不同危險分層原發(fā)性高血壓病患者甲襞微循環(huán)改變*

何 濤 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王曉礽 郭渝成 劉秀華

不同危險分層原發(fā)性高血壓病患者甲襞微循環(huán)改變*

何 濤 陶天琪 李玉珍 宋丹丹 徐菲菲 王曉礽 郭渝成 劉秀華#

目的：觀察原發(fā)性高血壓病不同危險分層患者甲襞微循環(huán)變化。方法：115例原發(fā)性高血壓病患者，根據(jù)心血管危險分層分為低危組(n=7)、中危組(n=28)、高危組(n=34)和極高危組(n=46)，以同期20例年齡、性別匹配的健康志愿者為健康對照組。采用ZL-104 型微循環(huán)檢測儀和微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)檢測各組甲襞微血管視野清晰度、管袢長度、管袢數(shù)、畸形管袢數(shù)、交叉管袢數(shù)、輸入支管徑、輸出支管徑、袢頂直徑、血流速度、紅細(xì)胞聚集程度、白細(xì)胞數(shù)、白微栓、袢周滲出、出血、甲襞微血管乳頭及乳頭下靜脈叢的統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果：低危組甲襞微循環(huán)各項指標(biāo)與健康對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，中危組到極高危組甲襞微循環(huán)漸次出現(xiàn)明顯的形態(tài)、流態(tài)和袢周狀態(tài)的變化，且與低危組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。形態(tài)上主要表現(xiàn)為：視野清晰度變差、微循環(huán)管袢數(shù)減少、畸形管袢數(shù)占比增加、輸入支管徑變細(xì)；流態(tài)上主要表現(xiàn)為：微血管內(nèi)血流速度減慢、紅細(xì)胞聚集增多；在袢周狀態(tài)上主要表現(xiàn)為：微血管袢周滲出增多。且有高血壓危險分層越高，上述改變越嚴(yán)重的趨勢。結(jié)論：高血壓病患者出現(xiàn)與危險分層相關(guān)的甲襞微循環(huán)改變。甲襞微循環(huán)變化對高血壓病患者病情評估、治療與預(yù)后判斷有重要臨床意義。

甲襞微循環(huán)； 高血壓病； 高血壓危險分層

高血壓病在心血管疾病(Cardiovascular diseases, CVD)中發(fā)病率最高。截止2013年我國高血壓病患者至少有2億，每5個成年人中就有1人患高血壓病，平均每年新增加1 000萬患者[1]中大多數(shù)為原發(fā)性高血壓(又稱高血壓病)。臨床發(fā)現(xiàn)許多高血壓病患者就診時已經(jīng)有靶器官損害(Target organ damage, TOD)[2]，即使血壓得到控制仍會使TOD進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能不全、腦卒中等并發(fā)癥。體循環(huán)外周阻力升高是血壓升高的主要原因，微循環(huán)則是外周血管阻力升高的關(guān)鍵部位[3]，研究資料顯示，高血壓病患者和實驗動物均存在微循環(huán)形態(tài)和功能改變，這種改變不僅有助于診斷和預(yù)后評估，而且已經(jīng)成為高血壓TOD治療的新靶點?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對高血壓病的微循環(huán)觀察有一些報道，但對不同危險分層的高血壓病患者微循環(huán)改變尚未見報道。本文報道不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)和袢周狀態(tài)的檢測結(jié)果，為高血壓病的治療、診斷和防治提供相關(guān)資料。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

1.1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：在2014-04-2015-02間共收集高血壓病患者115例，年齡25-75歲，平均48.8±13.2歲，其中男62例(54.3%)，平均年齡49.0±13.5歲；女53例(45.7%)，平均年齡48.6±13.3歲。其診斷均符合中國高血壓防治指南2010[4]：即未使用降壓藥物靜息狀態(tài)下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷者；(2)患者意識清晰，有自理能力，能夠配合檢查；(3)患者及其家屬有能力理解知情同意書的相關(guān)內(nèi)容，并同意參與本臨床研究和簽署知情同意書(本臨床研究已通過解放軍醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理會論證，批件號為：倫審科研第S2014-059-02號)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能停用抗高血壓病藥物2天者；(2)有嚴(yán)重心臟病和心腦血管意外者；(3)有糖尿病、嚴(yán)重肝腎病變及惡性腫瘤患者；(4)檢測部位皮膚病影響微循環(huán)檢測者；(5)精神病患者及不能從事日?；顒诱?；(6)孕婦或哺乳期婦女；(7)研究者認(rèn)為不能依從本研究要求的患者。

