破裂腹主動脈瘤腔內治療與手術治療效果比較

韓萬里，戴向晨，羅宇東，范海倫，馮 舟，朱杰昌，張益偉（天津醫科大學總醫院普通外科，天津 300052）

論著

破裂腹主動脈瘤腔內治療與手術治療效果比較

韓萬里，戴向晨，羅宇東，范海倫，馮 舟，朱杰昌，張益偉
（天津醫科大學總醫院普通外科，天津 300052）

目的：比較破裂腹主動脈瘤（rAAA）腔內治療（EVAR）與開放手術（OSR）的治療情況。方法：回顧性分析分別采取開放手術或腔內治療的rAAA患者臨床資料。比較兩組術前一般情況、圍手術期死亡率及并發癥發生率、術后死亡率、術后住院時間等。結果：rAAA患者共35例，其中男28例，女7例，年齡37～84歲，平均（68.37±10.04）歲。OSR 23例、EVAR 12例。兩組在年齡、性別、合并癥及術前血流動力學穩定性方面無顯著性差異（P＞0.05）。OSR組與EVAR組的死亡率依次為：手術期17.4%（4/ 23）、0（0/12）（P=0.275），術后30 d死亡率30.4%（7/23）、0（0/12）（P=0.070），術后6個月34.8%（8/23）、0.0%（0/12）（P=0.032），術后12個月45.0%（9/20）、0（0/8）（P=0.029）；兩組術后住院天數中位數分別是：OSR 17.0（IQR：14.0～27.0），EVAR 11.0（IQR：7.0～16.0）（P=0.024）。結論：腔內治療可作為rAAA的一線治療手段，但應根據解剖條件進行手術方式的選擇。單臂支架型血管（AUI）是控制rAAA出血的快速、有效方式。EVAR術后必需加強對腹腔間隔室綜合征的觀察與處理。

破裂腹主動脈瘤；開放手術；腔內治療；腹室綜合征

1994年以前，開放手術（open surgery repair，OSR）是破裂腹主動脈瘤（rupturedabdominalaorticaneurysms，rAAA）治療的唯一選擇，死亡率及并發癥均較高；約27%～37%的破裂腹主動脈瘤患者入院前已死亡[1]，即使到達醫院接受治療，死亡率仍較高。隨著醫療技術的進步，盡管死亡率下降明顯，但仍不令人滿意，Reimerink等[1]分析rAAA患者近年來的總體死亡率及圍手術期死亡率分別從83%～89%、52%～63%（1990年以前）下降至72%～77%、45%～55% （1990年以后）。自1994年Yusuf等[2]第一次將腔內治療技術（endovascular aneurysm repair，EVAR）成功應用于破裂腹主動脈瘤的治療以來，腔內治療的占有率逐年上升，死亡率逐年下降，國外研究提示相比傳統OSR，EVAR可以降低死亡率及并發癥的發生率[3-4]，但也有研究認為EVAR治療rAAA的優勢可能并沒有那么明顯[5-7]；目前國內有關報道仍較少，EVAR的治療效果尚存爭議。為此，本文回顧性分析本院6年來收治的rAAA患者病例資料，比較兩種治療方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津醫科大學總醫院血管外科2008年1月-2014年3月分別采取OSR和EVAR兩組rAAA患者臨床資料。共35例患者，其中男性28例（80%），女性7例（20%），年齡37～84歲，平均（68.37±10.04）歲。OSR組23例，EVAR組12例。23例以腹主動脈瘤破裂急診入院，12例為住院期間腹痛突然加劇考慮動脈瘤破裂而急診手術，皆為腎下型腹主動脈瘤，術前行CT或B超檢查輔助診斷。觀察指標：術前患者年齡、性別、合并癥、血壓（以收縮壓＜90 mmHg定義為血流動力學不穩定將血壓處理成二分類變量）、血色素、血肌酐；術中尿量、出血量、輸血量、手術時間；術后ICU天數、術后住院天數、并發癥發生情況、手術期死亡率、術后30 d、6個月、12個月死亡率等。

