晚期卵巢癌中醫證型與血栓前狀態的關系

王冬梅 龐瑞 茹明芳 黃艷春 王瑩 楊格娟 謝丹

血栓前狀態(prethrombotic state，PTS)是指眾多因素的啟動與活化使機體處于一種易于形成血栓的傾向［1］。多項研究證實惡性腫瘤與凝血、纖溶系統功能改變有密切的關系。中醫藥能較好地改善晚期惡性腫瘤患者的生存狀態，而腫瘤患者生存期的延長可能與曾不同程度地接受中醫藥治療密切相關［2］。近年來卵巢癌發病率呈上升趨勢，臨床實踐證實，除單純的手術、聯合化療等西醫治療手段外，若輔以辨證論治為指導的中醫治療，對于提高晚期卵巢癌患者生存質量和延長生存期方面有著極大的優勢。筆者選取血小板(platelet，PLT)、血漿凝血酸原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原量(fibrinogen，FIB)、血小板顆粒膜蛋白(granule membrane protein 140，GMP-140)、D-二聚體(D-dimer，DDI)指標，觀察其變化并采用方差分析和Binary Logistic回歸統計方法，探討晚期卵巢癌中醫證型與上述指標之間的相關性，從而為應用中醫藥改善晚期卵巢癌患者血栓前狀態提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

正常對照組26例，均為本院體檢中心提供，且均為女性。排除家族中有腫瘤或遺傳病史者，心、肝、肺、腎功能檢查健康者。年齡為26～72歲，平均年齡(47.51±10.42)歲。

病例組均為2014年1月至2014年12月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院的晚期卵巢癌患者，共計91例，其中氣滯血瘀型30例，痰濕凝聚型23例，氣血虧虛型31例，濕熱毒結型7例，因濕熱毒結型所占例數少，故給予剔除濕熱毒結型。故可用病例為84份。年齡最小23歲，最大年齡78歲，平均年齡(49.75±10.10)歲;年齡 ＜40歲者13例，40歲至60歲者57例，＞60歲者14例;漢族60例，維族24例;其中III期63例，IV期21例。所有病例在年齡、族別及中醫分型上均衡可比(P＞0.05)。標本收集前患者未接受抗凝治療，所有患者均簽署標本留取知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 所有患者經病理診斷證實為卵巢癌，按照國際婦產科聯盟(FIGO)2012的標準，診斷為Ⅲ～Ⅳ期的卵巢癌為晚期卵巢癌。

1.2.2 中醫診斷標準 根據周岱翰［3］《臨床中醫腫瘤學》中卵巢癌中醫辨證分型作為辨證標準(1)氣滯血瘀型:少腹包塊，堅硬固定，腹脹痛或刺痛，夜晚痛甚，面色無華，肌膚甲錯，形體消瘦，舌質紫暗有瘀斑、瘀點，脈細澀或弦細。(2)痰濕凝聚型:少腹脹滿膨隆，或可觸及包塊，口渴少飲，面虛浮腫，身倦無力，溲黃便干，舌質暗淡或紅，舌苔白膩，脈滑。(3)濕熱毒結型:身重困倦，腹脹滿有塊，少腹疼痛較劇，口干苦不欲飲，大便干燥，尿黃灼熱，五色帶下，舌質暗，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或滑數。(4)氣血虧虛型:腹痛綿綿，或有少腹包塊，伴消瘦乏力，面白神倦，心悸氣短，動則汗出，納呆，口干不多飲，舌質淡紅，脈沉細弱，虛大無根。對入選的晚期卵巢癌病例，據以上主證由兩位中醫或中西醫結合專業中級以上職稱醫師進行分型。

1.3 納入和排除標準

納入標準:(1)符合晚期卵巢癌診斷標準且中醫辨證符合上述中醫證型診斷標準者;(2)年齡在30～85歲之間;(3)無嚴重心、肝、腎功能損害;(4)預計生存期在2個月以上;(5)自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

