71例原發性甲狀旁腺功能亢進診治及PTH、Ca分析

張萌，田偉軍（天津醫科大學總醫院普通外科，天津 300052）

論著

71例原發性甲狀旁腺功能亢進診治及PTH、Ca分析

張萌，田偉軍
（天津醫科大學總醫院普通外科，天津 300052）

目的：總結原發性甲狀旁腺功能亢進的診治體會，分析圍手術期甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣（Ca）變化。方法：回顧性分析原發性甲狀旁腺功能亢進71例患者臨床資料。 結果：71例患者，PTH升高者占100.0%，Ca升高占94.4%，血磷降低占58.9%；病灶檢出率B超為86.0%，CT增強為93.8%，99Tcm－MIBI為95.2%；術前、切皮前、腫物切除前、切除即刻、切除后10、15、30 min及術后1、2、3 d PTH為（86．51±78．29）、（99．84±104．33）、（113．06±86．73）、（41．39±37．70）、（11．10±10．22）、（10．43±9．29）、（5．87±8．23）、（3．25±6．14）、（3．70±3．48）、（7．74±3．71）pmol/L；術前、術后當天及1、2、3、4 d血鈣為（2．88±0．34）、（2．56±0．37）、（2．27± 0．27）、（2．17±0．26）、（2．09±0．21）、（2．00±0．25）mmol/L；術后低鈣血癥發生率為75．4%，骨型比例為84．6%。結論：原發性甲狀旁腺功能亢進診治需綜合運用各影像學檢查，術中腫物切除后10 min PTH的變化明顯，適宜作為監測指標，術后2 d內低鈣血癥發生率高，需重視治療。

原發性甲狀旁腺功能亢進；甲狀旁腺腫瘤；甲狀旁腺激素；血鈣

原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺腺瘤、增生、腺癌等引起的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）分泌過多，造成鈣磷代謝紊亂，繼而引起全身多臟器病變的內分泌疾病。隨著檢驗水平和重視程度的提高，發病率逐年升高，但很多方面診治欠規范，且國內尚無圍手術期血PTH、血鈣（Ca）具體數值變化的分析。現回顧性分析71例PHPT患者的臨床資料，總結診治體會，著重分析圍手術期血PTH 及Ca的變化，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津醫科大學總醫院2004年6 月-2014年6月收治甲狀旁腺疾病患者共78例。排除甲狀旁腺無功能囊腫3例、多發性內分泌腫瘤綜合征Ⅰ型2例及繼發性甲狀旁腺功能亢進2例，原發性甲狀旁腺功能亢進共71例，包括甲狀旁腺腺瘤65例（91.5%）、增生2例（2.8%）、腺瘤伴增生1例（1.4%）、腺癌3例（4.2%）（包括肺轉移癌1例）。男23例，女48例，男女比例為1∶2.09，年齡19～78歲，平均年齡（54.40±14.46）歲。近3年病例45例（63.4%）。

1.2 臨床表現 病程為1周至30年，平均（3.93± 6.35）年。骨型26例（36.6%），腎型10例（14.1%），混合型20例（28.2%），無癥狀型8例（11.3%），其他7例（9.9%）。伴有惡心、嘔吐、便秘、消化道潰瘍等消化道癥狀18例（25.4%），乏力、淡漠、精神抑郁等全身或精神系統癥狀13例（18.3%），頸前可及腫物3例（4.2%），以甲狀腺腫物誤診2例（2.8%）。

1.3 手術方案 70例患者接受手術。8例（11.4%）行雙側甲狀旁腺探查。其中45例（64.3%）單發腺瘤僅行腺瘤切除，甲狀腺內異位甲狀旁腺腺瘤2例，位于左葉中部和右葉中下部，分別行甲狀腺單側葉和部分切除術。合并甲狀腺良性結節或腺葉切除的有15例（21.4%），甲狀腺乳頭狀癌行根治手術2例。增生2例行3個半腺體切除術，增生合并腺瘤1例行增生旁腺及腺瘤切除。腺癌3例，1例行根治手術，1例行腺癌切除術，1例腺癌術后17年，行左下肺轉移癌切除。

朱利安是一位中國女婿，在中國創立了朱利安葡萄酒咨詢公司，他正在進行的MW考試，是世界上最難的考試之一。它包括Stage1（階段一）和Stage2（階段二）的考試，考試分為理論和品鑒兩部分，順利通過后需要完成6000-10000字的論文，才能獲得MW頭銜。1953年，21人參加第一次考試，只有6人通過，后來，考試難度不斷增強，到今年，全球只有380人通過了葡萄酒大師考試。目前有來自40個國家的344位學員還在參加考試，據朱利安估計，其中來自中國的學生有30來個，而順利進入最后階段的“中國幫”一共有4位，其他3位分別是：Edward（杜慕康，趙鳳儀MW的先生）、劉琳和朱簡。

