拜阿司匹林在EDAS術后預防腦梗死發生的作用

哈斯也提·依不來音,馬衣日木·賽買提,古孜麗努爾·吐尼亞孜

(新疆醫科大學第二附屬醫院神經內科，烏魯木齊 830011)

拜阿司匹林在EDAS術后預防腦梗死發生的作用

哈斯也提·依不來音,馬衣日木·賽買提,古孜麗努爾·吐尼亞孜※

(新疆醫科大學第二附屬醫院神經內科，烏魯木齊 830011)

煙霧病以大腦willis環動脈慢性進行性狹窄病變為主要特征，典型表現為頸內動脈遠端和(或)大腦中動脈、大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管網的生成[1]。目前發病原因并不明確，也無根治性的措施。對于治療方法的選擇也一直存在爭議。近些年手術治療煙霧病取得較顯著的成績，術后大多數患者生活質量有了較大的提高。但是術后并發癥，尤其是后循環供血區腦梗死的發生一直困擾著患者和臨床醫師。目前全世界范圍內應用最廣泛的手術方式就是腦硬腦膜顳淺膜動脈血管融通術(encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS),術后患者癥狀通常能得到明顯改善，但術后并發癥，尤其是后循環區腦梗死的高發病率也一度使臨床醫師對手術方式提出質疑[2]。目前國內外專家、學者對手術方式不斷地進行改進，但是腦梗死的發病率一直居高不下[3-4]。本研究統計了國內多家三級甲等醫院采用EDAS手術方式治療的煙霧病患者，根據術后是否給予拜阿司匹林預防腦梗死，探討EDAS術后抗血小板聚集藥物的必要性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月至2014年5月在新疆醫科大學第二附屬醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院，山東濰坊人民醫院、山東聊城中心醫院、青島醫科大學附屬醫院、日照人民醫院(山東為煙霧病高發區)等三級甲等醫院收治的明確診斷為煙霧病的患者175例。根據患者是否接受阿司匹林治療分成兩組：阿司匹林組78例，非阿司匹林組97例。本研究經患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入標準①參照1997年日本國立衛生署和福利社煙霧病研究委員會修訂的Moyamoya病診斷指南標準[5]：a.磁共振血管成像或數字減影全腦血管造影顯示頸內動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；b.病變呈雙側性改變；c.腦內出現異常血管網。②排除全身系統疾病(如動脈硬化、鐮狀細胞樣貧血、放射治療后等)所引起的煙霧病現象。③接受雙側EDAS手術并能夠及時接受復查的患者。④有完整的術后3、7、30、90 d復查磁共振成像資料及完整的病例以供參考。入院后均行數字減影全腦血管造影及磁共振血管成像檢查。

1.3治療方法根據患者發病方式，出血性患者首先選擇出血側進行手術，對于缺血性患者，首先選擇責任半球，如果兩側均有發病，首先選擇優勢半球，3個月后再選擇對側治療。手術方法參照松島手術方法進行[6]，即：在全身麻醉下，沿顳淺動脈耳后枕動脈走行方向行一長約10 cm左右的直切口，切開皮膚分離顳淺動脈。在顳淺動脈兩側各0.5 cm處，縱行切開顳淺筋膜并游離出約1 cm寬、10 cm長的顳淺動脈筋膜條。分開顳肌做3 cm×9 cm的游離骨瓣，切除1 cm×8 cm硬腦膜，將帶顳淺動脈的筋膜條貼敷于蛛網膜表面，邊緣縫合于硬腦膜上。還納骨瓣，關閉切口。應注意有些患者靜脈動脈像顱內代償血管已經形成，術中應根據術前數字減影全腦血管造影結果避開代償區域，防止破壞代償血管。術后根據治療方案進行分組，給予拜阿司匹林預防腦梗死發生患者作為阿斯匹林組，每日給予阿司匹林100～200 mg，口服，同時給予神經營養藥物及擴血管藥物。常規給予神經營養及擴血管藥物患者作為非阿斯匹林組。術后3、7、30 d分別行頭顱磁共振成像檢查，統計腦梗死的發生情況。3個月后行頭顱數字減影全腦血管造影檢查，觀察顱內血管生成情況。

