新診糖尿病患者的評估和檢查

劉偉

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

新診糖尿病患者的評估和檢查

劉偉

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

Assessment and Examinations for Newly Diagnosed Diabetic Patients

劉 偉 醫學博士、教授、博士生導師，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院內分泌科主任，上海市醫學會內分泌分會副主任委員兼糖尿病教育與管理學組組長，中華醫學會內分泌學分會性腺和脂肪肝學組委員，中華醫學會糖尿病學分會肥胖學組委員，中國醫師學會內分泌代謝科醫師分會委員，上海市康復協會內分泌專業委員會常委，上海市內分泌臨床質控中心專家組成員，上海市疾控中心內分泌專家組成員，上海市黃浦區疾控中心慢病專家組成員，中華內分泌代謝雜志、中華糖尿病雜志、上海交通大學學報(醫學版)等刊物編委，以第一責任人獲國家自然科學基金資助4項，以第一作者或通訊作者在國內外核心期刊發表學術論文120余篇(其中SCI文章20篇)。

糖尿病是當前威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾病（NCD）之一，近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。中國國家疾控中心和中華醫學會內分泌學分會對于中國18歲以上人群糖尿病患病情況的調查顯示，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標準，其患病率為11.6%，表明我國可能已經成為世界上糖尿病患病人數最多的國家。因此，我們面對新診糖尿病患者，為確定后續個體化治療方案，對于患者的初始評估和檢查工作尤為重要。新診糖尿病患者到底應該開展哪些相關檢查呢？這些檢查有何臨床意義？參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》，本文將分以下四部分內容展開討論。糖尿病病情評估

糖化血紅蛋白（HbA1c）既是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床啟始和調整治療方案的重要依據。HbA1c反映取血前8～12周的平均血糖水平，與點值血糖互相補充，作為血糖控制的監測指標，標準檢測方法下的HbA1c正常值為4%～6%。可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病啟動臨床治療的重要判斷標準，然而對于HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀，可實施短期胰島素強化治療，治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，短期胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降，在高血糖得到控制和癥狀緩解后，可根據病情調整治療方案，如改用口服藥物或醫學營養和運動治療。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價長期血糖水平。

糖尿病分型診斷和胰島功能評價

糖尿病分型診斷的意義是為了指導后續治療方案。在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其它類型糖尿病僅占0.7%，城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。然而糖尿病患者的分類非常困難，即使是被視為1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒（DKA），有時在2型糖尿病也會出現，在患者起病初期進行分類有時的確很困難，特別在年輕糖尿病患者中，因為1型、2型糖尿病在青年人群中發病率相近。1型糖尿病的診斷除了憑借臨床癥狀和體征，血清C肽和1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但自身免疫標記物的檢測有時會受到醫院條件限制，無法開展。

1型糖尿病患者出現自身免疫標記，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）、胰島素自身抗體（IAA）等。血清胰島素水平可反映胰島功能，但容易受到外源性胰島素的影響，胰島β細胞分泌的胰島素和C肽呈等分子關系，血清C肽濃度可間接反映胰島素濃度，故血清C肽與血清胰島素一樣，可提示胰島功能水平。1型糖尿病患者空腹血清C肽明顯下降或缺如，如果2型糖尿病起病時伴有明顯高血糖，高糖毒性會抑制胰島功能，也會造成空腹血清C肽下降，造成糖尿病分型鑒別困難。因此待高糖毒性解除后，可進行胰島素或C肽釋放試驗重新評估胰島功能：1型糖尿病患者血基礎胰島素/C肽降低，服糖刺激后胰島素/C肽分泌不增加或增加甚微，呈低平曲線；2型糖尿病患者可呈現與正常人相似的反應，或呈延遲曲線，即胰島素/C肽分泌高峰與血糖高峰不平行，其高峰時間可延長120～180分鐘。

新診糖尿病患者伴有明顯高血糖，雖然分型鑒別有所困難，但在初始治療方式上卻是殊途同歸。1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需終生胰島素替代治療；新發2型糖尿病患者如有顯著高血糖，特別當伴發酮癥或DKA時，可首選胰島素治療，待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后，確定分型后再根據病情決定后續的治療方案。

糖尿病合并癥的檢查

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝、肥胖癥等，伴隨血壓、血脂等水平的升高及體重的增加，2型糖尿病的發生風險、發展速度及其危害等將顯著增加。因此，對于新診糖尿病患者，需要進行糖尿病合并癥的篩查，從而對患者制定基于循證醫學證據的科學、合理的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。

