新診斷糖尿病患者的患教心得

袁曉丹 樓青青

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

新診斷糖尿病患者的患教心得

袁曉丹 樓青青

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

Education Experience on Newly Diagnosed Diabetes Patients

樓青青 主任護(hù)師、碩士生導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育部科主任，美國哈佛大學(xué)Joslin糖尿病中心中國項(xiàng)目顧問，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育及管理學(xué)組副組長，曾任國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)糖尿病教育中國代表，主要研究領(lǐng)域或方向?yàn)樾袨楦淖儭⑦\(yùn)動預(yù)防肥胖和糖尿病（包括人和動物）、授權(quán)教育、胰島素抵抗，主持國家級、省級等多項(xiàng)研究項(xiàng)目，“江蘇省六大人才高峰”培養(yǎng)對象，參與編寫著作4部，發(fā)表論文40余篇，以第一作者和通訊作者發(fā)表SCI論文6篇

袁曉丹 碩士、主管護(hù)師，江蘇省糖尿病專科護(hù)士，就職于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和糖尿病教育經(jīng)驗(yàn)，參與多項(xiàng)科研，主要研究方向?yàn)樘悄虿』颊咝袨楦深A(yù)。

為什么要重視新診斷2型糖尿病患者的教育

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一。近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，近年來20歲以下人群中2型糖尿病患病率顯著增加[1]。而已被診斷的患者如果得不到良好的治療和管理，并發(fā)癥不僅給個人帶來肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡早予以治療和管理尤為重要。有研究報道，對新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育可以提高其依從性，更有利于糖尿病患者盡早掌握糖尿病知識，達(dá)到理想控制糖尿病的目的[2,3]。

新診斷的2型糖尿病患者的心理狀態(tài)

從與初診斷糖尿病患者溝通中，我們發(fā)現(xiàn)，患者被

診斷為2型糖尿病后會存在以下反應(yīng)：(1)不信任階段或心理上不愿接受，延緩或不愿進(jìn)行正規(guī)治療；（2）緊張、焦慮，對糖尿病不了解，害怕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；（3）無所謂，因?yàn)闆]有明顯不適，認(rèn)為對生活不會有任何影響。

糖尿病教育方式

目前，我們的糖尿病教育形式多種多樣，主要有集體講座（最常用的一種方法，可以讓較多的患者及其家屬在較短時間內(nèi)學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識，但針對性不強(qiáng)）、小組教育（對較少的患者進(jìn)行集體的教育、討論，互動性、針對性更強(qiáng)，可以很好提升患者自我支持及相互扶持的能力）、一對一教育（集體教育與小組教育的補(bǔ)充，其針對性最強(qiáng)，雖然比較耗時間，但可以讓患者接受到更直接、更耐心的教育與長期支持）、互動體驗(yàn)（不同于單純的說教形式枯燥乏味，通過參與體操或器械鍛煉、食物模型體驗(yàn)使課程簡單化、興趣化）等。對于以上所述三種類型的患者，我們不能按部就班地使用同樣的方式，需要運(yùn)用的不同的方法。

不信任階段或心理上不愿接受

此類患者不理解或不愿相信自己有糖尿病，會奔走于各大醫(yī)院、各個專家處，進(jìn)行重新檢測，直至結(jié)果一致，才會最終接受。因?yàn)樗麄冎匾暎艜绱巳プ觯葬槍@種類型的患者，我們采取“一二三”原則：一講，二建議，三管理。一講，向患者詳細(xì)講述目前國際上2型糖尿病的診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，讓其知道這是國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不是一家之說。二建議，如若患者仍然不愿相信，根據(jù)其血糖情況給予不同的建議。血糖過高，結(jié)合其目前出現(xiàn)的癥狀（小便泡沫增多、體重下降、口渴等）告知可能會發(fā)生的急性并發(fā)癥及其危害，建議其先進(jìn)行治療，后面再進(jìn)行重新檢測。此時盡管患者存在懷疑，但是由于癥狀及數(shù)據(jù)的真實(shí)存在，因?yàn)閾?dān)心生命危險，往往會選擇先進(jìn)行治療。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有明顯癥狀者，建議其可以選擇重新檢測，以消除其疑慮，但一旦診斷一致，需接受正規(guī)治療及管理。三管理，患者接受診斷后，期望能治愈，由于其對糖尿病知識不了解，往往會通過各種途徑打聽“最新”消息，購買大量所謂根治糖尿病的“藥品”、“保健品”。我們采取集體講座與一對一結(jié)合的形式。通過集體講座為患者普及糖尿病知識，通過一對一教育促進(jìn)患者發(fā)現(xiàn)自己不好的生活習(xí)慣及認(rèn)識誤區(qū)，為其制定個體化的疾病管理方案。