1.4觀察指標對患者年齡、性別、發病方式、頸外動脈代償情況、雙側鈴木分級以及術后腦出血、腦梗死發生情況進行統計。

1.5鈴木分級法0級無腦血管異常；1級頸內動脈遠端狹窄；2級煙霧病代償血管形成；3級進行性頸內動脈狹窄及煙霧樣代償血管增加；4級境外動脈代償血管開始形成；5級頸外動脈代償血管逐漸增加及煙霧樣血管減少、頸內動脈完全閉塞、煙霧樣血管消失。

1.6松島分級將手術血管重建效果分4級，0級：手術血管完全無生長；1級：手術血管重建灌注供血范圍不足于大腦中動脈供血區的1/3；2級：手術血管重建范圍介于大腦供血區的1/3～2/3；3級：手術血管重建范圍超過大腦供血范圍的2/3。

2結果

2.1EDAS術前阿司匹林組和非阿司匹林組各項臨床資料的比較兩組年齡、性別、發病方式、頸外動脈代償情況及雙側鈴木分級的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，2。

表1　兩組煙霧病患者的臨床資料比較

a為t值，余為χ2值

表2　兩組煙霧病患者左、右側鈴木分級比較　[例 (%)]

2.2EDAS術后阿司匹林組及非阿司匹林組腦梗死發生率的比較阿司匹林組腦梗死的發生率顯著低于非阿司匹林組(P<0.05)，而兩組術后松島分級情況及腦出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3討論

煙霧病是慢性進行性血管性疾病，對其發病原因并無統一的認識。從目前統計的數據，我國約有8%的患者有家族遺傳病史[7]，但并不能定性為家族遺傳病。煙霧病最早起源于日本，后來證實黃種人的發病率遠高于歐美人種[8]。亞洲也以中國、韓國、日本為高發地帶[9]。我國山東、河南、安徽等平原地區發病率略高于其他地區[10]。目前該疾病無病根治性的措施，主要以提高患者生存質量為目的。在治療方面，國內外學者一直有很大的爭議，但總體趨勢偏向于手術治療。從查閱文獻的結果來看，不管手術治療還是保守治療，術后再次腦出血及腦缺血發生的概率無明顯變化[11]，但術后患者的生存質量有了很大的提高，致使廣大臨床醫師對手術治療產生了更大的興趣。但術后并發癥的出現，尤其是術后腦梗死的高發病率致使神經外科醫師對手術方式產生了質疑。甚至有統計表明術后腦梗死的發病率達30%[11]，但這一數據目前并未得到官方認可。文獻報道，EDAS術后約有75%的患者腦供血不足癥狀得到明顯改善[12]。但術后的治療，尤其是腦梗死的預防，并無一個明確的指南進行指導。術后腦梗死的發生，尤其是后循環供血區腦梗死的發生，極大影響了患者的生活質量，有的甚至術后癥狀加重，這不得不引起重視。有學者曾提出拜阿司匹林用于防治術后腦梗死的發生[13-14]，但是引起腦出血的風險較大，使得該治療方式一直存在爭議。

-:采用確切概率法;a為Z值，余為χ2值

EDAS手術的目的在于改善腦部缺血，解決大腦因缺血導致的一系列癥狀，提高生活質量，降低再次腦卒中的風險[15-16]。內科治療上暫時無特殊療效藥物，通常根據癥狀給予血管擴張劑、糖皮質激素、抗血小板聚集藥物、改善微循環及神經營養藥物等。效果欠佳，且無長期療效可言。EDAS以其操作簡便，風險低、術后并發癥相對較少，廣受臨床醫師的青睞，但是術后腦梗死的發病率一直居高不下。如何防止腦梗死，術后拜阿司匹林的應用上一直存在爭議。

本研究對術前每例患者的具體情況進行統計，包括可能影響手術、治療方案、預后的因素。排除可能會影響治療方案的因素的干擾。以患者術后是否接受過拜阿司匹林治療為分組依據進行研究。本研究結果顯示，術后拜阿司匹林組腦梗死的發生率顯著低于非阿司匹林組。而且治療結果不受患者年齡、性別、術前鈴木分期等因素干擾。但關于應用拜阿司匹林后出現的腦出血問題一直是臨床醫師面臨的難題。有統計顯示，術后口服拜阿司匹林將患者腦出血風險大大提高[17-18]。本研究目前并未顯示服用阿司匹林患者有出血傾向，但需謹慎考慮，術前、術后應對患者凝血系統做充分的評估。身體各項指標允許時建議服用拜阿司匹林，降低術后腦梗死，尤其是后循環供血區腦梗死發生的風險，將治療意義最大化。