篩查合并癥需要進行的體格檢查包括身高、體重、計算體質量指數（BMI）、腰圍、血壓，化驗及特殊檢查包括血脂、肝腎功能、腹部超聲等。特別需要注意的是糖尿病患者的降壓、降脂目標：糖尿病患者收縮壓控制目標應＜140mmHg，舒張壓應＜80mmHg，部分患者如年輕沒有并發癥的患者可將收縮壓控制在＜130mmHg；有明確心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標是＜1.8mmol/L；無心血管疾病，LDL-C的控制目標是＜2.6mmol/L；甘油三酯（TG）的控制目標為＜1.7mmol/L，男性HDL-C＞1.0mmol/L，女性HDL-C＞1.3mmol/L。

在糖尿病患者中，甲狀腺功能異常的風險增加，與2型糖尿病比較，甲狀腺疾病在1型糖尿病患者中更加普遍，也是其最常伴發的自身免疫性疾病，因此對于新診糖尿病患者，應完善甲狀腺功能、自身抗體以及甲狀腺超聲檢查，以實現糖尿病和甲狀腺疾病共患情況的早期診斷。另外，骨質疏松、惡性腫瘤等也是糖尿病患者常見的合并癥，因而對于新診糖尿病患者，開展骨密度和腫瘤標志物的檢查實為必要。

糖尿病并發癥的篩查

限于目前的醫學水平，糖尿病仍是一種終生性疾病，因此需給予糖尿病患者終生的密切醫療關注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝并發癥。多數糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著10年、20年后，糖尿病慢性并發癥才真正是中國衛生系統的巨大挑戰，因而糖尿病治療的遠期目標則是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高患者生活治療和延長壽命。為了達到上述治療目標，我們應當對新診糖尿病患者進行急、慢性并發癥的篩查。

新診糖尿病患者，伴有明顯高血糖（血糖常超過16.7mmol/L），出現多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重，有納差、惡心嘔吐，常伴煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果氣味，甚至出現嚴重失水、昏迷現象，需首先完善糖尿病急性并發癥的篩查，可測血、尿酮體以及靜脈血氣分析、電解質等。DKA可分為輕度、中度及重度：僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度DKA指除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。1型糖尿病患者常有自發DKA傾向，2型糖尿病患者在感染、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩等誘因下亦可發生DKA。對于老年2型糖尿病患者，臨床以嚴重高血糖（血糖在33.3mmol/L以上）、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征，而無明顯酮癥酸中毒，則首先考慮高血糖高滲綜合征（HHS）。無論DKA還是HHS，臨床上都應當以積極補液、糾正脫水，小劑量胰島素靜脈滴注控制血糖，糾正水、電解質和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發癥為治療原則。

我國未診斷的糖尿病比例高于發達國家，換言之，許多新診糖尿病患者的實際病程較長，因此對于糖尿病慢性并發癥的篩查工作極其重要。糖尿病慢性并發癥包括微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變）、大血管病變（下肢動脈病變、心腦血管疾病）、糖尿病周圍神經病變、糖尿病足病等。新診糖尿病患者篩查并發癥需要開展以下針對性檢查。

1）糖尿病腎病：檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值（ACR），正常值男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol，如結果異常，應在3個月內重復檢測以明確診斷，如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時，可診斷為微量白蛋白尿。ACR結合腎小球濾過率（eGFR）可進行糖尿病腎病的分期。

2）糖尿病視網膜病變：患者常在診斷前已經存在一段時間的糖尿病了，診斷時視網膜病變的發生率較高，而且非增殖性糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其它方面的眼科檢查，眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等）等，具體可參照2002年糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的國際臨床分級標準。

3）大血管病變：糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變（LEAD），由于LEAD與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故LEAD對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。LEAD對機體的危害除了導致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件明顯增加，病死率增高。面對新診糖尿病患者，應當常規進行LEAD篩查：觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱時，則需要檢查腘動脈、股動脈搏動；采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，如果患者靜息踝肱指數（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD；運動時出現下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%～20%，應該診斷LEAD；如果患者靜息ABI＜0.40或踝動脈壓＜50mmHg或趾動脈壓＜30mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血。糖尿病確診后，應評估心血管病變的風險因素，評估內容包括心血管病現病史及既往史、年齡、有無心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿ACR增高等）、心房顫動（可導致卒中），靜息時心電圖對糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，對大血管疾病風險較高的患者可行進一步檢查來評估心腦血管病變情況。頸動脈為動脈硬化的好發部位，其硬化病變的出現往往早于冠狀動脈及腦血管，因此可采取頸動脈超聲這一無創性檢查進行頸動脈內中膜厚度（CIMT）的測定，CIMT增厚和粥樣硬化斑塊可早期反映動脈粥樣硬化病變的發生、程度和范圍，并能獨立預測心腦血管病事件。對于尚無心腦血管病變癥狀的新診糖尿病患者，推薦采用頸動脈超聲檢查篩查大血管病變情況。

4）糖尿病周圍神經病變（DPN）：糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病病程、血糖控制不佳等相關，因此新診糖尿病患者DPN發生率較低，但臨床上應將DPN檢查作為糖尿病并發癥篩查的常規項目之一。DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.004