2.4 預后 68例手術成功，失敗2例行2次手術,1例斷右葉上極和血管于背側探及腫物，另1例探查仍為陰性。術后出現四肢及口唇麻木34例（48.6%），抽搐5例（7.1%），及時給予鈣劑及骨化三醇治療，短期均緩解。1例高鈣危象病例，術后發生肺部感染。無其他并發癥。61例（87.1%）病例術后隨訪1月至5年，血Ca穩定，癥狀好轉。1例僅行腺癌切除，2年后復發，再次手術。

近年隨著對PHPT認識及檢查水平的提高，其發病率在逐漸升高。本組病例中有癥狀型仍占大多數。部分病例以消化道、全身或精神系統癥狀首發，應予重視。無癥狀型占11.3%，較國內以前報道升高[1]，但較國外比例仍明顯偏低。研究表明無癥狀型的PHPT也會造成代謝紊亂和增加心血管疾病的發病率[2]。隨著該型病人比例的升高，其治療成為重點，藥物還是手術治療存有爭議，美國國立衛生研究院（NIH）最新指南認為：血鈣升高0.25 mmol/L、肌酐清除率降至60 mL/min以下、骨密度T值小于-2.5或有病理性骨折、年齡小于50歲病人需進行手術治療[3]。

2 結果

本文將i臺DG單元的下垂系數標定為Rd=[Rdc1,Rdc2,Rdc3,…,Rdci]T,將電流分配的控制等效為實現Rd的一致性。Rdci為可變虛擬阻抗,包含了線路電阻和虛擬阻抗,呈阻性。當Rd收斂到相同值時,各變流器的等效輸出阻抗相等,從而實現各變流器之間電流均勻分配,實現最終均衡,即

2.2 影像學檢查 B超、CT平掃、CT增強、99Tcm-MIBI（99Tcm-甲氧基異丁基異腈）顯像檢查與術中探查情況及病理診斷的符合率分別為86.0%（49/57）、82.1%（32/39）、93.8%（30/32）、95.2%（60/63）。CT平掃多為腫物來源不明確，建議增強CT，僅有15.4% （6/39）提示為甲狀旁腺來源腫物。1例患者行11CMET顯像的PET/CT，定位準確。所有手術病例均行≥2種影像學檢查，可提供良好術前定位。

張 曉(1982-)，男，四川成都人，中國社會科學院法學研究所博士后研究人員，法學博士，研究方向：知識產權法；

2.3 術中探查及病理檢查 包括術中冰凍病理時間在內行單側探查手術時間平均（1.85±0.59）h，失血（15.94±12.60）mL；雙側探查或合并甲狀腺手術時間平均（2.53±1.05）h，失血（31.15±16.35）mL。除1例以甲狀腺腫物誤診，余均行術中冰凍病理檢查。單發腺瘤位于甲狀腺左葉下極25例（39.7%），右下22例（34.9%），左上4例（6.3%），右上5例（7.9%），左葉近中2例（3.2%），右葉近中2例（3.2%），右氣管食管溝1例（1.6%），左右腺葉內各1例（1.6%）。2例腺癌均位于右葉下極。3例多發病例分別為雙側上極，左側上下極和右側上下極。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料結果以±s表示，計數資料以百分率表示，計量資料比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。

本組資料術前檢查提示PTH 100%升高，為特異指標，血鈣94%升高，為易獲取指標。對于臨床上不明原因血鈣升高，應考慮到PHPT可能。堿性磷酸酶、血肌酐有參考價值。PHPT能夠促進25羥基維生素D向1，25雙羥基維生素D轉變，本組資料前者100.0%降低，敏感度高。另血鉀有21.4%病例降低，是因為電解質紊亂還是病人進食改變引起，有待研究。99Tcm-MIBI顯像準確率高，特異性強，B超簡捷，結合二者可提供很好的術前定位及腫物與甲狀腺的關系。平掃CT多可見腫物，但來源不明確，意義不大。強化CT優于平掃CT，有文獻不鼓勵行CT檢查，筆者認為強化CT對于術前診斷及定位有一定意義，特別在考慮異位甲狀旁腺可能、B超定位差或其他檢查定位存在差異時，有必要行強化CT檢查。

圖1 圍手術期PTH變化

圖2 各時間點PTH占腫物切除前比例

2.6 圍手術期血鈣變化 術前、術后當天及1、2、3、4 d靜脈血鈣分別為：(2.88±0.34)、(2.56±0.37)、(2.27±0.27)、(2.17±0.26)、(2.09±0.21)、(2.00±0.25) mmol/L。術后發生低血鈣（＜2.15 mmol/L）52例（75.4%），骨型、腎型、混合型、無癥狀型病例發生低鈣比例分別為84.6%、60.0%、75.0%、37.5%。排除手術失敗、術后檢測血鈣時間≤2 d且未降至正常病例，統計術后第n天，血鈣降至正常（包括一過性低鈣病例）的病例占所分析病例總數的百分比，分別為42.9%、85.4%、92.3%、97.6%、100.0%（圖3）。