1.1.2 分組:依據(jù)中國高血壓防治指南2010的分層原則將患者按心血管風(fēng)險水平分為低危組(n=7)、中危組(n=28)、高危組(n=34)和極高危組(n=46)，另選同期健康體檢血生化正常，無高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的健康自愿者作為對照組，各組血壓測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各組年齡、性別、病程分布(高血壓病患者)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同危險分層高血壓病患者病程、血壓具體情況見表1。

1.2 檢查指標(biāo)及方法

甲襞微循環(huán)檢測采用ZL-104 型微循環(huán)檢測儀和微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)(徐州眾聯(lián)醫(yī)療器械有限公司)。受試者(不含健康對照組)均停藥2天后進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查，檢查室溫度22℃-25℃，相對濕度70%左右，受檢者安靜休息15-30min后取坐位，左手無名指置檢查槽中，與心臟同一水平。先用低倍鏡(20×)觀察甲襞微血管清晰度、袢周滲出、出血、乳頭下靜脈叢及乳頭等情況，再用高倍鏡(50×)觀察甲襞微血管管袢數(shù)、管徑、管袢長度、畸形管袢數(shù)、交叉管袢數(shù)、血流速度、紅細(xì)胞聚集程度等。采用微循環(huán)圖像分析系統(tǒng)，依據(jù)加權(quán)積分法[5]對各種觀測指標(biāo)進(jìn)行評判。健康對照組平行檢測上述指標(biāo)。以上圖像采集、分析和數(shù)據(jù)處理分別由專人負(fù)責(zé)，以減少誤差，增加數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

表1 各組一般資料比較

注：與健康對照組比較，1)P<0.05；與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環(huán)形態(tài)變化

2.1.1 甲襞清晰度：分為清晰和模糊。各組甲襞清晰度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.37，P<0.05)。與健康對照組比較，中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為10.37、25.14、19.14，P均<0.01)；低危組與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.61，P>0.05)。與低危組比較，中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例明顯降低，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為5.42、15.21、13.10，P均<0.01)。中危組、高危組和極高危組甲襞清晰病例所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2均<1.80，P>0.05)。見圖1和表2。

表2 各組甲襞清晰度比較(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.01；與低危組比較，2)P<0.01

2.1.2 甲襞管袢：(1)管袢長度：各組受試者甲襞微血管管袢長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.06，P>0.05)，見表3。

表3 各組甲襞微循環(huán)管袢長度和數(shù)量

注：與健康對照組比較，1)P<0.01；與低危組比較，2)P<0.05

(2) 管袢數(shù)量：方差分析顯示，各組管袢數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.36，P<0.01)。與健康對照組比較，中危組到極高危組管袢數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為7.59、13.34、12.63,P均<0.01)；低危組與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.28，P>0.05)。與低危組比較，高危和極高危組管袢數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為3.82、3.42,P均<0.05)；但極高危和高危組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.65，P>0.05)。見圖1和表3。

(3) 畸形管袢：畸形管袢數(shù)占比分布分為<10%、10%-30%、30%-60%、>60%四個等級。與健康對照組比較，中危組到極高危組<10%畸形管袢分布明顯減少(χ2分別為10.99、19.08、22.86，P均<0.01)，但低危組與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.92，P>0.05)；中危、高危組畸形管袢數(shù)量占比主要集中在10%-30%之間，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為10.03、15.36，P均<0.01)，但低危組與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.38，P>0.05)；極高危組畸形管袢數(shù)量占比主要集中在30%-60%之間，與健康對照組、中危組、高危組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為7.80、7.65、8.53，P均<0.01)。見圖2和表4。

(4) 交叉管袢：交叉管袢數(shù)占比分布分為<30%、30%-60%、>60%三個等級。各組受試者甲襞微血管各級交叉管袢分布占比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表4。

2.1.3 甲襞微血管管徑：(1)輸入支管徑：方差分析顯示，各組輸入支管徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.25，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組輸入支管徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.32，P>0.05)；中危組到極高危組輸入支管徑明顯變細(xì)(t分別為5.38、9.54、10.85,P均<0.05)；但中危組到極高危組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為0.68、0.03、0.02，P>0.05)。見圖3和表5。

表4 各組甲襞微循環(huán)畸形管袢與交叉管袢分布(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05；與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

(2) 輸出支管徑：方差分析顯示，各組輸出支管徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.48，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組、中危組、極高危組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為0.18、0.58、2.12，P>0.05)。與健康對照組、低危組、中危組比較，高危組輸出支管徑變細(xì)，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t分別為6.76、5.31、5.57，P<0.05)。高危組與極高危組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.85，P>0.05)。見表5。

