楊晉翔教授治療慢性萎縮性胃炎的經驗

邱岳 李志鋼 蘇琳 潘雪

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮為主要表現的慢性炎癥。目前認為CAG的發生是一個多病因綜合作用的、漫長的、多階段、多基因的變異積累過程;其次CAG的演變規律為“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌(腸型)”［1］，CAG 已明確被世界衛生組織認定為癌前疾病［2］。據調查，中國慢性萎縮性胃炎的癌變率為3% ～5%［3］，近幾年又有上升的趨勢。胃癌死亡居惡性腫瘤死亡首位，20世紀90年代胃癌死亡占惡性腫瘤死亡的23.2%，并且在過去的20年中，呈上升趨勢［4］。因此，胃癌是目前腫瘤防治的重點，但臨床上始終缺乏特異的治療方法，而CAG的早期發現和治療是降低胃癌發病率的有效途徑。

導師楊晉翔教授從事中醫臨床、科研工作近30年，是董建華院士學術傳承繼承人，長期從事消化病的臨床及實驗研究，在胃癌前病變的臨床和實驗研究中，對抗胃癌前病變的中藥篩選與機制研究等方面有豐富研究經驗，尤其在臨床實踐中對胃癌前病變的病機、病性、治則和方藥具有獨到的認識，頗具造詣，積累了豐富的臨床經驗。筆者跟師學習，感觸頗深，現將楊教授對慢性萎縮性胃炎的認識及臨床治療萎縮性胃炎的經驗舉要闡述如下，以饗同道。

1 胃以降為順，以“通降”為指導思想

胃為陽明燥土，主受納水谷，有“太倉”“水谷之海”之稱。胃屬六腑，《素問·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛。”可見胃的功能即受納、通降水谷，故胃以降為順。若胃主通降功能失常則胃氣上逆，出現納呆、惡心、嘔吐、噯氣等癥。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃升降有序，中焦氣機通暢，氣血生化有源，胃失和降不僅會影響脾胃的功能，還會影響全身氣機升降。在臨證治療慢性萎縮性胃炎時，楊教授繼承了董建華院士臨床治療脾胃病的學術思想及臨證經驗，以通降、調和氣血為指導思想。楊教授認為通則不痛，氣血調和也;痛則不通，氣血瘀滯也，胃脘痛脹，歸根結底也是氣血不通造成的。誠如清·高士宗在《醫學真傳》中所說:“通之之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也;上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”治療胃病采取這樣多種通法，目的是為了使胃氣通降，完全符合胃氣主降，胃宜降則和，腑以通為補的原則。在CAG患者以胃腹脹滿，痞滿不舒，氣機不調為主要表現時，酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、橘皮、枳殼、大腹皮等理氣而不傷陰的藥物，共奏理氣通降之功，在臨證中取得了滿意的療效。

2 脾胃虧虛為本，胃絡瘀毒為標

關于慢性萎縮性胃炎病機的認識，多數學者認為其關鍵是虛與瘀，而虛主要是指氣虛與陰虛［5］。楊晉翔教授認為萎縮性胃炎為本虛標實的虛損病。本病之虛主要為脾胃虧虛，脾為太陰濕土，常虧虛于陽氣，胃為陽明燥土，常虧虛于陰液，此為發病的前提和本質。本病之實，多為虛損之后所繼發，脾氣虧虛，血失鼓動，血滯成瘀阻絡;脾失健運，濕濁不化，痰濕停聚;痰阻濕郁，加之陰液虧損，則易引起虛火妄動。其中脾胃虧損是本病較為突出的病理表現，胃陰虧損加胃絡瘀阻，胃失于滋潤濡養，是導致胃腺體萎縮的重要病機。綜上所述，楊教授認為本病的基本病機是氣陰虧虛、胃絡瘀毒，往往兼有脾虛血瘀、肝胃不和或濕熱中阻，總屬本虛標實，虛實夾雜。

鑒于對本病氣陰兩虛、胃絡瘀毒的病機認識基礎上，楊晉翔教授指出“治病必求于本”，治療慢性萎縮性胃炎重在“溯本求源”，蓋氣虛不能溫運，陰虛不能滋養，本病發生與轉歸，無不與脾胃之氣陰有關。胃腑功能以通降為順，中焦氣機失調，瘀毒內阻，血行不暢則諸癥生。因此，治以“益氣養陰、化瘀解毒”為法，關鍵有三點:一則使納化復常，氣血生化之源充盛，胃腑、形體得以充養;二則使清升濁降，中焦氣機舒達，而痞消結散;三則使氣盛陰充，血脈暢利，消除胃絡瘀毒。

3 中西互參，微觀辨證

同時楊教授還結合現代輔助檢查手段進行微觀辨證［6］，即參照胃鏡下黏膜的表現，聯系中醫理論，進行辨證。《素問·陰陽應象大論篇》指出“陽化氣，陰成形”，因此通過望色、望形質可以判斷胃腑陰陽盛衰虛實。慢性萎縮性胃炎之胃腺體萎縮、胃酸和胃蛋白酶分泌明顯減少，與中醫認為胃陰不足、陰津虛損的病機相關;胃鏡下可見黏膜下藍色或暗紅色血管網，胃黏膜血流量明顯低于正常人，與中醫辨證瘀毒內阻、血行不暢的認識相合。如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見，胃壁蠕動減弱，辨證為脾氣不足，治以健脾益氣，以黨參、黃芪、甘草、茯苓、白術等為主;如黏膜光滑，變薄變脆，顏色以紅為主，分泌物少，認為胃陰虧虛，治以養陰益胃，以太子參、生地黃、麥冬、石斛、枸杞子、知母等滋陰之品為主;若見到胃鏡下黏膜暗紅、水腫，或黏膜粗糙不平，有結節隆起呈顆粒狀或鵝卵石樣，或有瘀點瘀斑、幽門變形、瘢痕形成等，考慮為瘀血阻滯，治以活血化瘀，加用丹參、川芎、莪術、三七等;若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，酌加莪術、白花蛇舌草、薏苡仁等以達清熱解毒、活血消癥之目的，并尚有一定的抗癌作用，利于癌前病變的恢復。

