危重癥糖尿病患者的營養支持

劉曉軍

白求恩國際和平醫院營養科

危重癥糖尿病患者的營養支持

劉曉軍

白求恩國際和平醫院營養科

Nutritional Support on the Severe Diabetic Patients

劉曉軍 營養學博士，主任醫師，碩士研究生導師；白求恩國際和平醫院營養科主任；中國營養學會理事、臨床營養分會委員，中國醫師協會營養醫師分會委員，河北省醫師協會營養醫師分會副主任委員，河北省營養學會副理事長，全軍營養醫學專業委員會副主任委員，北京軍區醫學科學技術委員會常務委員，石家莊市醫學會營養分會主任委員；2011年所在科室被中國營養學會臨床營養分會評為“中國臨床營養示范單位”。

營養支持總原則

嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5～1.0kg/d。機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失≥10%）是危重癥患者普遍存在的現象。對危重癥患者來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機。只有在內環境相對穩定后方能開始營養支持，此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點[1]。

疾病或創傷所致的應激反應是引起高血糖和胰島素抵抗的原因。急性疾病時，糖尿病患者營養支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的，但應更加關注糖尿病患者特有的代謝特點和血糖監測與治療[2,3]，通常2型糖尿病患者可能需要胰島素治療，而1型糖尿病患者可能需要比平時更多的胰島素[3]。

應激性高糖血癥是危重癥患者普遍存在的問題。在滿足患者營養需要的同時，嚴格控制血糖水平（≤6.1～8.3mm o l/L）可明顯改善危重癥患者的預后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及病死率明顯下降[1]。但應避免低血糖的發生。

營養支持途徑與營養支持原則

根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（paren teral nu trition，PN）與腸內營養支持（en teral nu trition，EN）兩種方法。EN應是危重癥患者首先考慮的營養支持途徑，腸內營養在支持效果、花費、安全性、可行性上都要明顯優于腸外營養。

腸內營養支持

胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的危重癥患者，應優先考慮給予腸內營養。在條件允許情況下，應盡早開始腸內營養（進入ICU 24～48小時內）[1]。

根據患者的情況，可采用鼻胃管、鼻空腸管、經皮內鏡下胃造口（PEG)、經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）、術中胃/空腸造口或經腸瘺口等途徑進行腸內營養。可采用連續輸注、間歇重力滴注或間歇推注法給予。對于病情危重、胃腸功能障礙的患者，最好采用喂養泵或重力滴注方法連續輸注，以避免反流或誤吸。

建議每天給予能量2 5～3 5 k ca l/kg，蛋白質1.0～1.5g/kg。開始后1～2天給予半量，待適應后逐漸增量，5～7天增至全量，同時應注意輸注營養液的溫度、濃度和速度，有助于患者對腸內營養的耐受。可給予“糖尿病適用型”腸內營養制劑，以有助于糖尿病患者的血糖控制，可能對臨床結局有益[4]，對于有血脂異常的糖尿病患者，可選用高緩釋碳水化合物/低脂肪制劑。在血糖監測和血糖控制穩定的情況下，也可選擇一些非糖尿病的標準腸內營養配方[5,6]。降糖藥物的種類和給予方式可根據腸內營養給予的途徑和方式而定。當患者對腸內營養的耐受性差，腸內營養不能完全滿足患者營養需要時，可采用部分腸內與部分腸外營養相結合的聯合營養支持方式。

腸外營養支持

不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的危重癥患者，應選擇腸外營養支持途徑，包括中心靜脈和外周靜脈途徑。如提供完整充分的營養供給，支持時間超過5～7天時，應選擇中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，時間較短，和接受部分腸內營養的患者，可采取外周靜脈途徑。

對于合并糖尿病或應激性高血糖的危重癥患者及外科大手術患者，可短期采用允許性低能量攝入策略，降低總能量至20～25kcal/kg?d[5]。對于病程較長、合并感染和創傷的危重癥患者，在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當增加至30～35kcal/kg?d。葡萄糖一般占非蛋白熱卡的50%～60%，葡萄糖輸注速率應控制在4m g/kg?m in以下，并根據糖代謝狀態進行調整。脂肪一般占非蛋白熱卡的40%～50%，對于血脂正常、血糖較高的患者，可根據血脂廓清能力適當增加脂肪供能的比例，攝入量可達1～1.5g/ kg?d，應勻速緩慢輸注。也可適當提高多不飽和及單不飽和脂肪酸比例。蛋白質供給量一般為1.2～1.5g/ kg?d，約相當于氮0.20～0.25g/kg?d，熱氮比100～150kcal:1gN，高齡及肝腎功能異常者可根據肝腎功能情況進行調整。應注意維生素和礦物質的補充。

最好在無菌室內配制“全合一”營養液進行輸注，以保證安全，并有利于營養素的充分利用。若條件不允許，可采用多瓶并聯輸注，但禁止單瓶輸注。

配制“全合一”營養液時，應按照糖:胰島素=4～6g:1IU的比例加入胰島素，但營養袋壁會吸附少量胰島素，在輸注過程中注意混勻，以免輸注結束時發生低血糖反應。對于血糖不穩定患者尤其是腸外營養最初幾日，胰島素可采用注射泵連續給藥。

一旦患者胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少腸外營養，逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。

1 中華醫學會重癥醫學分會. 危重病人營養支持指導意見(2006)[J]. 中國實用外科雜志.2006,26(10):721-732.

2 中華醫學會腸外腸內營養學分會.臨床指南:腸外腸內營養學分冊[M]. 北京:人民衛生出版社,2008.

3 蔡威 譯.臨床營養基礎[M]. 上海:上海交通大學出版社,2013.

4 Elia M, Ceriello A, et al. En teral nu tritional suppo rt and use o f diabetes-specific form u las for patients w ith diabetes[J]. Diabetes Care. 2005,28:2267-2279.

5 中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會營養醫師專業委員會.中國糖尿病醫學營養治療指南[M]. 北京:人民軍醫出版社,2011.

6 蔣朱明 譯.危重癥患者的營養支持[M].北京:人民衛生出版社,2008.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.029