(3) 袢頂直徑：各組受試者甲襞微血管袢頂直徑均無統(tǒng)計學(xué)差異(F=0.57，P>0.05)。見表5。

表5 各組受試者甲襞微血管管徑

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；3)與中危組比較，3)P<0.05

2.2 各組受試者甲襞微循環(huán)血流變化

2.2.1 血流速度：方差分析顯示，各組甲襞微血管內(nèi)血流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=22.51，P<0.01)。與健康對照組比較，低危組、中危組、高危組、極高危組甲襞微血管內(nèi)血流速度減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為6.99、23.19、47.92、80.32，P均<0.05)；其中高危組和極高危組血流速度減慢明顯，與低危組和中危組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t均>7.01，P<0.05或P<0.01)；但極高危和高危組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.21，P>0.05)。見表6。

表6 各組受試者甲襞微循環(huán)血流速度

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組和中危組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

2.2.2 紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞、白微栓：(1) 紅細(xì)胞聚集程度：紅細(xì)胞聚集程度分為無、輕度、中度和重度四個等級。健康對照組和低危組基本無紅細(xì)胞聚集，與中危組、高危組、極高危組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2均>7.34，P均<0.05),但低危組與健康對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74，P>0.05)。中危組、高危組和極高危組以紅細(xì)胞輕度聚集為主，與健康對照組及低危組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2均>3.55，P均<0.05)。見表7。

表7 各組受試者紅細(xì)胞聚集程度(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05

(2) 白細(xì)胞計數(shù)：各組受試者甲襞微血管內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.43，P>0.05)，見表8。

(3) 白微栓：各組受試者甲襞微血管內(nèi)白微栓數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.06，P>0.05)，見表8。

表8 各組受試者白細(xì)胞數(shù)及白微栓(n，%)

2.3 各組受試者甲襞微循環(huán)袢周變化

2.3.1 袢周滲出：甲襞循環(huán)袢周滲出分為無、+、++、+++四個等級。各組袢周無滲出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=49.66，P<0.05)；與健康對照組、低危組比較，中危組、高危組、極高危組袢周無滲出所占比例減少(χ2均>14.40，P均<0.05),健康對照組與低危組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.61，P>0.05); 各組袢周++滲出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.64，P<0.05)，與健康對照組及低危組比較，中危組、高危組、極高危組袢周++滲出比例增加(χ2均>3.02，P均<0.05);各組袢周+++滲出差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.31，P<0.05)，與健康對照組、低危組、中危組、高危組比較，極高危組+++滲出所占比例最高(χ2均>7.27，P均<0.05)。見圖4和表9。

2.3.2 袢周出血：各組受試者甲襞微循環(huán)袢周出血均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=3.40，P>0.05)，見表10。

表9 各組受試者袢周滲出發(fā)生率(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05； 與低危組比較，2)P<0.05；與中危組比較，3)P<0.05；與高危組比較，4)P<0.05

表10 各組受試者袢周出血發(fā)生率(n，%)

2.3.3 袢周乳頭及乳頭下靜脈叢：各組受試者甲襞乳頭形態(tài)分布均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2分別為6.00、4.76、4.21，P>0.05)。

乳頭下靜脈叢分為無、1排、2排、>2排四個等級。各組無乳頭下靜脈叢差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與健康對照組比較，低危組和中危組無乳頭下靜脈叢所占比例較低(P<0.05)。其余等級靜脈叢各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表11。

表11 各組受試者袢周乳頭及乳頭下靜脈叢(n，%)

注：與健康對照組比較，1)P<0.05

[本文圖1-圖4見封3]

3 討 論

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有心血管危險因素的綜合征,又稱為高血壓病。已有研究報道高血壓病患者會出現(xiàn)不同程度的甲襞微循環(huán)管袢形態(tài)、數(shù)目、血流速度的改變[6-12]。高血壓病患者預(yù)后不僅與血壓水平有關(guān)，還與其它心血管危險因素及TOD程度有關(guān)[13]。心血管危險因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，影響動脈彈性功能和結(jié)構(gòu)，靶器官損害加速心腦血管病的發(fā)生，而且即使血壓控制較好的高血壓病患者仍會出現(xiàn)TOD的進(jìn)展，成為高血壓病治療的“瓶頸”。因此，對于高血壓病的評估、診療和預(yù)后判斷不能只考慮血壓水平，還需要考慮伴隨的危險因素及靶器官損害程度[14]。目前尚未見到不同危險分層高血壓病患者甲襞微循環(huán)改變的報道。本文結(jié)果顯示，高血壓病患者出現(xiàn)與危險分層相關(guān)的甲襞微循環(huán)改變，主要表現(xiàn)為中危組到極高危組患者甲襞微循環(huán)視野清晰度變差，微循環(huán)管袢數(shù)減少，畸形管袢數(shù)占比增加，微血管輸入支管徑變細(xì)；微血管內(nèi)血流速度減慢、紅細(xì)胞聚集增多及微血管袢周滲出增多等改變。

