膿毒癥糖代謝紊亂與治療新進展

林塬粟(綜述),侯　明(審校)

(青海大學附屬醫院EICU，西寧 810000)

膿毒癥糖代謝紊亂與治療新進展

林塬粟△(綜述),侯明※(審校)

(青海大學附屬醫院EICU，西寧 810000)

膿毒癥是感染引起的全身性炎癥反應綜合征，進一步發展可導致感染性休克、多臟器功能障礙綜合征。在多種應激因素的強烈刺激下，膿毒癥患者表現出以高血糖為特征的糖代謝紊亂。2001年van den Berghe等[1]研究發現，重癥監護病房強化胰島素治療血糖控制的有效性，然而，最近的大規模隨機試驗表明，運用胰島素強化治療來進行嚴格的血糖控制是否有效降低重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病死率值得商榷[2-4]，嚴格強化胰島素治療血糖控制會增加低血糖的風險，低血糖導致病死率增加[5-10]。因此，避免胰島素強化治療過程中低血糖的發生勢在必行。在膿毒癥的集束化管理過程中，血糖管理仍有許多問題值得深究。現對膿毒癥代謝紊亂與治療進展進行綜述。

1膿毒癥高血糖的機制與危害

膿毒癥高血糖的發生源自創傷、感染后炎性介質釋放過度和神經內分泌系統激活造成的代謝紊亂。高血糖嚴重影響膿毒癥患者的搶救成功率，是增加死亡風險的獨立因素，而且危重患者高血糖是后期2型糖尿病形成的一個風險因素[11]。導致能量消耗增加的高分解代謝狀態和胰島素抵抗，是血糖升高的根本原因。膿毒癥時體內迅速升高的升糖激素[12]及前炎性因子也造成膿毒癥高血糖。研究發現，膿毒癥時葡萄糖激酶活性明顯增高，而外源性一氧化碳釋放分子2干預后能明顯抑制這一改變[13]。一項回顧性分析顯示，高白細胞介素6水平與高血糖癥和膿毒癥患者血糖控制困難有關[14]。因此，高炎性細胞因子血癥可能參與了膿毒癥高血糖癥的發展，從而影響血糖控制的成功。而且，免疫功能的改變也與膿毒癥應激性高血糖有一定相關。膿毒癥的急性期全身炎癥反應和胃腸外葡萄糖支持相結合嚴重誘導胰島素抵抗和損害代償胰腺的胰島素分泌，也導致暴發性高血糖的發展[15]。膿毒癥患者血糖變化能體現應激反應強弱，血糖持續高水平與病情危重程度呈正相關。如此相對較高的血糖狀態長期存在，會使糖基化反應增強，氧自由基生成增加，促成氧化應激狀態，使胰腺細胞受到損害。Polito等[16]在評估膿毒癥休克患者的大腦高血糖與細胞凋亡之間的關系時發現，膿毒癥休克患者高血糖與小膠質細胞凋亡有關，而神經細胞凋亡優先與內皮細胞誘導型一氧化氮合酶的表達有關，可能是因為神經元葡萄糖轉運蛋白沒有下調，這提供了血糖控制的神經保護作用機制。此研究表明，膿毒性休克患者的小神經膠質細胞強烈激活。高血糖可能會引起復雜的不正常信號網絡，導致膿毒癥相關的腦功能障礙。

2膿毒癥高血糖治療

胰島素可改善膿毒癥患者預后，這一觀點目前已被眾多學者所接受[17]。一項回顧性分析顯示[18]，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者復蘇治療與應用胰島素強化治療應激性高血糖之間存在非線性關系，為膿毒癥患者發生應激性高血糖后給予胰島素強化治療期間所需胰島素治療劑量提供新思路。目前治療上重在重建已紊亂的機體網絡，恢復其正常的生理波動；而不僅僅是給予受損器官充分的支持和修復。膿毒癥患者往往存在不同程度的胰島素抵抗、高血糖、炎性介質失衡及免疫功能紊亂等，這些因素嚴重危害著患者的預后，是增加病死率的風險因素。胰島素具有降低血糖、抑制泛素-蛋白酶體、抗炎、調理代謝等作用。如燒傷后早期強化胰島素治療[19]，最終降低患者并發癥發生率和病死率，而部分臨床試驗的結論是，胰島素強化治療導致低血糖發生，可能增加病死率，但是，拋開低血糖的危險因素，胰島素強化治療對于嚴重燒(創)及膿毒癥患者的作用是積極的[20]。胰島素強化治療在近年來取得了許多進展，胰島素除改善機體三大物質代謝以外，還減輕過度的炎性介質釋放[20]，如有效降低膿毒癥患者血清腫瘤壞死因子α[21]、白細胞介素[14]、C反應蛋白[22]、高遷移率族蛋白1[23]等炎性因子的水平，并顯著改善患者的預后[19,24]。關于給藥時機，虞文魁等[25]通過注射脂多糖建立的大鼠膿毒癥模型研究中發現在注射脂多糖 6 h內給予胰島素可發揮良好的抗炎保護作用,而在注射脂多糖 6 h后給予胰島素治療其抗炎保護作用明顯減弱，說明抗炎保護作用與胰島素的給予時機密切相關[26]。

