射頻消融與藥物治療陣發(fā)性房顫復律后心房電機械功能的對比研究

成少永，張曉婷，徐雪純，李利，孔冬梅，郭元芳，端木魯健，鄭軍，黃叢春，王建昌，王俊華

心房顫動是最常見的心律失常之一，隨年齡增長其發(fā)病率呈上升趨勢，目前房顫的發(fā)生率約為0.77%[1]，估計我國的患者總數(shù)可達一千萬人。房顫患者的心房通常會發(fā)生重構，包括電重構和結(jié)構重構，進一步導致心臟功能下降，而治療可使心房重構得到一定程度恢復[2]。房顫的治療包括手術治療和藥物治療等，近年來房顫的基礎和臨床研究有了較大進展[3]，射頻消融已成為陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)的一線治療方法[4-5]，研究證明其療效優(yōu)于藥物治療[6]，但兩種治療策略對心房電活動與機械功能改善作用的對比研究尚不夠充分[7]。本研究旨在對經(jīng)消融術和藥物治療的PAF患者進行隨訪，應用心電圖、超聲心電圖和應變率成像技術，動態(tài)觀察兩組患者心房電活動和機械運動功能的變化情況，并進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月－2014年6月在解放軍空軍總醫(yī)院接受治療的PAF患者60例和同期體檢相匹配的竇律患者20例。所有患者均簽署知情同意書，且本研究方案已通過本院倫理委員會審核。①觀察行射頻消融術并復律成功的患者30例。共對41例患者進行了篩選，其中5例因隨訪期間房顫復發(fā)而被排除，6例因不能完成隨訪而被排除。②觀察行藥物復律治療成功且服藥依從性良好的PAF患者30例。共對82例患者進行了隨訪，其中40例因房顫復發(fā)排除，12例因不能完成隨訪被排除。③入選與PAF組性別、年齡、疾病譜具有可比性的20例竇律人群作為對照。

PAF患者入組標準：①根據(jù)2012年ESC指南[8]結(jié)合2012年CSPE對心房顫動的認識和治療建議[9]中房顫的分類標準，將連續(xù)發(fā)作小于7d、能自行終止的房顫定義為陣發(fā)性房顫(PAF)。所有房顫患者均由心電圖證實。②治療前可在穩(wěn)定的竇性心律下記錄到心電圖和超聲心動圖，并且治療后6個月內(nèi)保持竇性心律。③按患者意愿將其劃分入射頻消融組和藥物治療組。排除標準：①隨訪期間房顫復發(fā)和不能完成隨訪的患者；②急性心肌梗死、先天性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征、房室或束支傳導阻滯、嚴重肝腎功能損害、胸廓畸形者；③常規(guī)超聲檢查心臟左室舒張末內(nèi)徑＞60mm、左室射血分數(shù)(LVEF)＜45%、節(jié)段性室壁運動異常者。

1.2 儀器設備 超聲儀采用飛利浦公司IU22彩色超聲診斷儀，心臟探頭M 3S，頻率2.4MHz，內(nèi)設定量組織速度成像和應變率顯像分析軟件；心電圖采用可同步記錄、自動分析的12導聯(lián)同步心電圖。消融設備主要包括全數(shù)字化血管造影機、Ensite電標測系統(tǒng)、溫控射頻消融儀等。

1.3 治療方法 射頻消融組手術按常規(guī)策略進行[6]，具體術式由術者決定。藥物治療組應用胺碘酮5mg/kg或普羅帕酮1.5mg/kg靜脈給藥，30～60m in內(nèi)給入，復律后口服相同藥物維持竇性心律6個月(胺碘酮200～400mg/d或普羅帕酮每6～8h給予20～50mg，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量)。

1.4 隨訪和評價 PAF患者復律前均經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除心房內(nèi)血栓，并在穩(wěn)定的竇性節(jié)律下進行12導聯(lián)心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖檢查。對照組接受相同檢查。全部患者在復律后3個月和6個月進行臨床評估、12導聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查。心電圖和超聲心動圖檢查均由同一名技師進行操作，檢查時隱藏患者信息和復查時間。