遍布全身的微循環(huán)主要包括血液、淋巴液和組織液微循環(huán)三大系統(tǒng)，高血壓病時主要影響由細(xì)動脈、細(xì)靜脈和毛細(xì)血管組成的血液微循環(huán)，引起包括靶器官在內(nèi)的全身組織器官微循環(huán)異常[15]。盡管核磁、血管內(nèi)超聲(Intravascular Ultrasound, IVUS)、超聲學(xué)造影等可以間接反映器官微循環(huán)功能改變，但是目前臨床上尚無可以直觀、無創(chuàng)、定量的器官微循環(huán)檢測方法。甲襞微循環(huán)檢測可在一定程度上反映疾病時全身微循環(huán)改變，具有無創(chuàng)、直觀、患者依從性好、便于療效觀察和隨訪等特點[16]。本研究結(jié)果對于從微循環(huán)異常的角度認(rèn)識、分析、判斷不同危險分層高血壓病患者病情、TOD程度及其防治具有重要的臨床作用。

在致高血壓病原因和心血管危險因素的共同作用下，患者出現(xiàn)大血管和微血管張力、內(nèi)皮屏障和旁自分泌功能紊亂、血管活性物質(zhì)產(chǎn)生及其反應(yīng)性異常。不同危險分層高血壓病患者微血管張力、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的程度不同，因此不同危險分層的高血壓病患者微血管形態(tài)(包括微血管數(shù)目、清晰度、畸形與交叉管袢等)、功能(包括管徑、管袢長度、血流速度、紅細(xì)胞聚集程度、袢周滲出等)出現(xiàn)不同程度的改變，提示不同危險分層高血壓病通過影響微血管形態(tài)與功能而影響患者靶器官組織血液供應(yīng)，引起或進(jìn)一步加重TOD，改善微循環(huán)對于高血壓病及TOD的防治以及療效和預(yù)后評估均具有重要意義。

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本文第一作者簡介：

何 濤(1983—)，女，土家族，碩士研究生，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)

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HE Tao, TAO Tian-qi, LI Yu-zhen, SONG Dan-dan, XU Fei-fei, WANG Xiao-reng, GUO Yu-cheng, Liu Xiu-hua#

General Hospital of PLA, Beijing 100853,China;#

Objective:To investigate the alteration of nailfold microcirculation in essential hypertensive patients with different risk stratification. Method:According to the criteria of cardiovascular risk stratification, 115 essential hypertensive patients were divided into low-risk, moderate-risk, high-risk and very high-risk groups. Twenty age- and gender-matched healthy volunteers were also included as healthy control group. Capillaroscope (ZL-104) and image analysis software were used to monitor and analyze the paramiters as follows:vision clarity of microcirculation, number of capillary loops, the ratio of abnormal capillary loops/total loops, the ratio of crossed capillary loops/total loops, the diameter of input and output branch, the ratio of the of output branch to input branch diameter, the length of capillary loop, blood flow velocity, erythrocyte aggregation degree, the number of leukocytes, microthrombus, vasomotor, perivascular infiltration, bleeding, papillae of nailfold microcirculation and subpapillary venous plexus. The statistically differences of the paramiters above were analyzed. Results:There were no significant differences in paramiters above between low-risk and healthy control group in nailfold microcirculation. Patients in moderate-risk, high-risk and very high-risk groups were found significant changes in morphology, flow pattern, perivascular status in nailfold microcirculation. The morphological alteration mainly showed as poor vision clarity, decreased capillary loops, increased abnormal capillary loops/total loops ratio and narrowed input branch. The main changes in blood flow showd a lowed blood flow velocity and erythrocytes aggregation. The alteration in perivascular status mainly showed increased permeability.Conclusion:The essential hypertensive patients shew risk stratification-related alterations in nailfold microcirculation, which had clinical significance in evaluating the progress, clinical medication, and judging prognosis in patients with essential hypertension.

Nailfold microcirculation; Essential hypertension; Risk stratification of hypertension

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973)項目(2015CB554402)

中國人民解放軍總醫(yī)院,北京 100853；#

E-mail:xiuhualiu98@163.com

本文2015-03-30收到，2015-07-07修回

R544.1 R331.3+5

A

1005-1740(2015)03-0017-06