腹腔鏡下結直腸癌根治術后復發原因分析及對策研究

鄧小東，吳 淼，張興瓊

(四川省宜賓市第二人民醫院 胃腸肛腸疝外科，四川 宜賓，644000)

隨著人們生活方式的改變以及壽命的延長，直腸癌發病率逐漸增高，腹腔鏡下結直腸癌根治術與傳統的開腹手術相比具有損傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點，因此在臨床得到廣泛肯定和開展［1］。但是很多患者在術后可出現腫瘤復發［2］，影響患者生存率，降低了患者的生活質量。本研究回顧分析了108例腹腔鏡下行結直腸癌根治術患者的臨床資料，對其復發的危險因素進行統計，并提出相應的干預對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年5月—2014年9月本院腹腔鏡下行結直腸根治術的患者108例，其中男61例，女47例;年齡36～81歲，平均(56.84±4.28)歲;癌灶距肛緣距離4～6 cm 者59例，＞6 cm 者49例;腫瘤直徑＜5 cm 者70例，≥5 cm 者38例;病理學檢查均為腺癌，其中低分化25例，中分化72例，高分化11例;Dukes 分期A 期8例，B 期85例，C 期15例。手術方式為CME 或TME。

1.2 方法

對所有患者隨訪5年，以隨訪過程中原發腫瘤部位或者手術野范圍內出現可疑被檢測到的病灶為出現局部復發。根據患者是否發生局部復發，將其分為2組。對2組患者的性別、年齡、癌灶位置、腫瘤直徑、浸潤深度、分化程度、遠切緣長度、是否有癌性穿孔、淋巴結轉移、脈管侵襲、系膜轉移、術后放化療以及吻合口瘺進行統計并比較。其中遠切緣長度根據腫瘤位置不同分別進行統計，其中直腸上段腸管及其系膜分別統計＜5 cm和≥5 cm 者，直腸中下段腸管及其系膜分別統計＜2 cm 和≥2 cm 者。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0 軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析進行多因素分析，且均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

2組患者性別、年齡、是否有系膜轉移比較差異無統計學意義(P＞0.05)。復發患者中，直腸癌、腫瘤直徑≥5.0 cm、浸潤深度達到T3、低分化、有癌性穿孔、有淋巴結轉移和脈管侵襲、遠切緣長度≤3 cm、環周切緣陽性、手術前和術后未放化療患者所占比例明顯多于無復發的患者。2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 多因素分析

經Logistic 回歸分析，腫瘤位置、腫瘤直徑、浸潤深度、分化程度、遠切緣長度、是否有癌性穿孔、淋巴結轉移、脈管侵襲、遠切緣長度、環周切緣是否陽性、手術前和手術后放化療是腹腔鏡下結直腸癌根治術后是否復發的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

結直腸癌是臨床常見的消化道腫瘤，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術在臨床的應用越來越多，也成為結直腸癌重要的治療手段，而且其安全性和可行性都得到廣泛的認可［3－5］。腫瘤復發是影響患者預后的重要因素，一旦發生腫瘤復發，再次手術的風險和難度都較大，因此積極預防復發可以有效改善患者的預后［4－8］。本研究中，作者對108例腹腔鏡下行結腸癌根治術患者的臨床資料進行回顧，結果發現復發患者中直腸癌患者占69.24%，而未復發者僅占42.11%，即直腸癌患者更容易發生復發，這是因為直腸周圍組織較為疏松，血運豐富，淋巴引流也較為復雜［9－10］，因此容易出現轉移和復發。而且位置較深的直腸癌較難顯露，手術過程中容易導致癌細胞脫落而發生種植，從而導致復發率升高［11－12］。直徑較大以及浸潤較深的腫瘤同樣存在著切除困難的問題，一旦有所殘留，在條件合適的情況下，為復發埋下了隱患。在本研究中，復發患者中腫瘤直徑≥5 cm 者以及浸潤深度達到T3 者所占比例均明顯高于未發生腫瘤復發者［13－14］。此外在本研究中低分化腫瘤也是導致術后復發的重要因素，這是因為如果手術過程中有未能將腫瘤完全切除或者發生了癌細胞種植，低分化腫瘤的再生能力較強，也更容易發生復發［15－16］。

表1 腹腔鏡下結直腸該根治術后復發危險因素單因素比較

表2 腹腔鏡下結直腸癌根治術后復發原因多因素回歸分析

在手術之前，腫瘤如果發生了癌性穿孔，則很容易向周圍進行浸潤生長，而不能夠徹底的進行清除，在手術之后容易導致局部復發［17－18］。腫瘤侵襲了脈管，意味著周邊的血管以及淋巴管已經發生了轉移，而且超出了直腸系膜，在本研究中5年內發生腫瘤復發者有癌性穿孔、淋巴結轉移以及脈管侵襲者所占比例明顯較高。針對符合上述特點的結直腸癌，一方面在術中要盡量將腫瘤切除干凈，必要時進行擴大根治，以盡量減少復發;另一方面對于這部分患者，在術后也要進行更為密切的觀察，一旦發生復發，盡早進行干預［19－20］。

在本研究中，發生腫瘤復發的13例患者中遠切緣長度較短者占69.24%，遠高于未復發者，這是因為切除的長度不足，會導致癌細胞殘留，而發生局部復發，因此術中應盡可能保證切緣長度，如切除后出現腸管吻合困難、吻合口張力過高等情況，可考慮游離脾曲延長腸管達到吻合目的，以免對患者的生活質量造成嚴重影響［21］。在本研究中，腫瘤復發患者手術前或者手術后未進行放化療輔助治療者明顯較多，這是因為放化療可以有效地抑制和滅活腫瘤細胞，使術中殘留的癌細胞在術后增殖減慢，從而減少腫瘤的復發［22］。本研究中作者沒有對術前還是術后輔助放化療對術后復發率進行比較，這有待于進一步研究。

總之，影響腹腔鏡下結直腸癌根治術后復發的原因較為復雜，術前Ⅱ、Ⅲ期腫瘤盡可能施行輔助放化療治療，術中嚴格遵循無瘤技術操作，施行CME、TME 切除，可以有效地減少術后腫瘤復發。

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