排除標準:(1)不符合診斷和納入標準者;(2)有嚴重心腦血管系統疾病、泌尿系統疾病、消化系統疾病等干擾觀察的患者;(3)精神障礙疾病者;(4)合并有活動性結核及其他嚴重感染性疾病者;(5)妊娠或哺乳期婦女;(6)由于主觀或客觀原因造成資料不全影響結果判斷者;(7)不愿意合作者及合并有其他嚴重原發性疾病的患者。

1.4 檢測指標

1.4.1 凝血指標及血小板指標 抽取正常對照組和晚期卵巢癌組患者清晨空腹外周血5 mL，血標本均送至檢驗科采用免疫比濁法檢測凝血指標:PT、APTT、FIB、DDI;采用鞘流阻抗法檢測PLT。上述指標均采用儀器法進行測定。

1.4.2 人血小板 ɑ 顆粒膜蛋白140(GMP-140)采用人血小板ɑ顆粒膜蛋白140試劑盒，由檢驗科完成，采用ELISA酶聯免疫法，用TECAN全自動酶標儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值)，通過標準曲線計算樣品中GMP-140濃度。患者均于清晨采空腹靜脈血，室溫血液自然凝固10～20分鐘，離心20分鐘左右(2000～3000 rmp)。仔細采集上清，保存過程中出現沉淀，應再次離心。樣本保存在－20℃冰箱，但應避免反復凍融，樣品線性回歸與預期濃度相關系數R值為0.95以上。正常值為0.5 ～15 μg/L。

1.5 統計學處理

采用EXCEL軟件建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，所有資料均滿足正態性和方差齊性，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。中醫證型與PTS多項相關指標間的關系采用Binary Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期卵巢癌中醫辨證分型

晚期卵巢癌患者中醫辨證以氣血虧虛型和氣滯血瘀型占較大比重，分別達到36.9%和35.7%;痰濕結聚證為27.4%。

2.2 晚期卵巢癌患者與正常對照組血栓前狀態指標的比較

與正常對照組相比，晚期卵巢癌組在血小板、PT、FIB、GMP-140及 DDI表達上有統計學差異(P＜0.05)，血小板計數增多(P＜0.05)，PT 時間縮短(P＜0.01)，FIB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01);晚期卵巢癌組在APTT表達上無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 晚期卵巢癌不同中醫分型患者血栓前狀態指標檢測結果比較

與正常對照組相比，晚期卵巢癌各中醫證型組在 PLT、PT、FIB、GMP-140 及 DDI表達上有統計學差異(P＜0.05)，即血小板計數增高(P＜0.05)，PT縮短(P＜0.01)，FIB 升高(P＜0.01)，GMP-140 升高(P＜0.01)，DDI升高(P＜0.01)，而在 APTT 表達上無統計學差異(P＞0.05)。與氣滯血瘀證組相比，痰濕凝聚證組在 PT、FIB、GMP-140、DDI表達上有統計學差異(P＜0.05)，即 PT延長，FIB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在PLT、APTT表達上無差異(P＞0.05)。與氣滯血瘀證組相比，氣血虧虛證組在 FIB、GMP-140、DDI表達上有統計學差異(P＜0.05)，即FIB下降，GMP-140下降，DDI下降，而在 PLT、PT、APTT 表達上無差異(P＞0.05)。而痰濕凝聚證組與氣血虧虛證組在 PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140及DDI表達上無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表1 晚期卵巢癌與正常對照組PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI檢測結果(±s)

表1 晚期卵巢癌與正常對照組PLT、APTT、PT、FIB、GMP-140、DDI檢測結果(±s)

族別 n PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)0.73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09卵巢癌組 84 252.76 ±64.35 28.27 ±4.32 5.77 ±1.40 3.31 ±1正常組 26 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±.00 14.10 ±5.49 2.68 ±4.75

表2 晚期卵巢癌不同中醫分型患者各指標間的差異比較(±s)

表2 晚期卵巢癌不同中醫分型患者各指標間的差異比較(±s)