本研究雖然綜合國內外大量文獻，嚴格按照標準收集了盡量多的樣本，但由于回顧性研究有其自身的局限性，而且收集樣本時也只納入了能夠參與復查的患者，樣本采集時存在偏倚，所以結論尚需更進一步的深入研究。本研究明確，EDAS術后應用拜阿司匹林可以明顯降低術后腦梗死，尤其是后循環缺區的發病率，大大提高了手術的安全性，為患者生活質量的提高打下良好的基礎。

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摘要：目的探討拜阿司匹林在硬腦腦膜顳淺動脈血管融通術(EDAS)術后預防腦梗死發生的作用。方法收集2012年9月至2014年5月在國內多家三級甲等醫院(新疆醫科大學第二附屬醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院，濰坊市人民醫院、聊城市中心醫院、青島醫科大學附屬醫院、日照人民醫院)收住的明確診斷為煙霧病，并接受EDAS術的患者。根據術后是否應用拜阿司匹林預防腦梗死，將患者分為阿司匹林組(78例)和非阿司匹林組(97例)。術后3、7、30、90 d例行復查頭顱磁共振成像觀察腦梗死發生情況。收集具有完整術后3、7、30、90 d 磁共振成像復查結果的病例統計腦梗死發生情況，回顧性研究拜阿司匹林在EDAS術后預防腦梗死的作用。結果阿司匹林組術后腦出血4例(5.1%)，腦梗死6例(7.7%)；非阿司匹林組腦出血1例(1.0%)，腦梗死19例(19.6%)。阿司匹林組腦梗死的發生率顯著低于非阿司匹林組(P<0.05)，兩組腦出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論拜阿司匹林在EDAS術后能有效地降低腦梗死發生的風險，尤其是后循環供血區明顯，但一定程度上也加重了腦出血發生的風險。

關鍵詞：腦梗死；后循環；腦硬腦膜血管融通術；拜阿司匹林

The Effect of Bayaspirin in Prevention of Cerebral Infarction after EDAS OperationHasiyeti·Yibulaiyin,Mayirimu·Saimaiti,Guzilinuer·Tuniyazi.(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of bayaspirin in prevention of cerebral infarction after encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS).MethodsPatients diagnosed as moyamoya and treated by EDAS in the domestic 3A hospitals(the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the People′s Hospital of Xinjiang Autonomous Region,the People′s Hospital of Shandong Weifang,the Central Hospital of Shandong Liaocheng,the Affiliated Hospital of Qingdao Medical University,the People′s Hospital of Rizhao) from Sep.2012 to May 2014 were collected.The patients were divided into two groups according to whether bayaspirin was used to prevent cerebral infarction.After 3,7,30,90 days cerebral MRI was done to observe the infarction occurrence.Cases with complete MRI results of 3,7,10,30,90 days after operation were collected to review the role of bayaspirin in the prevention of cerebral infarction after EDAS.ResultsIn the aspirin group,there were 4 cases of postoperative cerebral hemorrhage(5.1%),6 cases of cerebral infarction(7.7%)；in the non-aspirin group,there was 1 case of cerebral hemorrhage (1.0%),19 cases of cerebral infarction(19.6%).The incidence of cerebral infarction of the aspirin group was significantly lower than the non-aspirin group(P<0.05),while there was no significant difference in the cerebral hemorrhage between the two groups(P>0.05).ConclusionBayaspirin can effectively reduce the risk of cerebral infarction after EDAS,especially for the posterior circulation blood supply region,but it also increases the risk of cerebral hemorrhage to some extent.

Key words：Cerebral infarction; Posterior circulation; Encephalo-duro-arterio-synangiosis; Bayaspirin

收稿日期：2014-12-01修回日期：2015-06-01編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.048

中圖分類號：R651

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2820-03