應用血管內視鏡技術評價PCI術后血管再內皮化*

查 理 金恩澤 李學奇 李佳欣 李 馨 魚龍浩

應用血管內視鏡技術評價PCI術后血管再內皮化*

查 理 金恩澤#李學奇 李佳欣 李 馨 魚龍浩

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術已經成為治療冠狀動脈疾病的可靠手段，但冠狀動脈內支架植入會引起與其接觸的血管內皮損傷和一系列生化反應，導致早期支架內血栓形成及晚期支架內再狹窄。因此需要評估PCI術后新生內膜覆蓋情況和藥物洗脫支架(DES)的治療效果。血管內視鏡(CAS)作為一種新的臨床診斷血管病變的檢查手段，具有清晰度高、色彩鮮明等特點，本院已嘗試應用于評價PCI術后血管再內皮化程度，避免了目前組織病理學檢查等評估方法存在的諸多局限性及弊端，有望作為再內皮化的有效檢查技術而廣泛應用于臨床。

血管內視鏡； 經皮冠狀動脈介入治療；血管再內皮化

經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)在冠狀動脈狹窄性疾病的治療中起著非常重要的作用。隨著藥物洗脫支架(Drug Eluting Stent，DES)的發展，支架內再狹窄明顯減少[1]，但由新生血管內皮覆蓋不全、再內皮化障礙等導致的支架內血栓形成(Stent Thrombosis,ST)的年平均發生率還是占0.6%[2]。一旦出現ST，受術者死亡率即高達37.5%[3]。因此需要評估PCI術后的新生內膜覆蓋情況進而評估DES的治療效果。目前用于精確評價PCI術后血管內皮修復情況的方法只有組織病理學檢查，但該方法有較多局限性。冠狀動脈血管內視鏡(CAS)是近年來應用于臨床診斷血管病變的一種新的技術，將其色彩鮮明、空間分辨能力高等特點應用于PCI術后血管再內皮化的評估有明顯優勢。

1 PCI術后再內皮化及影響因素

PCI術可顯著降低冠狀動脈的急性或瀕臨血管閉塞患者的病死率[4]。但冠狀動脈內支架植入會引起與其接觸的血管內皮損傷，可能導致血栓形成及平滑肌細胞增生，成為引起PCI術后再狹窄的始發因素[5]。因此，早期ST和晚期支架內再狹窄成為冠狀動脈支架置入的主要問題[6]。

ST是嚴重影響患者預后的PCI術后并發癥之一。ST分為：(1)早期ST(EST)，即PCI術后0-30天出現，包括急性支架內血栓(AST，PCI術后24h內)和亞急性支架內血栓(SST，PCI術后24h-30天)；(2)晚期支架內血栓(LST)，即PCI術后30天-1年；(3)極晚期支架內血栓(VLST)，即PCI術后超過一年。有多種因素可導致ST形成，包括患者的臨床因素、冠脈內支架置入相關因素、藥物使用情況等。一般認為AST和SST主要由支架置入的相關因素導致，LST和VLST的發生可能與支架表面內皮化延遲、晚期支架貼壁不良及患者對聚合物的過敏反應[7]等有關。臨床因素包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死等狀態下的斑塊破裂、血小板激活、體內促凝物質釋放增加及高危病變，如小血管病變、分叉病變、長病變、彌漫病變、左主干病變、多支病變等[8]；糖尿病、慢性腎衰竭為DES支架內血栓的危險因素[9，10]；支架置入相關因素常見于支架貼壁不良、支架擴張不全、支架過長(>30mm)、置入多個串聯支架、支架置入后殘余狹窄等，其中支架貼壁不良是最常見因素；藥物因素主要包括過早停用抗血小板和抗凝藥物，或未能充分使用藥物。過早終止抗血小板治療容易發生血栓[11]，主要會導致LST形成。目前，有關指南[12]建議應聯合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療12個月，DES血栓形成的常見原因即為提前中斷了抗血小板藥物治療。停用雙重抗血小板治療可增加6-12個月時DES的ST風險[13]。

支架內再狹窄是指支架植入后通過冠脈造影(CAG)確認管腔凈丟失率>50%的現象，多見于PCI術后6-9個月內[14]。在支架植入冠狀動脈后，冠脈內膜會發生修復反應和增生，使支架表面覆以新生內膜，最終形成光滑的血管內膜。而這種內皮修復主要依賴損傷內皮對循環血中內皮祖細胞的吸引[15]。血管內皮損傷后，骨髓和外周血中的內皮祖細胞歸巢至損傷血管內皮，主要通過兩種方式進行修復，一是直接分化成內皮細胞，發揮其生物學功能，二是通過旁分泌血管生成因子，動員骨髓祖細胞和激活成熟內皮細胞，并且抑制病理性新生內膜形成。內皮祖細胞的數量和功能與高齡、高血壓、高血脂等冠心病危險因素呈負相關[16]。人植入金屬裸支架的修復過程, 首先是血漿纖維蛋白沉積, 與血小板、中性粒細胞等炎癥細胞形成一層薄的，最后可逐漸吸收的膜狀血栓，之后形成新生血管內膜;伴隨著平滑肌細胞的增殖和慢性炎癥細胞的減少，基質層增加，新生內膜逐漸覆蓋支架[17]。DES的藥物特性、劑量和分布、 聚合物的生物相容性、支架擠入壞死脂核、沉積在支架上的纖維蛋白降解機制受損等因素均有可能影響PCI術后的血管再內皮化[18]。