然而研究表明小劑量胰島素優點多，通過下調急性肺損傷巨噬細胞移動抑制因子的表達和抑制氧化應激對膿毒癥急性肺損傷有保護作用，其機制可能與抑制核因子κB活化有關[27]。且在膿毒癥狀態下，外源性給予小劑量胰島素[2.4 mU/(kg·min)]后，機體高分解代謝雖未出現明顯的改善，但絕沒有惡化的跡象；而給予大劑量胰島素后，則表現出明顯的抑制骨骼肌高分解代謝的作用[17]。

某些治療同樣值得推薦，亞低溫治療能減輕過于強烈的應激反應、減輕糖代謝紊亂。Leon 等[28]研究發現，輕度低溫能減輕膿毒癥大鼠的白細胞介素6和腫瘤壞死因子以及活性氮和氧等離子水平，這可部分地解釋亞低溫可提高膿毒癥大鼠的存活時間。隨著電子科技的發展，人工胰腺裝置日益成熟，有望成為強化血糖控制的新方案。人工胰腺的優點是可改善患者的血糖控制，降低夜間低血糖發生率，且不增加酮癥和高血糖的風險；缺點是不能很好地控制餐后血糖，有時需要輔以手動調節胰島素輸注[29]。

目前，針對膿毒癥患者血糖控制及其實際臨床效果尚存在較大的爭議,而且營養支持糖代謝同樣值得深究。

2.1血糖的控制水平2008年指南目標血糖為8.3 mmol/L以下，新版指南將目標血糖控制在≤10 mmol/L，避免了低血糖危害的發生[30]。2012年拯救膿毒癥運動指出對嚴重膿毒癥患者進行程序化血糖管理，當連續2次血糖水平>10 mmol/L 則應開始使用胰島素治療[31]。單琦等[32]通過比色法檢測心肌線粒體超氧化物歧化酶及丙二醛水平，電鏡觀察心肌線粒體形態學變化，并進行線粒體損傷評分分析時發現血糖控制為4.4～6.1 mmol/L[33]對膿毒癥大鼠心肌線粒體損傷和對膿毒癥大鼠肺損傷[21]保護作用最明顯。然而研究顯示，血糖控制在10 mmol/L和控制4.4～5.6 mmol/L對重癥患者和膿毒癥患者生存率無差別[34]。且過于嚴格的血糖控制(4.1～6.1 mmol/L)，并不能進一步減少炎性介質的產生[23]。因此，目前又有主張將患者血糖控制在10 mmol/L左右，同時避免過度應用藥物控制血糖。一項大型隨機血糖控制研究Normoglycemia in Intenseve Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation(NICE-SUGAR)結果令人震驚，與常規胰島素組相比，強化胰島素組反而增加了90 d病死率，血糖控制在10 mmol/L比控制在4.5～6 mmol/L有更低的病死率[35]。研究結果的矛盾需要新的研究來證明控制血糖的潛在裨益，血糖控制的受益是否可克服低血糖的潛在風險。因此加強血糖監測意義重大。接受胰島素控制血糖的患者需每1～2小時監測血糖，血糖水平和胰島素輸注速度相對穩定后可每4小時監測血糖。謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血糖結果，此法不能精確估計動脈血或血漿葡萄糖水平[29]。

