型糖尿病(T1DM)發(fā)病率最低的國(guó)家之一，但是由于我國(guó)人口基數(shù)大，實(shí)際患者人數(shù)并不少。在全國(guó)范圍內(nèi)加強(qiáng)提高對(duì)T1DM的診斷、治療水平，構(gòu)建T1DM綜合管理體系，具有十分重要的臨床意義。本期圍繞T1DM的熱點(diǎn)臨床問(wèn)題，從多角度展開(kāi)論述。這些文章有助于提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病診治能力，為我國(guó)T1DM臨床管理和深入研究積累更多的有力證據(jù)。

■ 《T1DM 終生管理：ADA 立場(chǎng)聲明》

2014 年6 月第74屆美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)首次發(fā)布專門針對(duì)1型糖尿病管理的立場(chǎng)聲明——《T1DM 終生管理：ADA 立場(chǎng)聲明》，該聲明對(duì)指導(dǎo)臨床意義重大。本期特請(qǐng)專家對(duì)指南部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況為所有年齡段的1型糖尿病患者管理提供具體指導(dǎo)意見(jiàn)。

關(guān)于1型糖尿病的診斷

1型糖尿病患者人數(shù)在不斷增加，1型糖尿病患者中更多的是成年人。而且在那些成年起病糖尿病患者中，其診斷常常是不明確的。ADA 立場(chǎng)聲明特別強(qiáng)調(diào)了胰島自身抗體檢測(cè)在T1DM診斷中的價(jià)值，對(duì)于僅僅依靠臨床特征診斷T1DM的傳統(tǒng)做法提出了質(zhì)疑。聲明指出胰島自身抗體陽(yáng)性是T1DM的標(biāo)志，是診斷自身免疫性T1DM的關(guān)鍵指標(biāo)。在臨床工作中，對(duì)于新診斷的糖尿病患者應(yīng)積極進(jìn)行胰島自身抗體的檢測(cè)，特別強(qiáng)調(diào)早期檢測(cè)具有最高的陽(yáng)性率，即使是臨床特征上表現(xiàn)為2型糖尿病的患者，也不應(yīng)該斷然摒棄1型糖尿病的診斷，應(yīng)進(jìn)行胰島自身抗體的檢測(cè)以鑒別。胰島自身抗體的檢測(cè)方法，推薦采用平板放射免疫沉淀法，以確保較高的敏感性和特異性。對(duì)于基層醫(yī)院，難以開(kāi)展平板放射免疫沉淀法進(jìn)行抗體檢測(cè)，可以采用酶聯(lián)免疫吸附法或免疫印記法，需注意，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)多種抗體以提高T1DM診斷和篩查的敏感性、特異性。

賈曉凡,郭立新.如何做出1型糖尿病的診斷.《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):14-17.

關(guān)于1型糖尿病治療方案選擇

T1DM患者需終生胰島素替代治療以維持生命。應(yīng)盡早對(duì)1型糖尿病患者行強(qiáng)化治療，強(qiáng)化胰島素治療方案是改善血糖及減少慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。此次ADA 立場(chǎng)聲明亦將1型糖尿病患者接受每日多次胰島素注射治療或者持續(xù)皮下胰島素注射作為A級(jí)推薦。ADA 立場(chǎng)聲明中將1型糖尿病患者應(yīng)使用胰島素類似物來(lái)降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)作為A級(jí)推薦。

賈曉凡,郭立新.關(guān)于1型糖尿病治療那些事兒.《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):17-18.

關(guān)于1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

血糖控制欠佳的1型糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高，因此控制血糖是糖尿病管理的根本。此次ADA 立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)在1型糖尿病的治療管理中，需對(duì)血糖及糖化血紅蛋白(Hb A1c)的控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化的制定。該聲明新的Hb A1c控制目標(biāo)——所有年齡段兒童的Hb A1c目標(biāo)均為＜7.5%，成年1型糖尿病患者HbA1c控制目標(biāo)保持不變，HbA1c目標(biāo)仍為＜7.0%，并根據(jù)患者具體情況，個(gè)體化制定更低或更高的目標(biāo)。

陳陽(yáng),楊濤.如何設(shè)定1型糖尿病血糖控制目標(biāo).《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):19-21.