圖3 術后血鈣降至正常（包括低鈣病例）比例

3 討論

新加坡制造技術研究院(現中國科學院寧波材料所)的楊桂林等人設計了一種用于工業機器人接觸式作業的三自由度主動式末端操作器，主要利用3PPS并聯機構實現軸向平移和水平方向的2個偏轉運動，具有剛度大、精度高和承載能力好等優點，如圖32所示。該末端操作器采用高精度音圈電機作為驅動器，對接觸力進行直接控制，極大地提高了設備的加工精度和工作速度。

選擇雅培C8000全自動生化儀檢測血清膽堿酯酶，應用北京利德曼生化股份有限公司為我院提供的試劑盒通過雙試劑丁酰硫代膽堿底物法進行檢測。

2.5 圍手術期PTH變化 分別計算術前、切皮前、腫物切除前、切除即刻、切除后10、15、30 min及術后1、2、3 d靜脈血PTH（排除切除前未測PTH病例）均數為（86.51±78.29）、（99.84±104.33）、（113.06± 86.73）、（41.39±37.70）、（11.10±10.22）、（10.43±9.29）、（5.87±8.23）、（3.25±6.14）、（3.70±3.48）、（7.74±3.71）pmol/L（圖1），與腫物切除前相比，后7個時間點差異有統計學意義（P＜0.01）。每例病例分別以切除前PTH值作為標準，計算切除后各時間點占其比例，得均值為34.1%、9.1%、8.6%、7.6%、4.6%、4.8%、10.9%。手術成功病例中監測10 min PTH均下降75%以上（圖2）。

2.1 實驗室檢查 術前PTH升高者占100.0%（68/ 68），血鈣升高占94.4%（67/71），血磷降低者占58.9% （33/56），堿性磷酸酶升高占51.5%（35/68），血肌酐升高占22.2%（14/63），血鉀降低占21.4%（15/70）。另外，25羥基維生素D降低占100.0%、1，25雙羥基維生素D升高占21.4%，血鎂降低占10.0%，24 h尿鈣升高占76.9%，但病例數過少，統計學意義有限。

受益于準確的術前定位，小切口手術現已廣泛開展。單、雙側探查存有爭議，現有研究尚未發現兩種探查方式之間有明顯的遠期預后差異[4]。結合朱預等[5]單側探查的經驗，一般認為影像定位結合術中病理及PTH監測，不主張盲目行雙側探查，增加創傷。由于甲狀腺疾病的高發病率及惡性病變可能，合并甲狀腺手術常無法避免，但會增加手術時間及創傷，結合相關文獻[6]，筆者認為在合理的術前檢查及知情同意下，合并甲狀腺手術利大于弊。本組手術失敗病例，1例由于遺漏甲狀腺上極背側的探查，1例由于術前定位欠準確，應予重視。初次治療失敗或復發的腺瘤等良性疾病，在良好的術前影像學定位下，再次手術成功率仍是很高的[7]。腺癌應積極行根治手術，嚴格隨訪，若術后復發或轉移，鼓勵再次手術，可明顯改善癥狀，但仍有復發可能[8]。

國外術中監測主要包括放射引導和PTH監測等[9]，國內以后者為主。PTH的代謝半衰期＜5 min，可迅速反應病灶是否準確切除[10]。研究表明依靠術中PTH監測評價手術效果的錯誤率約為1.4%，且其與PTH降低比例呈負相關[11]。國內少有圍手術PTH具體數值的文獻。本組資料得出腫物切除后PTH便迅速降低，以10 min內降低最明顯（P＜0.01），所有病例均下降75%以上,術后2 d內會維持較低水平，第3天略有回升，部分病例會高于正常值，然后逐漸趨于平穩。術中PTH監測時間點多有爭論，結合本組資料及出于對手術時間和病人創傷的考慮，取切除前及切除后10 min血PTH已足夠，其下降的比例更具有臨床意義。

本組資料術后血鈣均降至正常或以下，時間多在術后2 d內。術后多數患者（75.4%）會出現一過性低血鈣，及時發現并治療,一般2周內恢復正常，癥狀不明顯。部分患者補鈣可能會是較長期過程，出于對手術效果的評估和患者低鈣治療效果的監測，術后都應常規監測血鈣變化，1～2周之內嚴密監測，并定期隨訪6個月，但多數病例出院后則無法完成。筆者發現術后低鈣的發生與術前的臨床表現是相關的，骨型癥狀明顯的病人，術后發生低鈣的概率較大，而無癥狀型較小。這與骨型病人的明顯“骨饑餓綜合征”相關，所以該部分病人術后補鈣尤為重要。僅有半數左右患者