注:與正常組比較aP ＜0.05，bP ＜0.01;與氣滯血瘀證組比較cP ＜0.05

PLT(109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L) GMP-140(ug/L) DDI(mg/L)73 8.15 ±0.76 0.24 ±0.09氣滯血瘀型(n=30) 240.27 ±65.80a 29.29 ±5.71 5.50 ±1.28b 4.07 ±1.13b 16.48 ±5.99b 4.33 ±4.56b痰濕凝聚型(n=23) 246.83 ±43.90a 27.55 ±3.26 6.29 ±1.53bc 3.01 ±0.95bc 13.34 ±5.72bc 1.22 ±1.70bc氣血虧虛型(n=31) 269.26 ±73.44a 27.81 ±3.27 5.65 ±1.36b 3.26 ±0.76bc 12.36 ±3.94bc 1.45 ±1.31正常組(n=26) 218.58 ±44.56 28.90 ±2.99 11.74 ±0.49 2.65 ±0.bc

2.4 氣滯血瘀證與PTS相關指標的關系

采用Binary Logistic回歸模型分析以是或否氣滯血瘀證為二分類因變量，以血栓前狀態相關指標:PLT、PT、APTT、FIB、GMP-140、DDI作為自變量，得出氣滯血瘀證與FIB、DDI及GMP-140有明顯相關性(P＜0.05)。見表3。

表3 氣滯血瘀證與PTS相關指標的關系Binary Logistic回歸模型分析

3 討論

3.1 血小板的變化

血小板為多功能血細胞，具有黏附、聚集、分泌、促凝和血塊收縮功能，當血小板數量增多或聚集功能增強時血液即表現為高凝狀態。LI等［4］曾報道，PLT增高的腫瘤患者預后不好，PLT釋放的因子與原發腫瘤轉移、侵襲和生長有關。同時，血小板可包繞惡性細胞，使之免受免疫系統的攻擊［5］。本研究結果顯示，與正常組對照，卵巢癌氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血虧虛證組血小板計數增高，因此，血小板增高多可預示晚期卵巢癌的進展和侵襲，但血小板計數在中醫各證型間無統計學差異。氣為血之帥，血為氣之母，氣能推動血液運行，氣不足則氣滯則血瘀，痰濕阻絡則阻血運行，傳統意義上的血瘀證與血小板增多不能等同，經統計學檢驗后證實，應根據中醫基礎理論對臨床的指導，治療上可配合益氣活血化瘀的藥物來改善高凝狀態，這一結果有待臨床藥物驗證。

3.2 GMP-140 的變化

GMP-140是目前所知最能反映血小板活化程度的特異指標。本研究結果顯示:晚期卵巢癌氣滯血瘀、痰濕凝聚、氣血兩虛證組較正常對照組GMP-140表達均有不同程度的增高，且GMP-140在氣滯血瘀證組表達最高，提示卵巢癌患者各證型組均存在血小板活化程度增強及內皮細胞損傷現象，而且氣滯血瘀證患者血小板活化和破壞程度比氣血虧虛、痰濕凝聚證患者更為嚴重，提示氣滯血瘀證與GMP-140的關系最為密切。因此測定GMP-140是卵巢癌中醫證型血栓前狀態觀察的一個新的監測指標。

3.3 DDI的變化

DDI是特異性纖維蛋白降解產物，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標物，DDI增高間接反映血管內皮受損，通常提示機體處于血栓前狀態。本研究結果說明晚期卵巢癌患者D-二聚體升高，這與程雪菊等［6］結論一致，本研究顯示，各中醫證型間兩兩比較，氣滯血瘀證組較痰濕凝聚證組D-二聚體升高，較氣血虧虛證組D-二聚體升高，而痰濕凝聚證組與氣血虧虛證組D-二聚體上無統計學差異，說明氣滯血瘀證組在D-二聚體的改變較為明顯，更易形成血栓。