關(guān)于1型糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，尤其對(duì)于1型糖尿病患者意義更為重大。目前臨床使用的血糖監(jiān)測(cè)方法主要包括，自我血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)和HbA1c監(jiān)測(cè)等。ADA立場(chǎng)聲明推薦1型糖尿病患者大約每天需要進(jìn)行6～10次血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于患病兒童等特殊群體，甚至每天需要監(jiān)測(cè)10次以上的血糖。持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)是降低成人HbA1c水平的有效手段，且不增加低血糖發(fā)生率，同時(shí)可以減少兒童患者的血糖變異。HbA1c一直是最為重要的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)。所有患者從診斷糖尿病開(kāi)始，都應(yīng)定期檢測(cè)Hb A1c。ADA立場(chǎng)聲明推薦1型糖尿病患者每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1c，以便了解患者血糖控制狀態(tài)。

李偉,肖新華.1型糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè).《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):26-27.

總體來(lái)說(shuō)，這份立場(chǎng)聲明通過(guò)探索適合1型糖尿病的管理模式，使用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑥亩玫乜刂艸bA1c，為患者帶來(lái)更好的結(jié)局，降低1型糖尿病患者長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生。

■ 1型糖尿病的蜜月期

1型糖尿病的蜜月期是T1DM病程中的一個(gè)特殊階段。在新診斷的1型糖尿病患者中，部分患者早期治療后胰島素用量逐漸減少，甚至完全停用胰島素，進(jìn)入緩解期。最大限度地延緩1型糖尿病患者的蜜月期，對(duì)1型糖尿病的防治將帶來(lái)巨大的變化。本文首先對(duì)“蜜月期”給出了具體的定義，即T1DM患者每日胰島素總量＜0.5IU/Kg/d，且Hb A1c＜7%。進(jìn)一步指明在發(fā)病早期通過(guò)胰島素強(qiáng)化治療改善葡萄糖毒性，保護(hù)殘留β細(xì)胞的重要性以及蜜月期的應(yīng)對(duì)方法，對(duì)于臨床醫(yī)生治療具有指導(dǎo)意義。

曹艷麗,單忠艷. 走進(jìn)1型糖尿病的蜜月期.《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):30-32.

■ 1型糖尿病臨床上可用的其他藥物

T1DM患者需終生胰島素替代治療以維持生命。當(dāng)前越來(lái)越多研究開(kāi)始關(guān)注除胰島素之外的藥物在T1DM中治療作用。本文分別闡述二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮、二肽基肽酶抑制劑、鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子2抑制劑、胰高血糖素樣肽1激動(dòng)劑、普蘭林肽等藥物在T1DM動(dòng)物模型及臨床研究上取得的進(jìn)展，以及對(duì)β細(xì)胞功能的保護(hù)作用。所有這些研究都為進(jìn)一步探討除胰島素之外的藥物在1型糖尿病治療中的價(jià)值提供了寶貴依據(jù)，為其用于1型糖尿病治療提供了可能性。鑒于目前對(duì)這些藥物認(rèn)識(shí)的有限性和T1DM發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和特殊性，其應(yīng)用價(jià)值還有待更多的臨床研究證實(shí)。

喬月,劉煜. 1型糖尿病臨床上可用的除胰島素外的其他藥物.《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):39-43.

■ 根治1型糖尿病離我們有多遠(yuǎn)？

T1DM是一種自身免疫疾病，治愈T1DM也是圍繞著阻止免疫系統(tǒng)攻擊自身細(xì)胞和修復(fù)已受損的β細(xì)胞上展開(kāi)研究。以逆轉(zhuǎn)或延緩自身免疫反應(yīng)為目的T1DM免疫治療進(jìn)展迅速，然而臨床研究結(jié)果顯示單藥免疫治療效果不理想，因此，不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用或基因療法結(jié)合，將大大提高治愈1型糖尿病的希望。胰島移植是治愈T1DM的有效方法之一，它可明顯改善“脆性糖尿病”的血糖波動(dòng)，具有安全性高、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究已證實(shí)胰島移植可延緩糖尿病及其進(jìn)程，甚至通過(guò)移植可逆轉(zhuǎn)包括腎臟病變和神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的慢性并發(fā)癥。但是移植細(xì)胞來(lái)源匱乏以及抗免疫排斥藥物的副作用限制臨床胰島細(xì)胞移植的廣泛開(kāi)展。未來(lái)干細(xì)胞技術(shù)的突破將能夠?yàn)橐葝u移植提供更充分的來(lái)源，是治愈1型糖尿病的新希望。

季荔,楊濤. 治愈1型糖尿病離我們有多遠(yuǎn)?.《糖尿病天地·臨床》.2015;87(1):52-56.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.002