4 用藥經驗

針對本病氣陰兩虛、血瘀的基本病機，用藥以楊教授提出的“益氣養陰、化瘀解毒”治法為原則。葉天士亦指出:“胃為陽土，宜涼宜潤”，胃乃陽明燥土，屬陽，生理特性喜潤惡燥，故益氣養陰以治其本。張景岳根據陰陽互根原理，提出“善補陰者，必于陽中求陰”，氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽，氣虛血瘀或寒凝血瘀日久而成陽虛血瘀之證，則當于益氣養陰之劑中配溫陽、活血通絡之品，溫運氣血，活血通絡，瘀祛新生，則氣血充，胃腑得其濡養，為治標之法。如此標本兼顧，胃腑得其所養，則胃納腐熟功能正常，則諸癥消。同時，寒凝則氣滯，行氣之藥必不可少，但理氣之藥多數偏于溫燥，易傷胃陰，臨床應隨癥斟酌使用。臨證時，必須把握氣陰虧虛這一根本病機，同時明辨陽虛與血瘀及其他兼證的輕重主次，隨癥加減;有雜和之病，要用雜和之方，并需時時注意證型的轉變，做到方隨證轉，不可拘泥。

楊教授臨床治療慢性萎縮性胃炎時常以董建華院士創制的消痞顆粒為主，益氣養陰、化瘀解毒之品皆可兼顧。消痞顆粒主要由黨參、炙百合、烏藥、香櫞、丹參、三七粉、蒲公英、白花蛇舌草等組成，功能益氣養陰，化瘀散結。根據患者病情隨癥加減:噯氣者，酌加代赭石，旋覆花，半夏;失眠者，酌加合歡皮、首烏藤、酸棗仁;胃酸不足或無酸者，酌加烏梅、山楂;胃脘嘈雜，口渴引飲，舌干紅絳或舌體裂紋、苔少無津或無苔者，酌加蘆根、麥冬、玄參;口渴不欲飲、舌苔白膩者，酌加藿香、厚樸、蒼術;不思飲食，舌苔白膩者，酌加神曲、山楂、麥芽;大便干結者，可酌加郁李仁、麻子仁;心煩急躁者，酌加香附、綠萼梅、玫瑰花;脅痛較重者，酌加延胡索、川楝子;痞滿者，酌加香櫞皮、廣木香、檳榔。

臨證用藥過程中，楊教授指出應注意以下三個方面:(1)補法宜慎。慢性萎縮性胃炎出現痞脹乃本虛標實。補藥多味甘，甘能生滿壅濕，補則滯氣，并使藥物不能達于病所，故當慎用或清補，如參用太子參、黨參等。(2)顧及胃陰。選用理氣消痞藥物時，當以輕清為原則，可選枳殼、佛手、香櫞皮、大腹皮等理氣而不傷陰之品。治療胃陰虧虛為主時，當甘涼潤燥以養陰益胃，如沙參、麥冬、石斛等，藥不可過于滋膩，以免有礙脾胃、阻滯氣機。如見氣陰兩虛，當益氣養陰、健脾養胃并舉，使脾氣得升，胃得潤降，出入有序，胃則安和。(3)活血適度。瘀血證的出現常伴有氣虛、血虛、陽虛等，臨證時當加以考慮。活血藥物易損傷正氣，脾胃虛弱者不宜用峻猛之藥，更不易過服、久服。

5 預防調養

楊教授十分重視飲食宜忌，預防調養。合理的調養，不但可以配合治療，增強療效，還可增強脾胃功能，減少疾病復發。患者平素當少食多餐，五味調和，葷素搭配，不礙消化;忌過熱過冷、肥甘油膩、堅硬粗糙、辛辣刺激及少食產酸、產氣性食物;食后忌臥、忌思考、忌劇烈活動;胃酸多者不宜食甜食、牛奶。另外，因本病可由情志變化、勞逸不當、寒溫失宜而誘發，故在治療調養過程中，舒暢情志、勞逸結合、四時起居調攝也應得到重視。

［1］孟憲鏞.胃癌癌前病變和胃癌相關疾病［J］.交通醫學，2006，20(4):364-366.

［2］徐斌，黃玉凱，周進.慢性萎縮性胃炎的胃鏡下表現與病理診斷對照分析［J］.中華全科醫學，2014，12(9):1388-1390.

［3］Correa P.A humanmodel of gastric carcinogenesis［J］.Cancer Res，1988，48(13):3554-3560.

［4］孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測［J］.中華腫瘤雜志，2004，26(1):4-9.

［5］楊晉翔，邱岳，李志鋼.中醫藥干預治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的研究進展［J］.北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2010，17(6):37-40.

［6］楊晉翔，魏玥，彭繼升，等.中醫藥治療胃癌前病變臨床述評［J］.北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2013，20(1):7-11.

(本文編輯:蒲曉田)