SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關系

崔利軍，馬向紅，段雯婷，馬軍偉，李 昭，王愛芬

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津300211）

論著

SYNTAX積分與急性心肌梗死急診介入治療后心血管事件的關系

崔利軍，馬向紅，段雯婷，馬軍偉，李 昭，王愛芬

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津300211）

目的：探討SYNTAX積分對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診介入治療術后院內及1年預后的預測作用。方法：連續納入因急性STEMI行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者共312例，根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX積分后分為3組，A組170例為基線SYNTAX積分（bSSC）＜22分；B組90例，bSSC=22～32分；C組52例，bSSC＞32分。結果：（1）B組、C組與A組比較，合并糖尿病患者的比例較高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿酸（UA）及空腹血糖水平較高，差異有統計學意義，P＜0.05。（2）A、B、C 3組患者院內嚴重不良心血管事件發生的比例分別是6.6%（n=11）、31.1%（n=28）、36.5%（n=19），差異有統計學意義，P＜0.05。（3）入選患者平均隨訪（14.2±0.8）月，Ka plan-Meier生存分析顯示，3組主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次PCI、因心力衰竭發作入院治療的累積事件發生率有顯著差異，log-rank P＜0.001。（4）多因素Cox回歸分析顯示，bSSC（HR=1.059，95%CI：1.035～1.083，P＜0.001）、剩余SYNTAX積分（rSSC）（HR=1.056，95%CI：1.033～1.081，P＜0.001)是STEMI患者急診PCI術后MACE的獨立預測因子。結論：院內及隨訪結果顯示bSSC是STEMI患者急診PCI術后MACE的獨立預測因子。

冠狀動脈疾??；急性ST段抬高型心肌梗死；SYNTAX積分；冠狀動脈造影；經皮冠狀動脈介入治療

在過去的20年，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的發病率一直處于增長趨勢，并且成為世界范圍內主要的公共健康問題[1]。大量研究表明對于診斷明確的STEMI患者，急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）明顯減少了再發心肌梗死率及死亡率，縮短了住院時間。然而，STEMI患者的院內死亡率仍達到7%～10%[2]。因此，為了更好地評價STEMI患者的風險，迫切需要良好客觀地評價指標來進行STEMI患者的危險分層，以進一步指導臨床決策和管理。SYNTAX積分根據冠狀動脈病變進行量化評分，最早是用來評估冠狀動脈病變的嚴重性和復雜性以指導進一步選擇合理血運重建策略的評分方法[3]。SYNTAX研究以及后續的大量相關研究顯示SYNTAX積分對冠心病患者擇期PCI術后的長期預后有獨立的預測價值[4-8]。但是國內外少有SYNTAX積分與急性STEMI患者急診PCI術后院內短期及長期預后關系的研究[9-10]。急診PCI原則上只是處理罪犯病變，這就造成了大多數患者達不到完全血運重建，急性心肌梗死預防性PCI隨機試驗（PRAMI）研究顯示由于對STEMI患者急診PCI治療時只干預罪犯血管病變，對于非梗死相關血管病變在急診PCI時未予治療可能影響患者的遠期預后[11]。本文同時也對急診PCI術后殘余病變計算剩余SYNTAX積分，進一步研究殘余病變對STEMI患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入選2011年7月-2013年3月于天津醫科大學第二醫院心臟內科明確診斷急性STEMI并且行急診PCI治療的患者共312例。入選標準：明確診斷STEMI符合急診PCI指征，并且行急診PCI治療的患者，STEMI診斷標準按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[12]。排除標準：既往行冠狀動脈搭橋手術，合并先天性心臟病、先天性冠狀動脈畸形、心肌病、原發瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等疾病以及影像資料不全的患者。根據冠狀動脈造影（CAG）影像資料計算SYNTAX積分，并分為3組。A組170例為基線SYNTAX積分（bSSC）＜22分；B組90例，bSSC=22～32分；C組52例，bSSC＞32分。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集、實驗室指標及隨訪 詳細記錄入選患者的病史資料，冠心病的危險因素，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦卒中等。入院時及次日清晨查肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）?；颊呷朐簳r急查血常規、腎功能，入院后第2天檢測空腹血糖（Glu），PCI術后擇期行心臟彩超檢查。詳細記錄患者急診PCI術后梗死后心絞痛及院內嚴重不良心血管事件，包括心力衰竭、室性心動過速、心室顫動、院內再發心肌梗死、院內心源性死亡。門診及電話隨訪患者出院后主要不良心血管事件（MACE），平均隨訪（14.2±0.8）月，MACE定義為全因死亡、非致死性心肌梗死、因心肌缺血再次行非計劃PCI術、因心力衰竭發作需入院治療。