2 PCI術后血管再內皮化的評價方法

目前評價血管再內皮化程度采用Grade分級：Grade 0級，無新生血管內皮覆蓋；Grade 1級，部分新生血管內皮覆蓋，支架小梁仍突出于血管腔內；Grade 2級，完全新生血管內皮覆蓋，但支架小梁仍能觀察到；Grade 3級，完全新生血管內皮覆蓋，支架小梁觀察不到。達到Grade 2-3級為血管內皮化程度良好，可以停用抗血小板藥物。

CAS與以往的CAG及血管內超聲(IVUS)等檢查不同。CAG只能顯示血管腔狹窄程度，并不能顯示管腔橫截面，不能評價PCI術后血管內膜情況[19]，而CAS是通過光導纖維系統及成像系統在體外直接用肉眼觀察血管內腔，優勢之一是可以非常直觀地觀察到血管內部，將粥樣硬化斑塊、血栓、潰瘍等進行區分，二是可以識別病變組織的顏色和形態，檢查出不能被CAG檢查到的影像，比如斑塊的破碎、內皮脫落、薄壁血栓等。CAS、IVUS及光學相干斷層顯像(OCT)三者冠脈斑塊和血管內皮化評價的特點比較見表1。

3 CAS的原理、結構和技術要點

1976年，Uchida醫生和Olympus醫生發明了第一代基于光纖的CAS。其導管直徑為10F，由于過于粗大，第一次應用于人體是在冠脈移植術中。到了1977年，CAS的直徑縮小至5F，并且通過經皮冠狀動脈腔內血管成形術(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)，第一次觀察到了冠狀動脈的管腔。后來，開發研制出了直徑為1.6F和2.7F的CAS。

表1 IVSU、OCT、CAS特點比較

注：+++，敏感度>90%；++，敏感度80%-90%；+，敏感度50%-80%；—，敏感度<50%

CAS通過光鏡將得到的圖像經光纖維介導到顯示器,通過顯示屏進行觀察。在CAS導管前端1cm處有一阻斷血流的球囊, 通過球囊的擴張暫時性阻斷血流, 并以生理鹽水置換, 以獲得觀察血管壁的無血流區域。在X 線透視下確認導管的位置, 并將CAS導管插入觀察部位。冠狀動脈CAS采用的是纖維鏡，原理上與消化道和支氣管的纖維鏡一樣，包括冠狀動脈內CAS導管(纖維鏡)和圖像顯示系統。纖維鏡示意圖如圖1。光源為LED，具有小型化、靜音化、節能化的特點，亮度高，使用壽命長。內置電池電壓范圍100-240V，可在全世界范圍內應用。

4 應用CAS評價PCI術后再內皮化

CAS在臨床上主要用于：(1)觀測慢血流現象。如果PCI術后通過CAS可見到血管內斑塊破裂，血管內膜黃色程度加深以及大量血栓形成，提示患者可能出現冠脈慢血流現象，應該加裝遠端保護裝置，或進行血栓抽吸。(2)判斷斑塊的穩定性。(3)評價PCI術后血管再內皮化。DES新生內膜覆蓋延遲。DES第一代及第二代支架的內膜增生情況不一致，不同種類DES的新生內膜覆蓋程度也不一致，CAS不僅可以準確評價新生內膜覆蓋的程度，同時也可以準確判斷血栓的有無；還可對對置入DES后一年的患者是否需要繼續服用雙重抗血小板藥物進行指導。(4)評價冠脈內血栓，尤其對表面光滑、非突出性血栓的檢出率更高(OCT檢測不到)。(5)觀察冠脈痙攣。

但CAS對血管壁內層有關距離、面積等的定量評價比較困難；受到血管彎曲度的影響，有時得不到血管全周影像，血流阻斷型病變，不能觀察到左主干的變化。應用冠脈CAS可能引起的并發癥與心導管術相似，如對血管的機械性損傷, 包括血管內膜的撕裂、靜脈瓣膜損傷和血管壁穿孔；局部感染和全身敗血癥；心律失常(以室性早搏居多)；出血；血栓和栓塞；以及由于向血管腔內注入過多置換液體引起的心力衰竭。但只要遵循規范操作,出現上述并發癥的機會并不多。