1.2 方法 急診入院患者予初步評估及完善相關常規檢查，失血性休克者予液體復蘇或輸血治療，若患者病情緊急，臨床癥狀典型，可直接入手術室，檢查治療同時進行。血流動力學不穩定者急癥治療方案允許收縮壓位于90 mmHg左右，如果意識存在，可以更低，以減少繼續出血量。行檢查的同時通知血管外科專業醫師做好手術準備。符合以下情況者可考慮選擇EVAR：近端瘤頸長度≥15 mm、頸部直徑≤32 mm、角度＜90°、血栓和鈣化＜50%。瘤頸呈錐形者應慎重EVAR；至少有一條髂動脈能輸送支架。

OSR：在全麻下進行，取正中切口進入腹腔,血腫較小、破口位置較低者直接游離腎下動脈瘤頸并阻斷,然后迅速游離兩側髂總或髂外動脈并予以控制（特殊情況下遠端暫不控制）；阻斷后切開瘤體Folay尿管阻斷，行人工血管移植。若出血兇猛或后腹膜血腫較大,無法進行探查,可在小網膜囊內膈肌裂孔下游離腹主動脈,并迅速鉗夾阻斷,然后游離腎下腹主動脈將阻斷鉗移至腎下瘤頸部，進行人工血管置換。

EVAR：于局麻下進行，穿刺雙側股動脈置管；若血流動力學不穩定，存在失血性休克，可使用阻斷球囊快速阻斷主動脈血流，盡量阻斷腎下瘤頸，而后再決策手術方法；若適宜EVAR，植入分叉支架型人工血管；而AUI型支架型人工血管植入+股-股動脈旁路轉流+一側髂動脈封堵術則可以快速控制出血。

1.3 術后并發癥及隨訪 隨訪時間：術后30 d、6個月、1年，以后每年1次；隨訪途徑：門診或電話；隨訪方式：B超或CT。隨訪終點事件：死亡或失訪。本組患者隨訪時間為1～72個月，平均（24±19）個月，中位隨訪時間為17（25%,10；75%,39）個月；死亡9例。

1.4 統計學方法 運用SPSS19.0處理兩組病例的資料數據；有序變量資料使用±s表示，兩組間的比較采用t檢驗；術后ICU天數及住院天數亦采用了Media（IQR）表示及Mann-Whitney U檢驗進行比較；分類變量采用頻率百分比表示，兩組間的比較采用Fisher’s確切概率法；P＜0.05具有顯著性統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間的基本資料 本研究入選的35例患者OSR組23例、EVAR組12例。二組在年齡、性別、合并癥及術前血流動力學穩定性等方面無顯著性差異（P＞0.05）；腹主動脈瘤游離性破裂（破入腹腔）4例（均為OSR組，患者休克明顯，術中1例心跳驟停，迅速阻斷近端腹主動脈，同時心肺復蘇搶救成功并實施人工血管置換術；其余3例均搶救無效死亡），余為包裹性破裂（腹膜后血腫），兩組間無統計學差異（表1）。

表1 破裂腹主動脈瘤患者基本資料比較Tab 1 Baseline characteristics of enrolled patients with ruptured abdominal aortic aneurysm

2.2 死因及死亡率分析 死亡病例中，OSR組圍手術期（術中）死亡4例（心臟驟停1例，失血性休克而死亡3例），術后30 d死亡3例（ACS家屬放棄治療1例，MODS搶救無效2例），術后6個月死亡1例（急性心梗），術后12個月因肺癌死亡1例；EVAR組暫無死亡病例。兩組手術期及術后30 d死亡率有差異，但未達到檢驗水準的統計學差異；隨著時間的推移，EVAR組無死亡病例，OSR組死亡人數增多，兩組死亡率有統計學差異[截稿前，本組病例中仍有7例患者（OSR組3例，EVAR組4例）未到術后12個月隨訪時間點，故術后12個月數據未將其列入計算]（表2）。

表2 兩組間術中指標及死亡率對比Tab 2 Comparison of intraoperation indexes and mortalities between the two groups