1.2.2 冠狀動脈造影及急診PCI治療 急診PCI原則上只干預罪犯血管病變，冠脈造影采用Selding法穿刺左橈動脈，以Judkins法行冠脈造影確定病變，計算機定量分析系統（QCA）分析冠狀動脈狹窄程度。根據CAG計算Gensini評分。

1.2.3 SYNTAX積分計算方法 嚴格按照SYNTAX積分標準[3]，在SYNTAX積分官方網站（http：//www. syntaxscore.com）下載SYNTAX積分計算器（2.11版），由兩名專業心血管內科介入醫師分別獨立根據CAG影像資料，對冠狀動脈血管直徑≥1.5mm，管腔直徑狹窄≥50%的病變計算基線SYNTAX積分（bS SC）、剩余SYNTAX積分（rSSC）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計。計量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。隨訪期間MACE的發生率，采用Kaplan-Meier曲線分析，并進行log-rank檢驗。采用單因素及多因素Cox回歸分析進一步探討bSSC和rSSC與長期隨訪患者MACE累積發生率、死亡率、非計劃再次PCI等的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基本臨床資料及用藥情況比較 見表1。（1）3組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、總膽固醇、cTnI、CK、腎功能及常規藥物使用無顯著性差異（P＞0.05）。（2）B組、C組與A組比較，糖尿病的比例較高，CK-MB、UA及空腹血糖水平較高，差異有統計學意義，P＜0.05。（3）C組患者β受體阻滯劑使用率較低（48.1%），靜脈胺碘酮使用率較高（23.1%），與A組、B組相比差異有統計學意義，P＜0.05。

2.2 3組患者心電圖、冠脈造影及術后心臟彩超情況比較 見表2。（1）A組術前、術后ST段抬高幅度較B組、C組低，差異有統計學意義，P＜0.05。（2）B組、C組病變血管數目較A組高，而且B組、C組左主干和三支血管病變的比例較高，與A組相比差異有統計學意義，P＜0.05。（3）術前B組、C組TIMI0～1級血流的比例與A組比較有增高趨勢，而術后恢復TIMI3級血流的比例C組最低，其次是B組，與A組相比，差異有統計學意義，P＜0.05。（4）B組、C組與A組相比，LVEF（%）較低，LVEDD、左房內徑較大，差異有統計學意義，P＜0.05。

2.3 PCI術后院內及隨訪情況比較 見表3。3組院內嚴重不良心血管事件發生的比例B組、C組較A組相比差異有統計學意義，P＜0.05。入選患者平均隨訪（14.2±0.8）月，隨訪期間3組患者MACE的發生率差異有統計學意義（P＜0.001）。Kaplan-Meier生存分析顯示了同樣的結果，3組MACE、全因死亡、非致死性心肌梗死、非計劃再次PCI等累積事件發生率均有顯著差異，P＜0.001，見圖1。

表1 3組患者基本臨床資料及用藥情況比較Tab 1 Com parison of thebaseline clinicalcharacteristicsandmedication among threegroups

表2 3組患者心電圖、冠脈造影及術后心臟彩超情況比較Tab 2 Comparison of theelectrocardiogram,coronary arteriography characteristicsand echocardiogram among threegroups

表3 3組患者PCI術后院內及院外隨訪結果比較[例（%）]Tab 3 Comparison of in-hospitaland long-term outcom esamong threegroups[n（%）]

圖1 3組主要不良心血管事件Kaplan-M eier生存曲線Fig 1 The Kaplan-Meier survivalanalysisofmajor adverse cardiaceventsamong threegroups

