如何設定1型糖尿病血糖控制目標

陳陽 楊濤

南京醫科大學第一附屬醫院

如何設定1型糖尿病血糖控制目標

陳陽 楊濤

南京醫科大學第一附屬醫院

Type 1 Diabetes Through the Life Span: Glycem ic Contro l Goals

楊濤 主任醫師，教授，博士生導師；曾在美國科羅拉多大學Barbara Davis 糖尿病中心做博士后研究，現任南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院內分泌科主任；國際自身免疫糖尿病學會(IDS)胰島自身抗體工作組(IASP)委員，國際胰腺胰島移植學會(IPITA)委員，中華醫學會糖尿病學分會委員、1型糖尿病學組副組長，中華醫學會內分泌學分會委員、糖尿病學組副組長，江蘇省醫學會內分泌學分會副主任委員，南京市醫學會內分泌學分會主任委員；全國高等學校五年制本科《內科學》教材(第8版)編委，全國高等學校成人專升本《內科學》教材(第3版)主編，《中華內分泌代謝雜志》、《中華糖尿病雜志》、《中國糖尿病雜志》編委；主要研究方向為1型糖尿病免疫治療和胰島移植；主持國家“973”前期研究計劃1項，國家自然科學基金4項等科研項目，已發表SCI文章43篇。

血糖控制欠佳的1型糖尿病患者出現并發癥的風險將顯著升高，因此控制血糖是糖尿病管理的根本。糖尿病管理及并發癥研究(DCCT)對初診1型糖尿病患者進行了一項前瞻性隨機對照研究，研究證實強化治療組的患者糖化血紅蛋白(HbA1C)＜7%，其微血管并發癥的發病率較對照組的患者(HbA1C約為9%)要低[1]。糖尿病干預及并發癥流行病學研究(EDIC)對DCCT受試患者進行隨訪發現，強化治療組患者即使在DCCT研究后放寬其血糖控制標準，早期接受的強化治療仍可降低其未來發生心血管、微血管并發癥的風險[2,3]。

2014年ADA1型糖尿病終生管理立場聲明強調，在1型糖尿病的治療管理中，需對血糖及糖化血紅蛋白的控制標準進行個體化的制定，以保證在控制代謝指標的同時，降低嚴重高血糖或低血糖事件的發生風險(表1)。根據不同的病程、預期壽命、合并癥情況、合并心血管疾病或微血管疾病的情況、無癥狀性低血糖的發生情況及一些患者的特殊情況(生活方式、心理狀態及醫療條件)需制定不同的代謝指征控制標準。

一、青少年血糖控制標準

結合了臨床實際情況，并考慮到了青少年患者自我管理時面對的心理及行為習慣挑戰，2014年ADA新制定的血糖控制標準為Hb A1c＜7.5%，該控制標準相較于成年患者(HbA1c＜7%)有輕微的上升。

既往兒童的血糖及糖化血紅蛋白標準是按年齡段劃分的(＜6歲兒童，HbA1c＜8.5%；6～12歲兒童，HbA1c＜8%；13～19歲青少年，HbA1c＜7.5%)，但依據目前的研究結果，應該制定新的指南，即在避免反復發生的嚴重低血糖事件的同時，應盡可能嚴格地控制血糖。

既往制定的目標值主要是基于兩個方面的考慮：（1）以往治療方法不夠先進，缺乏胰島素類似物、簡易的血糖測量儀、智能胰島素泵、動態血糖監測儀器等設備，不能避免反復發生的嚴重低血糖事件對認知功能的影響[4]；（2）有文章質疑，在青春期前嚴格控制血糖及糖化血紅蛋白對降低糖尿病遠期并發癥的發生風險是否有效[5,6]。綜上考慮，為了避免低血糖事件對認知功能的損害，既往的指南提高了兒童的血糖控制的標準值。

目前，1型糖尿病的治療有了現代的治療理念及設備，能夠模擬生理狀態下胰島素分泌情況，消除了嚴格控制血糖所致低血糖及認知功能障礙的憂慮[7,8]。現有的研究結果尚無法證實兒童時期發生低血糖會影響認知功能，但這仍須進一步證實。許多科學家及臨床醫師堅信：在青春期前控制血糖及糖化血紅蛋白可以降低大血管及微血管并發癥的發病風險。越來越多的研究表明：嬰幼兒時期血糖過高或血糖波動過大會對認知能力及中樞神經系統產生急性不良影響[9,10]。因此，ADA決定采用新的標準：對全年齡組的兒童和青少年1型糖尿病患者統一采用HbA1c＜7.5%的標準，這一做法與國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)、兒童內分泌學會(PES)和國際糖尿病聯盟(IDF)一致。

表1 —非孕期糖尿病患者的糖化血紅蛋白推薦標準*

臨床醫師在處理實際病例時應注意使用胰島素類似物強化胰島素治療，嚴格血糖控制標準。但仍應該強調，血糖及糖化血紅蛋白標準需因人而異，以期在達到血糖控制目標的同時避免發生低血糖、高血糖事件，并維持正常的生長發育。

二、成人血糖控制標準

成人1型糖尿病患者年齡分布廣、大多病程較長，但其身體狀態(如并發癥、合并癥、軀體及認知障礙等方面)卻不盡相同，醫務工作者在為其制定治療計劃時需要考慮到每個人的具體情況。如對已進展到終末期或預期壽命不理想的患者進行嚴格的血糖控制，可能并不能讓其受益，對其進行干預的風險也會增加，在對其放寬血糖控制標準的同時，應該避免嚴重的高血糖及DKA[11]。而對預期壽命長、并發癥相對較少的老年患者，其血糖控制標準應該與中年或青年1型糖尿病患者相同。因此，指南推薦：

（1）HbA1c≤7%可以降低微血管并發癥發病風險，而在發病早期嚴格控制血糖，可以減少未來發生大血管并發癥的風險。因此，對于大多數1型糖尿病成人患者而言，HbA1c應控制在7%以下。

（2）對于病程短、預期壽命長、未曾發生無癥狀低血糖事件、未合并心血管疾病的成年患者，可適當降低糖化血紅蛋白的控制標準(HbA1c＜6.5%)，但要同時保證不會明顯增加低血糖的發生頻率及發作程度或是其他不良事件的發生頻率。

（3）對于那些曾經出現嚴重低血糖事件、無癥狀低血糖、預期壽命短、合并大血管/微血管并發癥終末期、合并多種疾病的患者可適當放寬糖化血紅蛋白的控制標準(HbA1c＜8.5%)。

值得注意的是，任何年齡段的1型患者控制血糖時，不僅應關注糖化血紅蛋白，還需參考自我血糖監測記錄的數據(可以的話應包含連續血糖監測的數據)，以便及時調整治療方案。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.007