緊張、焦慮

很多患者不知道糖尿病是一種什么樣的疾病，不了解胰島素是什么性質(zhì)的藥物，或者看到/聽到周邊有人因?yàn)樘悄虿《鳌⒛I功能衰竭、截肢、夫妻關(guān)系破裂甚至死亡，增加了對疾病的恐懼感，從而導(dǎo)致緊張、焦慮甚至抑郁。這類患者我們首先是要減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，采取問答三步驟：“您知道高血壓嗎？”、“您覺得高血壓可怕嗎？”、“您覺得糖尿病和高血壓哪個更嚴(yán)重？”，最后從同為慢性病的角度來對患者進(jìn)行解釋，控制血糖的重要性，使其重視行為的改變。在教育方式上主要采取小組教育與一對一相結(jié)合的形式。小組教育中患友座談（每次針對一個具體話題進(jìn)行討論），需要注意患者層次的搭配（有一定糖尿病知識且控制良好的患者，已有并發(fā)癥發(fā)生的患者與新診斷的患者組合），老患者好比是新診斷患者的一面鏡子，新診斷者從中可以看到自己存在的問題并汲取適合自己的經(jīng)驗(yàn)方法；不同的工具的運(yùn)用，如圖（看圖對話）、影像等，形象地向患者展示糖尿病的相關(guān)知識，告訴他胰島素是什么，為什么要使用胰島素等等，盡量發(fā)揮患者的積極性、主動性，讓患者在提問、討論中獲取答案，提出改變，在此過程中，專業(yè)人員需在旁進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)性干預(yù)。一對一教育則是根據(jù)患者的個體情況，與患者共同制定可行的階段性行為改變目標(biāo)及方法，并定期隨訪。

無所謂

部分新診斷的患者會認(rèn)為糖尿病沒什么，不痛不癢，不用管。如果一味地向他強(qiáng)調(diào)要重視糖尿病，幾乎不會有效果，有些患者會說：“我有個同事/鄰居有糖尿病好多年了，看他愛吃啥吃啥，活得好的很。”此時，提出幾個問題讓他自己思考是最好的選擇，如“你了解他的血糖嗎？”“他運(yùn)動、用藥嗎？”“可以告訴我他都吃些什么？怎么吃的嗎？”等。因?yàn)榛颊咄皇强吹揭粋€表面現(xiàn)象，并不一定真正了解，提問后可以促進(jìn)其思考，尋找答案，這個過程無形中在改變他自己，讓他發(fā)現(xiàn)血糖控制是有很多方法的，了解什么才是真正的“活得好的很”。這類患者選擇一對一教育為主，參與小組教育及集體講座。通過一對一引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，重視問題，提出改變，進(jìn)而對其進(jìn)行具體的行為干預(yù)；小組教育及集體講座的參與，增加其對疾病知識及治療動態(tài)的了解。

促進(jìn)行為改變

目前教育項(xiàng)目的評價多局限于知識和糖化血紅蛋白，而沒有關(guān)注其他重要的變量，如自我效能、解決問題、應(yīng)對技巧及生存質(zhì)量等[4]。有研究顯示，最初的代謝改善和其他的效果在6個月后會逐漸消退[5]。為維持教育期間獲得的效果，患者需要獲得持續(xù)的糖尿病自我管理支持，在教育效果評價上須將行為改變列為重點(diǎn)之一。如何讓患者能改變行為并堅(jiān)持？對不同類型的新診斷患者，我們采取了不同的方法，但最終的目標(biāo)是一致的，即促進(jìn)患者行為改變，從而控制血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生。行為干預(yù)包括飲食、運(yùn)動、用藥、血糖監(jiān)測及遵醫(yī)行為等。行為目標(biāo)的制定分長期目標(biāo)和階段性短期目標(biāo)。長期目標(biāo)包括全年的診療計(jì)劃和達(dá)標(biāo)要求（每三個月檢測HbA1c，一年一次并發(fā)癥篩查等），短期目標(biāo)為根據(jù)患者存在的問題進(jìn)行干預(yù)時設(shè)定的目標(biāo)。干預(yù)過程中遵循行為干預(yù)流程（詳見圖1），注重個體化、易被接受及可持續(xù)，并適當(dāng)運(yùn)用易掌握的技巧。