治療前及治療后3個月、6個月行心電圖檢測，記錄P波平均間期(連續(xù)測量5個竇性P波，求其平均值)及P波最大振幅。同時每例均進行經(jīng)胸二維多普勒超聲檢查，并運用應變率成像技術進行分析。先行經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查，通過心尖兩腔和四腔圖像，在舒張期使用雙平面面積法測量左房最大直徑和容積、左房最小直徑和容積、左房收縮前容積，用單平面四腔圖像在舒張期測量右房的最大直徑和容積、最小直徑和容積、右房收縮前容積。在左室長軸兩腔切面測量左房前后徑和上下徑，在心尖四腔切面測量左房及右房的上下徑和左右徑，用超聲儀自動計算出面積和容積。在心尖四腔切面通過高幀率(＞70幀/s)獲得最佳質(zhì)量的心房壁內(nèi)組織多普勒信號，存盤后對房間隔、左房側(cè)壁和右房游離壁勾畫曲線并進行分析。所有圖形均保存5個心動周期，計算應變率曲線，然后通過平均RR間期獲得平均應變率曲線。心室舒張末期定義為心電圖的R峰；心室收縮末期被定義為心電圖T波的末端(圖1)。左房總排空量=左房舒張末容積－左房收縮末容積；左房收縮排空量=左房收縮前容積－左房收縮末容積；右房總排空量=右房舒張末容積－右房收縮末容積；右房收縮排空量=右房收縮前容積－右房收縮末容積。

圖1 應變率曲線Fig.1 Strain rate indexS peak appears after QRS wave, is due to atrial volume increases and the atrial wall expansion when the atrioventricular valve has closed. E peak appears after T wave, atrial blood flow out cause the atrial wall contraction after the atrioventricular valve opened. A peak appears after P wave, is cause by the atrial active contraction

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者基線資料的比較 射頻消融組30例患者，男16例，女14例，年齡56.1±14.3歲；其中高血壓11例，冠心病3例，糖尿病3例。藥物治療組30例患者，男17例，女13例，年齡55.7±15.2歲；其中高血壓13例，冠心病2例，糖尿病2例。對照組20例，男14例，女6例，年齡55.3±11.7歲；其中高血壓8例，冠心病2例，糖尿病3例。三組間年齡、性別、身高、體重及合并高血壓、2型糖尿病、冠心病差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 3組間基線資料比較Tab.1 Comparison of the baseline data between the three groups

2.2 兩治療組間療效的比較 射頻消融組總有效率為87.8%，明顯高于藥物治療組(51.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 基線心房心電圖、超聲心動圖參數(shù)比較 兩組PAF患者比較，心電圖P波間期、振幅及心房形態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但與對照組比較，P波間期明顯延長，振幅增加。超聲心動圖示兩組患者的左房較對照組明顯擴大，心房擴大伴隨著心房收縮能力降低；兩組PAF患者的應變率A值明顯增加，同時心房順應性降低，表現(xiàn)為應變率S波下降，應變率E波增加，說明心房的順應性下降，儲存和管道功能發(fā)生明顯變化(表2)。

2.4 3個月時的心房參數(shù)比較 術后3個月兩組PAF患者的傳導、機械運動和形態(tài)均明顯改善。射頻消融組P波間期改善，振幅降低，左房、右房直徑和容積均明顯改善；心房泵功能和順應性改善，應變率A波降低，S波增加，E波下降。藥物治療組P波間期、振幅也出現(xiàn)改善，左房、右房直徑和容積也明顯改善；心房泵功能和順應性改善，應變率A波下降，S波左側(cè)壁無明顯增加，間隔和右側(cè)壁增加，E波降低。

表2 3組心電圖、超聲心動圖參數(shù)比較(±s)Tab.2 Comparison of electrocardiogram and echocardiography parameters between the three groups (±s)

表2 3組心電圖、超聲心動圖參數(shù)比較(±s)Tab.2 Comparison of electrocardiogram and echocardiography parameters between the three groups (±s)

(1)P＜0.05 compared with control group; (2)P＜0.05 compared with before treatment group; (3)P＜0.05 compared with 3 months group; (4)P＜0.05 compared with drug group

