補腎活血中藥聯合塞來昔布對胸椎轉移癌疼痛療效的影響

吳亭 黃健

發生在骨組織的腫瘤以轉移癌最多見，脊柱是骨轉移最常見的轉移部位，而胸椎轉移又是脊柱轉移癌中最常見的轉移部位。目前對于胸椎轉移癌的診斷并不困難，但是如何緩解疼痛，改善胸椎轉移癌患者的生存質量是各國學者追求的目標。本研究回顧分析65例經補腎活血中藥聯合塞來昔布治療的胸椎轉移癌患者的臨床資料，探討補腎活血中藥外敷對胸椎轉移癌疼痛療效的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年10月到2014年10月因胸椎轉移癌住院治療的患者共68例，按隨機數字表法分為治療組34例和對照組34例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 (1)病理學及組織細胞學明確診斷為晚期惡性腫瘤的患者;(2)X線、CT、MRI或ECT明確診斷屬胸椎骨轉移的患者;(3)預計患者生存期＞3個月;(4)按WHO疼痛分級屬Ⅰ、Ⅱ級的患者;(5)有胸背部刺痛，痛有定處，拒按，伴腰膝酸軟，五心煩熱失眠，舌質淡或瘀斑，脈弦細。

1.2.2 排除標準 (1)治療期間進行放、化療的患者;(2)非腫瘤組織產生的疼痛;(3)伴其他內科嚴重疾病及精神性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 口服塞來昔布膠囊，一次0.2 g，1天2次;奧美拉唑膠囊，一次20 mg，1天1次。7天為一個療程，連用2個療程。

1.3.2 治療組 (1)口服塞來昔布膠囊，一次0.2 g，1天2次。奧美拉唑膠囊，一次20 mg，1天1次。7天為一個療程，連用2個療程;(2)補腎活血中藥(由半枝蓮、山慈菇、桃仁、紅花、當歸、熟地黃、桑寄生、續斷、骨碎補、透骨草、甘草各取15 g制備而成)加熱至30～40℃，外敷患處，1天1次，每次6小時，7天為1個療程，連用2個療程。

1.4 療效評價指標

1.4.1 疼痛 治療前、治療7天后、治療14天后均采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價。

1.4.2 體力狀況 治療前、治療14天后均采用Karnofsky評分［1］評估體力狀況，Karnofsky評分從0～100分，每10分一個級別，得分越高，健康狀況越好。

1.4.3 生存質量 治療前、治療14天后均采用NCCN成人癌痛指南(2008版)疼痛影響評估量表評估生存質量，該評估量表從以下7個維度評估癌痛的影響:(1)日常生活;(2)情緒;(3)步行能力;(4)正常工作(包括家庭以外的工作和家務);(5)與他人之間的關系;(6)睡眠;(7)生活享受。每個維度從0分(無影響)到10分(完全影響)。

1.5 統計學處理

數據使用SPSS 18.0進行分析，數據均以均數±標準差(±s)表示。組間數據比較采用重復測量數據的方差分析，組內比較則采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義的界限。

2 結果

2.1 基線資料比較

有3例患者在治療過程中出現患處皮膚瘙癢等表現，予終止治療。因此，納入研究的患者共65例，治療組32例，對照組33例。治療組中男18例，女14例，年齡51～69歲，平均(61.03±4.74)歲;Ⅰ級疼痛10例、Ⅱ級疼痛22例;胸椎單處轉移24例，多處轉移8例。對照組中男17例，女16例，年齡50～67歲，平均(59.88±4.59)歲;Ⅰ級疼痛13例、Ⅱ級疼痛20例;胸椎單節段轉移26例，多節段轉移7例。兩組患者年齡、性別、疼痛分級及病變節段相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組 VAS評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組組內治療7天后與治療前、治療14天后與治療前VAS評分相比，差異有統計學意義(P＜0.01);治療組治療7天后、治療14天后 VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(±s)

表1 兩組患者VAS評分比較(±s)

注:治療后7天與治療前比較，aP＜0.01;治療后14天與治療前比較，bP＜0.01;治療組與對照組相比較，cP＜0.01。

組別 例數 治療前 治療7天后 治療14天后治療組 32 4.84±0.84 2.59±0.71ac 1.34±0.60bc對照組 33 4.94±0.93 3.06±0.79a 1.79±0.65b

2.3 兩組患者體力狀況比較

兩組治療前Karnofsky評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療14天后與治療前Karnofsky評分相比，差異有統計學意義(P＜0.01);治療組治療14天后Karnofsky評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者Karnofsky評分比較(±s)