2.4 MACE、非計劃再次PCI的Cox回歸分析 見表4。多因素Cox回歸分析顯示，bSSC（HR＝1.059，95%CI：1.035-1.083，P＜0.001）、rSSC（H R＝1.056，95%CI：1.033-1.081，P＜0.001）、年齡＞75歲（HR＝1．247，95%CI：1．131－1．902，P＝0．005）、糖尿病（HR＝1．162，95%CI：1．058－1．276，P＝0．002）是STEMI患者急診PCI術后MACE的獨立預測因子。而bSSC（HR＝1.045，95%CI：1.023-1.067，P＜0.001）、rSSC (HR＝1.057，95%CI：1.036-1.078，P＜0.001)、糖尿?。℉R＝1.188，95%CI：1.086-1.299，P＜0.001）、Gensini評分（HR＝1.162，95%CI：1.077-1.252，P＜0.001）是STEMI患者出院后再次行非計劃PCI的獨立預測因子。

表4 主要不良心血管事件Cox回歸分析Tab 4 Cox regression analysisofmajor adverse cardiac events

3 討論

SYNTAX積分是基于對每一個冠狀動脈病變的位置、復雜性進行量化評分相加得到總分的方法[3]。對于左主干病變或復雜三支血管病變患者選擇合理血運重建策略，SYNTAX積分是一項重要評分工具，2010年ESC/EACTS和2011年ACCF/AHA/SCAI關于無保護左主干病變的PCI治療指南都將SYNTAX積分作為一項重要的量化評分工具，對于冠狀動脈病變SYNTAX積分＞32分的患者建議首選冠狀動脈搭橋術（CABG），不建議PCI治療[6]。

2009年Syntax研究顯示SYNTAX積分對接受PCI治療的復雜冠脈病變患者術后1年的預后有獨立預測價值，隨后的5年隨訪結果也證實了上述結論[4]。有研究顯示SYNTAX積分可預測STEMI患者急診PCI術后無復流的發生率[13]，本文研究發現中高分組患者PCI術后冠脈血流達到TIMI3級的比例較低，TIMI0～1級的比例較高，與既往研究結果一致。Farooq等[14]以SYNTAX積分為基礎，結合年齡、左室射血分數和肌酐清除率，通過Logistic回歸模型得到臨床SYNTAX積分，研究結果顯示臨床SYNTAX積分加強了對PCI術后患者不良預后的預測作用。也有學者將SYNTAX積分與冠脈血流儲備分數（FFR）結合，結果表明也有一定的預測作用。但后續的積分方法都是以SYNTAX積分為基礎。Farooq等[15]對急性冠脈綜合征（ACS）患者PCI術后的殘余病變計算剩余SYNTAX積分，rSSC＞8分的患者隨訪1年累積死亡率4.8%，隨訪5年累積死亡率達到35.3%，結果顯示rSSC是ACS患者PCI術后不良心血管事件的獨立預測因子[5]。但是以往研究人群大多集中在復雜冠脈病變、穩定型心絞痛患者，對于STEMI患者與SYNTAX積分關系的相關研究較少，而關于STEMI患者與rSSC關系的研究尚罕見報道。

本研究顯示bSSC中高分組（bSSC≥22分）患者較低分組患者（bSSC＜22分）在入院時就合并較為復雜的臨床情況（糖尿病比例較高），以及更為嚴重的冠脈病變情況（左主干病變、三支血管病變的比例較高，急診PCI術后TIMI3級比例低）等特征，提示預后較差。SYNTAX積分中高分組急診PCI術后院內不良心血管事件的累積發生率較低分組明顯增高，而且更易發生梗死后心絞痛、心力衰竭以及心源性死亡等，與Akgun[9]的研究結果相同。心臟超聲結果也表明中高分組LVEF較低，左房內徑及左室舒張末內徑較大，院內正性肌力藥物及靜脈利尿劑、住院時間也明顯高于低分組，與低分組相比提示心功能較差。Kaplan-Meier生存分析顯示中高分組較低分組MACE、非計劃PCI、因心衰再入院、非致死性心肌梗死等累積發生率明顯增高。本研究對STEMI患者急診PCI術后殘余病變計算rSSC，Sp earman相關分析顯示bSSC與rSSC有密切相關性（r=0.805，P＜0.001），院內及隨訪結果顯示bSSC和rSSC都是STEMI患者急診PCI術后MACE的獨立預測因子。