Item Control(n=20)Drug group (n=30) Ablation group (n=30)Before treatment 3 months 6 months Before treatment 3 months 6 months RR interval (ms) 847±13.0 901±10.2(1) 915±10.3(1) 907±11.8(1)(2)(3) 900±12.4(1) 939±8.5(1) 910±12.6(1)(2)(4)P wave duration (ms) 96±13.7 120±10.8(1) 112±11.0(1)(2) 109±13.6(1)(2)(3) 121±11.7(1) 110±11.0(1)(2) 100±11.7(1)(2)(3)(4)P wave amplitude (mV) 0.19±0.04 0.25±0.06(1) 0.24±0.06(1)(2)0.23±0.05(1)(2)(3) 0.24±0.05(1) 0.21±0.06(1)(2)0.20±0.05(1)(2)(3)(4)LA diameter (mm) 37±5.2 47±6.3(1) 45±6.2(1) 43±6.1(1)(2)(3) 47±6.1(1) 44±6.1(1) 40±6.3(1)(2)(3)(4)LA mix volume (m l) 41±6.9 67±9.2(1) 62±9.2(1) 58±10.2(1)(2)(3) 68±10.2(1) 59±9.6(1)(2) 45±9.7(1)(2)(3)(4)LA emptying volume (mm) 28±5.6 23±5.4(1) 23±5.4(1) 21±4.8(1)(2)(3) 22±4.8(1) 21±5.6(1) 20±6.1(1)(2)(3)(4)LA contraction volume (mm) 11.6±4.2 6.2±2.5(1) 6.9±3.2(1) 8.9±2.6(1)(2)(3) 6.1±2.9(1) 7.5±2.4(1)(2) 9.3±4.1(1)(2)(3)(4)RA diameter (mm) 41±6.1 49±5.2(1) 46±5.1(1)(2) 44±6.4(1)(2)(3) 49±6.3(1) 42±6.7(1)(2) 39±6.4(1)(2)(3)(4)RA mix volume (m l) 38±9.2 57±7.2(1) 53±7.2(1)(2) 49±7.3(1)(2)(3) 56±7.9(1) 50±9.1(1)(2) 45±7.3(1)(2)(3)(4)RA emptying volume (m l) 26±4.5 23±8.5(1) 23±7.0(1) 21±7.6(1)(2)(3) 23±9.5(1) 21±8.5(1) 20±5.5(1)(2)(3)(4)RA contraction volume (m l) 10.2±2.5 7.3±3.8(1) 7.6±3.7(1) 8.1±2.9(1)(2)(3) 7.2±3.6(1) 7.9±3.4(1)(2) 8.6±2.3(1)(2)(3)(4)Strain rate S of left lateral 3.8±0.68 2.3±0.36(1) 2.3±0.68(1) 2.4±0.72(1)(2)(3) 2.2±0.41(1) 2.3±0.52(1)(2) 3.2±0.59(1)(2)(3)(4)Strain rate E of left lateral –3.4±6.8 1.7±6.0(1) –1.9±0.66(1)(2) –2.0±0.70(1)(2)(3) –1.8±0.53(1) –2.0±0.54(1)(2) –3.2±0.56(1)(2)(3)(4)Strain rate A of left lateral –2.2±0.62 –1.5±0.43(1) –1.7±0.49(1)(2) –1.7±0.54(1)(2)(3) –1.4±0.42(1) –1.8±0.67(1)(2) –2.0±0.63(1)(2)(3)(4)Strain rate S of septal 2.6±0.62 2.0±0.54(1) 2.2±0.65(1)(2) 2.3±0.62(1)(2)(3) 1.9±0.53(1) 2.3±0.77(1)(2) 2.4±0.79(1)(2)(3)(4)Strain rate E of septal –2.8±0.71 –2.2±0.64(1) –2.2±0.62(1)(2) –2.3±0.52(1)(2)(3) –2.1±0.65(1) 2.2±0.64(1)(2) –2.5±0.66(1)(2)(3)(4)Strain rate A of septal –2.2±0.62 –1.2±0.53(1) –1.3±0.46(1) –1.5±0.39(1)(2)(3) –1.1±0.63(1) –1.4±0.48(1)(2) –2.1±0.58(1)(2)(3)(4)Strain rate S of right lateral 3.5±0.88 3.0±0.50(1) 3.1±0.55(1)(2) 3.1±0.62(1)(2)(3) 2.9±0.65(1) 3.2±0.56(1)(2) 3.3±0.68(1)(2)(4)Strain rate E of right lateral –3.9±0.60 –2.6±0.82(1) –2.8±0.79(1)(2) –2.9±0.90(1)(2)(3) –2.6±0.86(1) –3.1±0.78(1)(2) –3.4±0.51(1)(2)(3)(4)Strain rate A of right lateral –3.6±0.72 –2.1±0.65(1) –2.2±0.65(1)(2) –2.3±0.67(1)(2)(3) –2.0±0.73(1) –2.3±0.54(1)(2) –2.7±0.72(1)(2)(3)(4)