表2 兩組患者Karnofsky評分比較(±s)

注:治療后14天與治療前比較，aP＜0.01;治療組與對照組相比較，bP ＜0.01。

組別 例數 治療前 治療14天后治療組 32 51.56±8.84 76.56±6.02ab對照組 33 50.61±9.33 72.12±6.50a

2.4兩組患者生存質量比較

兩組患者治療前疼痛影響各維度評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療14天后與治療前疼痛影響各維度評分相比，差異有統計學意義(P＜0.01);治療組疼痛影響評分中日常活動、步行能力、正常工作、生活享受4個維度評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者疼痛影響評分比較(±s)

表3 兩組患者疼痛影響評分比較(±s)

注:治療后14天與治療前比較，aP＜0.01;治療組與對照組相比較，bP＜0.05或P＜0.01;治療組與對照組相比較，cP＞0.05。

組別 例數 維度 治療前 治療14天后治療組 32 日常活動 5.03±1.06 2.25±0.67ab情緒 4.38±1.39 2.44±0.80ab步行能力 5.06±0.93 2.09±0.59ac正常工作 5.16±1.05 2.16±0.57ac與他人之間的關系 5.03±0.97 2.47±0.84ab睡眠 4.91±0.93 2.50±0.72ab生活享受 5.16±1.11 2.06±0.72ac對照組 33 日?；顒?5.09±0.98 2.67±0.78a情緒 4.48±1.33 2.39±0.79a步行能力 5.12±0.89 2.55±0.90a正常工作 5.09±1.04 2.70±0.85a與他人之間的關系 5.12±0.82 2.39±0.83a睡眠 5.03±0.95 2.67±0.65a生活享受 5.39±1.03 2.55±0.75a

3 討論

每年美國有120萬人被診斷患有腫瘤，其中約60萬人有骨轉移，而骨轉移最常見的轉移部位是椎體［2］。脊柱轉移癌中大約90%是沒有臨床癥狀的，而10%有臨床癥狀的患者中最常見的是胸椎轉移癌。胸椎轉移癌最常見的轉移途徑是血行轉移，目前被大多數學者支持的是腫瘤細胞進入血液并停留在血管樹的濾器(毛細血管床)上這一假說。由于脊柱特別是椎體內血竇豐富，血流緩慢，因此椎體常常最先受累，而椎間盤由于缺乏血管多不累及。疼痛是胸椎轉移癌患者最常見的癥狀和主要來診的原因［3］。其疼痛特點為白天輕夜間重，與活動無關，常常因疼痛無法入眠。胸椎轉移癌疼痛的可能機制包括:(1)疼痛刺激導致脊髓背角神經元興奮性增高，改變了受體對過度拉伸、過度機械刺激或炎癥的反應而損傷了神經元［4］;(2)腫瘤細胞釋放的腫瘤源性因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素、內皮素、表皮生長因子、轉化生長因子、血小板生長因子和前列腺素刺激了感受器，降低了激活的閾值［5］;(3)腫瘤體積的增大直接壓迫了骨膜上的神經纖維導致神經破壞［6］;(4)破骨細胞產生的酸性物質可降解骨組織刺激痛覺感受器;(5)腫瘤侵犯骨組織產生缺氧、pH增高和細胞外鈣離子增高的微環境［7］。胸椎轉移的其他臨床表現包括病理性骨折(8%到30%的患者)，高鈣血癥(10%的患者)和脊髓壓迫(5%的患者)，這些并發癥可以對這些患者的生活和生命質量產生不利影響［8］。

古代醫家的論著里面沒有胸椎轉移癌的記錄，其屬于骨轉移癌的一種，根據其臨床表現，可將其歸于中醫學的“骨蝕”“骨瘤”“巖”“骨疽”等范疇?！抖刺鞀W旨》曰:“因腎氣不足，寒濕夾痰侵襲骨骼，以致氣血凝聚于骨所致?！胍褂壬?，生長迅速，……堅硬如石，與骨相連?！薄鹅`樞·刺節真邪》:“寒與熱相搏，……熱盛其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕?！薄锻饪普凇吩?“……推之不移，堅硬于骨，……氣血不榮?！敝嗅t學對疼痛的病機主要包括“不通則痛”和“不榮則痛”:“不通則痛”主要是由于外邪入侵機體，正邪相爭，瘀血痰凝阻滯經絡，導致氣機升降失常而出現疼痛，多以實證為主;“不榮則痛”則主要是由于久病正氣虧虛，氣血不足，不能濡養臟腑經絡而出現疼痛，多以虛證為主。現代學者對骨轉移癌病因病機的研究多集中在氣滯、血瘀、毒邪和肝腎氣血虧虛等幾方面，因此治療上多以活血化瘀、理氣止痛、解毒散結、補益肝腎氣血為主。