2.3 并發癥及再次手術原因分析 二組圍手術期并發癥無顯著性差異（P＞0.05）：其中EVAR組并發癥發生率75.0%[腹膜后感染3例、內漏（Ⅰ型）1例、肱動脈（穿刺部位）假性動脈瘤2例、傷口淋巴漏1例、下肢缺血3例、腎功能不全3例、DVT 1 例]；開放手術組并發癥發生率52.6%（腹膜后出血致腹室綜合征1例、腹膜后感染1例、人造血管感染2例、肺感染4例、腎功能不全7例、心衰3例、傷口感染1例、多器官功能障礙綜合征5例）。二次手術：OSR組1例，為腹膜后感染，行切開引流手術；EVAR組二次手術率較高，為41.7%（5例），下肢缺血2例（1例為AUI），下肢缺血并Ⅰ型內漏1例，肱動脈（穿刺部位）假性動脈瘤2例（其中1例為前述Ⅰ型內漏者），支架型人工血管感染1例，行人工血管切除+腋-雙股動脈人工血管搭橋；二次手術治療無死亡病例（表3、4、5）。

表3 兩組間術后系統并發癥對比Tab 3 Comparison of systemic complications between the two groups

表4 兩組間術后局部并發癥對比Tab 4 Comparison of local complications between the two groups

表5 兩組間再次手術率及ICU、住院天數對比Tab 5 Comparison of reintervention,number of days in ICU and hospital between the two groups

另外，在術后住院天數、術后ICU時間、術中出血量、術中輸血量、手術時長方面，EVAR組優勢亦較明顯（表2、5）。

3 討論

雖然具有典型表現的rAAA患者不足50%，即“突發腹痛、血壓下降或休克、腹部搏動性包塊”三聯征，但迅速而準確地診斷是rAAA救治成功的首要條件。而近年來其誤診率卻未見明顯改觀，1990年以前約為42%，之后為32%左右[8]，結果令人堪憂。多數患者為包裹性破裂,故初期休克的糾正相對較容易,只要能維持重要臟器灌注,不必進一步升壓。若為游離性破裂，休克往往比較嚴重，液體復蘇難以湊效，止痛藥物及全身麻醉更會加重休克狀態，此時，局麻下的EVAR優勢明顯。以前認為血流動力學不穩定者不宜實施EVAR，因術前CT血管造影（CTA）延誤搶救時間。但隨著技術的進步及科學操作流程的制定，可無CTA而實施EVAR，術前準備的時間大大縮短；另外主動脈血流阻斷球囊在術前的運用[9]，可迅速穩定患者血壓，從而贏得寶貴時間；而且微創及可在局麻下實施等優勢對于危重患者大有裨益。目前我們主張EVAR術前盡量不行CTA檢查，直接入手術室行術中造影，有效阻斷后選擇治療方式，但要與患方有充分地溝通。目前國內主要采用前者，而關于后者報道較少，缺乏相關大宗病例報道甚至隨機對照研究。國外報道EVAR 在rAAA患者治療的占有率從6%（2001年）上升至31%（2008年），Edwards等[3]統計10 998例rAAA患者中，EVAR降低圍手術期死亡率優勢明顯，隨訪至術后4年優勢依然存在。Mehta等[4]研究也表明EVAR降低rAAA術后30 d至術后5年的死亡率。亦有報道認為兩者并無明顯差別[5-6]。Sarac等[7]認為兩者近期（30 d）及遠期（5年）生存率無明顯差別，認為是否選擇EVAR作為首要治療方式仍待商榷。開放手術的并發癥發生率較高，其中以肝腎功能不全、全麻手術常見的傷口及肺感染、MODS為多見，可能與主動脈血流阻斷、全身麻醉手術、長期臥床、大量失血及輸血導致凝血功能異常及臟器灌注不足等有關；腔內手術則有較高的二次手術率，多因下肢缺血、內漏、造影劑腎病、假性動脈瘤而再次接受治療，雖然腹室綜合征（ACS）的發生率較低，但后果嚴重，應密切觀察腹內壓的變化；EVAR亦有局限性，對有些不適合EVAR的解剖結構，只能轉向OSR，但相信隨著技術的發展，EVAR的適應征將進一步拓展。而Bosch等[10]認為解剖結構是否適合EVAR與OSR術后早期、中期死亡率無明顯相關，因此認為報道中關于EVAR和OSR的死亡率不同，未必歸咎于解剖結構上的選擇性偏倚，但尚需進一步探討。