2.5 6個月時的心房參數(shù)比較 術后6個月心房各參數(shù)較術后3個月時改善更明顯，且射頻消融組的恢復情況優(yōu)于藥物治療組(P＜0.05，表2)，但兩組PAF患者心房參數(shù)與對照組比較仍明顯不足。射頻消融組治療后6個月與治療前比較[變化率=(消融后6個月參數(shù)－消融前參數(shù))/消融前參數(shù)×100%]：P波間期改善(–17%)，振幅改善(–12.5%)，左房直徑改善(–14.8%)，容積改善(–25%)，右房直徑改善(–20.4%)，容積改善(–24.4%)。心房泵功能和順應性改善，應變率A波下降(左側(cè)壁–42.9%，間隔–90%，右側(cè)壁–35%)，S波增加(左側(cè)壁+22.7%，間隔+26.3%，右側(cè)壁+13.8%)，E波降低(左側(cè)壁–22.2%，間隔–19%，右側(cè)壁–30.8%)。藥物治療組治療后6個月與治療前比較[變化率=(復律后6個月參數(shù)－復律前參數(shù))/復律前參數(shù)×100%]：P波間期改善(–9.2%)，振幅改善(–8%)，左房直徑改善(–7.7%)，容積改善(–11.9%)，右房直徑改善(–9.7%)，容積改善(–14%)。心房泵功能和順應性改善，應變率A波下降(左側(cè)壁–13.3%，間隔–25%，右側(cè)壁–9.5%)，S波增加(左側(cè)壁+4.3%，間隔+15%，右側(cè)壁+3.3%)，E波降低(左側(cè)壁–17.6%，間隔–4.5%，右側(cè)壁–11.5%)。

3 討 論

目前，導管消融治療已經(jīng)成為房顫的主要治療手段之一，ACCF/AHA/HRS 2011指南已將PAF列為消融治療的Ⅰ類適應證[10]。國外一項針對PAF維持竇律的研究發(fā)現(xiàn)，63%經(jīng)消融治療的患者及17%經(jīng)抗心律失常藥物治療的患者維持了竇性心律，導管消融在維持竇性心律方面優(yōu)于藥物治療[11]。Calkins等[12]、Reynolds等[13]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，導管消融在成功率和不良反應方面均優(yōu)于藥物治療，其中一次消融成功率為57%，多次消融成功率達71%，而單純藥物治療成功率為52%；與單純藥物治療相比，射頻消融可明顯改善患者生活質(zhì)量，不良反應也較低。但是，目前的研究主要針對兩種方法的療效比較，而對于房顫患者心房電傳導、機械功能的恢復情況缺乏相應的研究。

本研究結(jié)果顯示，射頻消融組與藥物治療組療效差異與上述報道類似，而心電圖P波時限、振幅變化結(jié)合超聲應變率成像可作為評價房顫患者治療后心房電活動、機械功能變化的指標，用于觀察房顫治療后心房電與結(jié)構重構的改善情況，其中機械參數(shù)可以作為評價心房功能早期恢復較敏感的指標。本研究表明PAF患者經(jīng)治療后心房重構部分逆轉(zhuǎn)，射頻消融組患者心房的電活動和機械功能恢復優(yōu)于藥物治療組，消融治療PAF在療效和改善心房功能方面均優(yōu)于藥物治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組PAF患者的基線心房心電圖、超聲心動圖參數(shù)無明顯差異，但與對照組比較，PAF患者P波時限延長、振幅增高，超聲心動圖示左房較對照組相對較大，心房收縮能力相對較弱，同時心房順應性相對較低。治療后3個月心房參數(shù)出現(xiàn)改善，射頻消融組患者改善優(yōu)于藥物治療組，且機械參數(shù)改善情況優(yōu)于心房電活動和容積參數(shù)；6個月時兩治療組患者心房各項參數(shù)進一步改善，射頻消融組恢復情況更加明顯，表明治療后心房的電、機械和形態(tài)均出現(xiàn)了逆重構，射頻消融組患者心房的電活動、機械功能恢復優(yōu)于藥物治療組，但兩組仍未達到對照組水平，這表明PAF患者的心房結(jié)構可能已經(jīng)出現(xiàn)了一定程度的持續(xù)性、不可逆改變。兩種治療策略的結(jié)果之所以不同可能由于以下原因：①部分藥物治療患者并未達到維持竇性心律的目的，而存在無癥狀的間斷發(fā)作，不能被動態(tài)心電圖檢測到；②持續(xù)應用抗心律失常藥物產(chǎn)生負性傳導及負性肌力作用，從而影響心房功能恢復。

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