當前對STEMI患者的管理指南建議在急診PCI時原則上只干預罪犯血管病變[12]。然而最近的一項研究顯示，對于STEMI患者行急診PCI術時，同時對非梗死相關血管病變的預防性PCI治療可減少STEMI患者的不良預后，最早在急診PCI術后1月開始顯示出益處[11]。Biondi-Zoccai等[16]的一項臨床薈萃分析顯示，STEMI患者合并多支血管病變與單支血管病變患者相比，預后較差。本研究也得出同樣的結果，中高分組比低分組合并更為復雜的冠脈病變情況，預后也較差，MACE累積事件率較低分組明顯增高。本研究入選對象遵循目前STEMI患者處理指南，只干預罪犯血管病變。結果顯示bSSC中高分組患者，rSSC積分較高，提示殘余病變仍較重，bSSC中高分組患者急診PCI術后短期及長期主要不良心血管事件累積發生率較高，可能與急診PCI術后殘余血管病變導致的心肌缺血相關。

本研究尚有一定的局限性，如樣本例數偏少，為單中心研究；本文為觀察性研究，在統計學上不可避免地存在一定的資料偏倚和混雜變量，盡管努力克服不足，仍有可能對結果產生一些影響。

綜上所述，本研究結果顯示SYNTAX積分是STEMI患者急診PCI術后MACE的獨立預測因子，SYNTAX積分中高分組患者在急診PCI術后更易發生MACE。SYNTAX積分對于STEMI患者的進一步危險分層，指導急診PCI術后治療管理策略和長期隨訪起到一定作用。

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（2014-07-18收稿）

SYNTAX score and cardiovascular events in patientsw ith acutem yocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention

CUILi-jun,MA Xiang-hong,DUANWen-ting,MA Jun-wei,LIZhao,WANGAi-fen
（DepartmentofCardiology，The Second Hospital,Tianjin MedicalUniversity，Tianjin 300211,China）

Objective:To investigate the predictive effectof SYNTAX score for in-hospitaland one-year prognosis outcome in patients with ST-segmentelevationmyocardial infarction(STEMI)undergoing primary percutaneouscoronary intervention(PCI).Methods:A total of312 patientswith STEMIundergoing primary PCIwere divided into three groups based on SYNTAX scoreswhich were calculated by angiography results.Group A(n=170)wasdefined asbaseline SYNTAX score(bSSC)＜22,group B bSSC=22-32(n=90),group CbSSC＞32 (n=52).Results:(1)Group Band group Chad ahigherproportion ofpatientswith diabetes,a higherCK-MB,UA,fastingglucose compared with group A(P＜0.05).(2)The proportionsofpatientswith severe adverse cardiovascularevents in-hospital in three groupswere 6.6%(n= 11),31.1%(n=28),36.5%(n=19)respectively(P＜0.05).(3)For patientswhose follow-up periodswere(14.2±0.8)months,Kaplan-Meier survivalanalysisshowed log-rank P＜0.001was found amongmajoradverse cardiovascularevents(MACE),all-cause death,non-fatalMI, unplanned revascularization for ischemia,rehospitalization due toheart failure.(4)Bymultivariableanalysis,bSSCand rSSCwere found to besignificantindependentpredictor forallischemic outcomesatyear1,includingMACE(HR=1.059,95%CI：1.035-1.083,P＜0.001;HR＝1.056,95%CI：1.033-1.081,P＜0.001).Conclusion:The SYNTAX score isan independentpredictor for in-hospitalaswellas long-term mortality and MACE in patientswith acute STEMIundergoingprimary PCI.

coronary artery disease;acute ST-segment elevation myocardial infarction;SYNTAX score;cardioangiography; percutaneouscoronary intervention

1006-8147（2015）01-0043-05

R542.2+2

A

崔利軍（1987-），男，碩士在讀，研究方向：心血管內科；通信作者：馬向紅，E-mail:ma_xianghong@163.com。