本研究存在的限制性：（1）采用回顧性研究；（2）樣本量有待增加；（3）實際操作中不可控制的混雜因素較多：動脈瘤的解剖結構、患方自主選擇、支架的可獲得性、不同術者的技術水平等。基于本研究的限制性，需要真正的隨機對照試驗，然而目前在國內隨機對照試驗的實施仍較為困難：（1）不穩定患者被納入開放還是腔內是否都可行；（2）術前CTA檢查的可行性，易得性；（3）固定的血管外科醫師或團隊；（4）手術器材（支架、人工血管）的種類及易得性。兩組在圍手術期及術后30 d死亡率上有差異，但因樣本量較少而無檢驗水準上的統計學意義（P=0.07）；由于術后6及12個月OSR組各新增死亡病例1例，其死亡率上升，EVAR組則無死亡病例，差別雖然有統計學意義，但分析其死亡原因分別為急性心肌梗死和肺癌，與本次手術相關度不大；而術后未滿12個月者7例（OSR組3例，EVAR組4例），明顯降低了該組數據的可比性；EVAR組二次手術率也較高（P=0.07）。盡管如此，EVAR在術中出血量、術中輸血量、手術時間、術后ICU天數及術后住院天數方面優勢卻十分明顯。

因此認為，兩個治療組在術后死亡率上的差異雖不能完全代表兩種治療方法的差異，但一定程度上可以說明EVAR在諸多方面有OSR不可比擬的優勢，可以作為rAAA的一線治療，但應根據解剖條件進行手術方式的選擇，不要強行EVAR；不主張術前行CTA檢查，不管血流動力學是否穩定，術中造影即可指導治療，但要溝通充分；AUI是控制rAAA出血的快速、有效方式；而OSR則作為強大后盾為EVAR的進一步發展保駕護航。兩者相互補充、相互促進，再聯合預防性篩查手段及健康宣傳教育，堅信rAAA的死亡率將會進一步降低。

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（2014－11－19收稿）

Comparing the effects of endovascular and open surgery repair of ruptured abdominal aortic aneurysm

HAN Wan-li,DAI Xiang-chen,LUO Yu-dong,FAN Hai-lun,FENG Zhou,ZHU Jie-chang,ZHANG Yi-wei
（Department of General Surgery,General Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300052,China）

Objective：To compare and analyze effects of endovascular repair(EVAR)and open surgery repair(OSR)in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm(rAAA).Methods：Clinical data of patients with rAAA were analyzed retrospectively.Outcome parameters included mortality(intraoperation,30 day,6 month and 12 month),complications,reinterventions,and length of hospital stay.Results：Thirty-five consecutive patients with rAAAs were presented,12 of whom underwent EVAR,and 23 underwent OSR.Twenty-eight males and 7 females,age from 37 to 84 years with an mean of（68.37±10.04）.At baseline,There was no significant differece in age,gender, comorbidities and preoperative hemodynamic stability between the two groups(P＞0.05).The intraoperation,30 day,6 month and 12 month mortalities were 0.0%(0 of 12),0.0%(0 of 12),0.0%(0 of 12),and 0.0%(0 of 8)after EVAR，compared with 17.4%(4 of 23,P=0.275),30.4%(7 of 23,P=0.070),34.8% (8 of 23,P=0.032),and 45.0% (9 of 20,P=0.029)after OSR,respectively.Median length of hospital stay was 11.0 days(interquartile range,7.0～16.0)after rEVAR and 17.0 days(interquartile range,14.0～27.0)after OSR (P=0.024).Conclusion：These data suggest that EVAR can be a first-line treatment for rAAA.However,anatomical conditions should be considered with caution. Aortouniiliac is a fast and effective way to control bleeding.Further observation of abdominal compartment syndrome is essential for EVAR.

ruptured abdominal aortic aneurysm;open surgery repair;endovascular repair;abdominal compartment syndrome

R654.3

A

1006-8147（2015）04-0304-04

韓萬里（1987-），男，碩士在讀，研究方向：普外血管外科；通信作者：戴向晨，E-mail:13302165917@163.com。