本研究使用補腎活血中藥外敷患處，起到活血化瘀，補益肝腎氣血的作用。其中桑寄生為君，補肝腎、強筋骨，《滇南本草》:“生桑樹者，治筋骨疼痛，走筋絡，風寒濕痹。”《本草再新》:“補氣溫中，治陰虛，壯陽道，利骨節?！逼溲a腎補血，腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。血得補則發受其灌蔭而不枯脫落矣。半枝蓮為臣，歸肺、肝、腎經。能清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫。《全國中草藥匯編》:“治腫瘤，闌尾炎，肝炎，肝硬化腹水，肺膿瘍?！薄稄V西藥用植物圖志》:“消炎、散瘀、止血。治跌打傷，血痢?！爆F代研究表明半枝蓮揮發油能抑制體外腫瘤細胞U937和AGS的生長，動物實驗中半枝蓮多糖能抑制小鼠H22肝癌細胞生長，促使小鼠脾細胞分泌白細胞介素-2和腫瘤壞死因子-α，提高機體免疫力［9］。山慈菇為臣，歸肝、胃、肺經，有清熱解毒，消腫散結之功效?！侗静萦梅ㄑ芯俊?“行瘀散結?！薄逗纤幬镏尽?“(用于)皮膚皸裂，跌打腫痛，淋巴結結核?！薄侗静菥V目》:“主疔腫，攻毒破皮。解諸毒蠱毒……”現代研究發現杜鵑蘭的提取物對人結腸癌HCT-8、胃癌BGC-823、肝癌Bel7402等具有中等強度的細胞毒作用;動物實驗也證實了杜鵑蘭提取物能顯著抑制小鼠 S180肉瘤、肝癌和 Lewis肺癌［10］。桃仁、紅花為臣活血化瘀止痛。桃仁味苦，性溫，《滇南本草》:“治血瘀?！薄侗静菡?“止鬼疰血逆疼痛，膨脹，療跌打損傷?！奔t花味辛，性溫，《醫林纂要·藥性》:“補肝行血，瀉心去瘀?！崩m斷歸肝、腎經，能補肝腎，強筋骨，調血脈，止崩漏?！端幮哉摗吩?“主絕傷，去諸溫毒，能宣通經脈?！薄度杖A子》:“助氣，調血脈，補五勞七傷，破癥結瘀血……”骨碎補歸肝、腎經，具有補腎強骨，活血止痛功效?！端幮哉摗吩?“主腎中毒氣，風血疼痛，五勞六極，口手不收，上熱下冷。”《日華子》:“治惡瘡，蝕爛肉，殺蟲?！爆F代研究發現骨碎補能改善毛細血管通透性，調節腫瘤源性因子活性，抑制破骨細胞活性，從而起到抗炎止痛作用［11］。透骨草味辛，性溫，歸肝、腎經。能舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛?！侗静菥V目》:“治筋骨一切風濕，疼痛攣縮，寒濕腳氣?！眲游飳嶒灡砻魍腹遣菘梢詼p少小鼠毛細血管通透性，具有抗炎鎮痛作用。續斷、骨碎補、透骨草三藥為佐一起能加強非甾體抗炎藥的止痛作用。當歸為佐補血活血止痛，《用藥心法》:“治血通用，能除血刺痛?！笔斓攸S為佐補血滋陰，填精益髓。《綱目》曰:“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟內傷不足，通血脈……”甘草調和諸藥。全方共奏補益肝腎，活血化瘀，解毒止痛之功效。使用時將藥物加熱至30～40℃外敷患處，其熱效應可擴張腫瘤周圍正常組織毛細血管，致血流加速，細胞膜通透性增高，加速炎癥因子新陳代謝而緩解疼痛;同時熱效應還能殺滅部分腫瘤細胞，促進T淋巴細胞、NK細胞和巨噬細胞的活性，縮小腫瘤體積。

本研究通過加用補腎活血中藥外敷治療胸椎轉移癌，經VAS評分、Karnofsky評分和疼痛影響評分可見其對疼痛、體力狀況和生存質量的改善優于對照組，提示補腎活血中藥聯合塞來昔布用于治療胸椎轉移癌可以加強止痛效果，提高患者生存質量，臨床療效滿意。

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(本文編輯:禹佳)