3.4 凝血指標的變化

PT、FIB、APTT是反映凝血功能狀況的指標。其中PT是一種反映外源性凝血系統有無異常的較敏感篩選試驗;APTT是內源凝血系統較為敏感和常用的篩選試驗;FIB是重要的凝血因子，是凝血系統中的“中心”蛋白質。本研究結果顯示，晚期卵巢癌患者高纖維蛋白原血癥和凝血酶原時間縮短，這與沙吉旦等［7］報告相一致。近年來流行病學研究表明［8］，血漿FIB作為血液中含量最高的一種凝血蛋白，其水平變化不僅與凝血障礙有關，而且與惡性腫瘤的生長和轉移有一定關系。FIB含量增高，提示由于卵巢癌細胞的浸潤、轉移和破壞使大量促凝物質入血，組織因子水平升高，促使凝血系統激活。凝血酶大量形成，從而導致FIB轉化成纖維蛋白，而FIB可包裹原發腫瘤以抑制癌細胞逃逸，同時捕獲血液循環中的腫瘤細胞造成癌細胞轉移［9］。而APTT在晚期卵巢癌組和正常對照組無統計學差異，這與邢雪君等［10］所得結論一致。本研究顯示，氣滯血瘀證組在PT、FIB上的改變較為明顯，更易形成血栓，這與金偉等［11-12］報道一致。提示晚期卵巢癌氣滯血瘀證組存在血液凝固增強傾向，形成明顯的血栓前狀態，纖維蛋白原水平升高可能是卵巢癌的血栓形成的重要危險因素之一。

傳統中醫學對卵巢癌的認識最早見于《靈樞·水脹》篇，對其癥狀進行了描述，并指出其病因病機為“寒氣客于腸外，與衛氣相博，氣不得營，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生”。而《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》進一步提出本病是一個正虛邪實的過程:“正虛邪實，正不能勝邪，邪遂挾其力，反假游行之血，相聚相結，而成顆塊，推之而動，按之而走。故名日瘕。”卵巢癌是全身性疾病的局部表現，病位在卵巢，其發生與沖任及臟腑氣血功能失調有關。病理因素與氣滯、痰濁、瘀血為主。而本研究顯示晚期卵巢癌患者中醫辨證以氣血虧虛型和氣滯血瘀型占較大比重，分別達到36.9%和35.7%;痰濕結聚證為27.4%。其中氣滯血瘀是卵巢癌發生和發展的重要機制之一。本研究通過對晚期卵巢癌不同中醫分型患者血栓前狀態各指標間的差異分析得出晚期卵巢癌氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證均存在一定程度的血栓前狀態，以氣滯血瘀證最為明顯;采用Binary Logistic回歸模型分析以是或否氣滯血瘀證為二分類因變量，得出在固定其它自變量不變時，FIB每增加一個單位，氣滯血瘀證發生率增加4.1倍;在固定其它自變量不變時，GMP-140每增加一個單位，氣滯血瘀證發生率增加2.593倍;在固定其它自變量不變時，DDI每增加一個單位，氣滯血瘀證發生率增加1.635倍;提示FIB、DDI及GMP-140是氣滯血瘀證的危險因素。因此DDI、FIB及GMP-140可以作為提示存在血栓前狀態的晚期卵巢癌氣滯血瘀證的生物學指標。

綜上所述，通過對晚期卵巢癌患者的血栓前狀態相關指標及中醫證型的研究，認為晚期卵巢癌氣滯血瘀證、痰濕凝聚證、氣血虧虛證均存在一定程度的血栓前狀態，且以氣滯血瘀證最為明顯，DDI、FIB及GMP-140可以作為提示存在血栓前狀態的晚期卵巢癌氣滯血瘀證的生物學指標。本研究樣本例數相對較少，尚待進一步完善和補充，希望今后能夠開展多中心、大規模的深入研究，從而為應用中醫藥改善晚期卵巢癌患者血栓前狀態提供參考依據。

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(本文編輯:禹佳)