本院已于2013年底引進CAS技術，并將其應用于評價冠脈支架術后患者血管內皮化情況，現已為5例患者進行了PCI術后血管內皮化程度分級評價，用于指導抗血小板藥物治療。舉例如下。

患者因胸悶、胸痛兩月余于2013-11-04就診，CAG提示右冠狀動脈近段90%狹窄，于右冠狀動脈近段置入DES(3.5mm×36mm)一枚，術后規律應用阿司匹林及氯吡格雷。術后一年復查CAG，并行CAS檢查。CAS示右冠狀動脈近段支架內無再狹窄，但支架近段內膜覆蓋不完全(Grade 2級)，支架遠段無內膜覆蓋(Grade 0級)，如圖2。臨床據此延長患者服用抗血小板藥物時間。

[本文圖1、圖2見封3]

5 結語

DES并發癥與冠脈支架植入術后血管再內皮化程度密切相關。CAS可以非常直觀地觀察到血管內部硬化斑塊、血栓、潰瘍等，并且可以識別病變組織的顏色和形態，發現不能被CAG發現的影像，并在其引導下進行最小危險性的冠脈介入治療，對PCI術后血管內皮化程度的判斷更加準確，更有利于指導抗血小板藥物的使用，既避免過量使用因抗血小板藥物引起出血，也可避免抗血小板治療不足導致支架內再狹窄或支架內血栓形成等不良后果，是一種有實用前景的臨床技術。

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本文第一作者簡介：

查 理(1988-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向為冠心病與高血壓的治療

1 Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med,2009,360(10):961-972.

2 Mauri L,Hsieh WH,Massaro JM,et al.Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents[J].N Engl J Med,2007,356(10):1 020-1 029.

3 Trabattoni D,Fabbiocchi F,Montorsi P,et al.Stent thrombosis after sirolimus-and paclitaxel-eluting stent implantation in daily clinical practice:analysis of a single center registry[J].Catheter Cadiovasc Interv,2007,70(3):415-421.

4 周 逸,陳滿華,王 翔,等.早發冠心病冠脈病變及危險因素臨床分析[J].中華全科醫學,2010,4(4):315-319.

5 Mizia-Stec K,Gasior Z,Haberka M, et al. In-stent coronary restenosis, but not the type of stent, is associated with impaired endothelial-dependent vasodilatation[J].Kardiol Pol,2009,67(1):9-17.

6 Shirota T,Yasui H,Shimokawa H，et al. Fabrication of endothelial progenitor cell (EPC)-seeded intravascular stent devices and in vitro endothelialization on hybrid vascular tissue[J].Biomaterials,2003,24(13):2 295-2 302.

7 Wernick MH,Jeremias A,Carrozza JP.Drug-eluting stents and stent thrombosis:a cause for concern[J].Coron Artery Dis,2006,17(8):661-665.

8 Baran KW,Lasala JM,et al.A clinical risk score for prediction of stent thrombosis[J].Am J Cardiol,2008,102(5):541-545.

9 Vats HS,Hocking WG,Rezkalla SH.Suspected clopidogrel resistance in a patient with acute stent thrombosis[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2006,3(4):226-230.

10 Urban P,Gershlick AH,Guagliumi G,et al.Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice:one-year follow-up of the e-Cypher registry[J].Circulation,2006,113(11):1 434-1 441.

11 Roy P,Bonello L,Torguson R,et al.Temporal relation between Clopidogrel cessation and stent thrombosis after drug-eluting stent implantation[J].Am J Cardiol,2009,103(6):801-805.

12 趙 林.藥物洗脫支架血栓形成[J].心血管病學進展,2010,31(2):206-208.

13 Stahli BE,Camici GG,Tanner FC.Drug-eluting stent thrombosis[J].Ther Ad Cardiovasc Dis,2009,3(1):45-52.

14 張 麗.冠狀動脈內支架再狹窄的研究進展[J].山東醫藥,2013,53(33):98-99.

15 Ong AT,Aoki J,Kutryk MJ,et al.How to accelerate the endothelialization of stents[J].Arch Mal Coeur Vaiss,2005,98(2):123-126.

16 Van Beusekom HM,Ertas G,Sorop O,et al.The Genous endothelial progenitor cell capture stent ccelerates stent re-endothelialization but does not affect intimal hyperplasia in porcine coronary arteries[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2012,79(2):231-242.

17 Tsimikas S. Drug-eluting stents and late adverse clinical outcomes[J]. J Am Coll Cardiol , 2006, 47(10):2 112-2 115.

18 Farb A, Burk e AP, Kolodgie FD, et al. Pathologi calm echani sms of fatal late coronary stent thrombosis in humans[J] . Circulation, 2003, 108(14) : 1 701-1 706.

19 陳秋霞.光學相干斷層成像在冠心病介入診療的應用進展[J].江西醫藥,2014,49(9):935-938.

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本文2014-12-25收到，2015-02-06修回

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