個體化，即針對每位患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。如缺乏運(yùn)動，不同患者缺乏運(yùn)動的原因不同，有不喜歡運(yùn)動、職業(yè)影響（如出租車司機(jī)）、不知道運(yùn)動的重要性等。采取的干預(yù)方式也就不同，對于不喜歡運(yùn)動的患者著重轉(zhuǎn)變其對運(yùn)動的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動對血糖控制的作用，與其共同制定循序漸進(jìn)（頻率、持續(xù)時間、強(qiáng)度等方面）的運(yùn)動方案并制定回訪計(jì)劃；因?yàn)槁殬I(yè)因素導(dǎo)致的缺乏運(yùn)動，著重幫助患者找到最佳的運(yùn)動時間及運(yùn)動方式，如出租車司機(jī)等客時采取下車活動而不是靜坐在車上，時間積少成多；不知道運(yùn)動重要性的患者，著重講解運(yùn)動的益處，但有些患者會存在矯枉過正，需對其進(jìn)行糾正，同時告知過度運(yùn)動可能帶來的風(fēng)險。

圖1 行為干預(yù)流程圖

易被接受且具有可持續(xù)性，目前很多患者存在疾病控制后便忽視行為改變的重要性，又恢復(fù)以前的不良習(xí)慣，所以讓患者能夠維持行為改變非常關(guān)鍵。這就要求在為患者制定行為改變計(jì)劃時考慮患者是否愿意接受并堅(jiān)持，在糖尿病教育過程中，運(yùn)用授權(quán)的理念[6]，激發(fā)患者的潛能，盡量讓患者自己制定改變計(jì)劃。如吸煙，很多時候都是強(qiáng)調(diào)戒煙，可是真正能做到的少之又少，采取“講-問-定-查”的流程，“講”即告知患者吸煙與糖尿病的關(guān)系、“問”即問患者覺得自己目前能做到的最好狀況（一天能夠少抽幾根？）、“定”即與患者一起制定吸煙計(jì)劃（每天具體抽幾根）、“查”即在下一次回訪時查詢是否做到并堅(jiān)持，在這一基礎(chǔ)上再進(jìn)行計(jì)劃的修訂（或繼續(xù)減少或維持現(xiàn)狀）。只有能做到的才是真正有效的計(jì)劃。

易掌握的技巧及方法，如飲食行為上采取模糊飲食法（手掌測量）進(jìn)行量的估計(jì)，用“1234567”速記口訣（1斤蔬菜，2兩主食，3兩水果，4錢油，5份蛋白質(zhì)，6克鹽，7杯水）讓患者快速掌握飲食原則；用藥方面，借助于小藥盒等工具減少漏服藥的現(xiàn)象發(fā)生；血糖監(jiān)測方面，每次門診復(fù)診時監(jiān)測兩次血糖做為最低要求等。

糖尿病教育任重道遠(yuǎn)

我國糖尿病的防治工作還存在許多巨大的挑戰(zhàn)，如糖尿病前期的患者人數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病患者，多數(shù)已患糖尿病者尚未得到診斷，糖尿病教育的人群不僅僅是既往有糖尿病史的、新診斷的，還應(yīng)包括這些潛在的人群；目前糖尿病治療模式也正從“小門診，大病房”向“大門診，小病房”轉(zhuǎn)化，大量的糖尿病教育工作需要承擔(dān)；教育團(tuán)隊(duì)成員組成不完整，國外需要不同專業(yè)（醫(yī)療、護(hù)理、心理、運(yùn)動康復(fù)、足病治療等）、不同層次的專業(yè)人員組成，但國內(nèi)目前最多的就是由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病教育護(hù)士、營養(yǎng)醫(yī)師三者組成，部分醫(yī)院只有前兩者，這就對糖尿病教育護(hù)士的能力提出更高的要求；目前國內(nèi)糖尿病教育方面更多的還是知識的灌輸，而不是行為干預(yù)，這是值得我們關(guān)注并加以改變的問題。

作為糖尿病綜合治療的一項(xiàng)重要措施，如何根據(jù)指南，結(jié)合我國甚至各地區(qū)的特色，選擇適合的糖尿病教育方式，為不同的個體制定有效的行為目標(biāo)，是值得也是需要我們繼續(xù)探索的。

1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2015,7(3):26-89.

2 黎一群，柳丹，吳丹. 健康教育對初診糖尿病患者生活方式的影響[J].九江學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版),2012,1:83-84.

3 聶潔萍. 健康教育對初診糖尿病患者治療依從性影響的調(diào)查[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,25(2):228-229.

4 吳遼芳，李映蘭，周秋紅，等. 我國糖尿病教育效果的Meta分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(17):79-83.

5 Norris S L, Lau J, Smith S J, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a metaanalysis of the effect on glycemic control [J]. Diabetes Care,2002,25(7):1159-1171.

6 胡貝貝，樓青青. 糖尿病自我管理教育中授權(quán)理論的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2011,10(10):850-852.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.009