2.2低血糖癥的威脅隨著標準的普及，人們發現由此而引起的低血糖不容忽視，低血糖是獨立的增加危重患者病死率的危險因素[5]。研究發現，在接受強化胰島素療法的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的患者中，擁有較高的高血糖和低血糖的風險,逐漸增加的潛在低血糖的發生率和膿毒癥發作期的嚴重程度有關[6]。而且一項Meta分析發現，強化胰島素治療不僅不能降低病死率，相反因低血糖發生率較高而增加了病死率[7]。Kauffmann等[8]研究顯示，血糖控制在10 mmol/L比控制在6.1 mmol/L，低血糖發生率、死亡風險均降低。ICU患者中炎癥反應是疾病發展和預后的重要關鍵因素，低血糖如高血糖一樣也會使炎性因子增加，加重全身炎癥反應[9]。強化胰島素治療進一步血糖控制可改善膿毒癥休克患者的血流動力學狀態，增強心功能，減輕心肌抑制[10]，然而嚴重低血糖帶來的如中樞神經系統損害等潛在危害亦需要避免。針對低血糖，Bellomo和Egi[36]建議：①葡萄糖水平應在危重患者進行密切監測；②當葡萄糖水平超過10 mmol/L胰島素治療應該開始；③啟動胰島素后，目標葡萄糖濃度應介于8～10 mmol/L；④應密切監測血糖水平來防止低血糖,并應及時靜脈注射葡萄糖給予處理。

2.3血糖變異度血糖變異度不是平均血糖水平，卻與膿毒癥患者病死率明顯相關，高變異度導致病死率增加。然而，目前仍沒有既便捷臨床又充分顯示變異度情況的指標[37]。膿毒癥血糖變異度與病情嚴重程度相關，可作為不平穩的信號提示。Pisarchik等[38]在一項回顧性研究中，分析了172例非糖尿病患者的18～60歲兒童患有2～3度燒傷分別占體表面積>30%和5%的血糖數據，發現越來越多膿毒癥臨近死亡的患者的日常血糖波動伴有高血糖(11 mmol/L)和低血糖(2.8 mmol/L)的明顯發作，即使在日平均血糖是一個可接受的范圍內。研究證明，血糖的變異性比高血糖更為有害，這在一定程度上可能抵消了血糖控制的益處[39]。一項在新生兒中的研究中發現[40]，新生兒膿毒癥可能多數在2.2～5.5 mmol/L 的血糖水平入院，那些血糖水平<2.2 mmol/L或者>11.1 mmol/L有較高的病死率，對評估新生兒患者的預后有重要作用。因此，必須深入研究，努力開發出穩定血糖與降低變異度相結合的完美治療方案，進而改善預后。

2.4病死率強化胰島素治療能否降低病死率值得研究。一項針對老年膿毒癥患者的研究發現,早期強化胰島素治療可顯著降低外周血降鈣素原的水平，使ICU住院時間明顯縮短，序貫器官衰竭估計評分和多器官功能障礙綜合征發生率顯著降低，但對患者的病死率無顯著影響[2]。而且一項Logistic 回歸結果顯示，膿毒癥患者患有應激性高血糖有較低的ICU病死率，應激性高血糖也許對嚴重膿毒癥患者沒有危害[3]。根據拯救膿毒癥運動指南建議，液體復蘇、升壓藥與皮質類固醇治療膿毒性休克，皮質類固醇加重應激性高血糖，Annane 等[4]進行了皮質類固醇和胰島素強化治療膿毒性休克的研究，目的是確定強化血糖控制是否有利于正在使用氫化可的松治療膿毒性休克患者的恢復，強化血糖控制治療并沒有改善患者的病死率，且加服氫化可的松并未導致患者住院病死率統計學上顯著改善。

然而研究者發現，高血糖癥在膿毒癥患者死亡風險中有顯著的單變量關聯[41]。但當調整高乳酸血癥和其他器官衰竭標志物時，高血糖并沒有對膿毒癥非糖尿病患者死亡風險作出顯著預測，并且在研究隊列高血糖癥和并發高乳酸血癥顯著相關聯，這種關系可能會影響高血糖和之前研究的非糖尿病膿毒癥患者病死率的觀察的關聯性，且不能解釋并發的高乳酸血癥。因此膿毒癥患者病死率和高血糖、高乳酸血癥的關聯還需進一步深究。

2.5營養支持近期研究表明，與營養充足患者相比，高血糖營養不良患者有更高的病死率，且獨立于臨床病情嚴重性[42]。于朝霞等[43]發現，膿毒癥患者使用完全腸內營養與腸內營養輔助腸外營養支持高血糖的發生率差異無統計學意義，但腸內營養輔助腸外營養組醫療成本高、腹瀉腹脹與二重感染發生率顯著高于完全腸內營養組。一項Meta分析提示，28 d病死率和腸外營養提供能量的比例顯著相關，沒有接受腸外營養的患者嚴格的血糖控制與高的低血糖發生率和高病死率相關，說明腸外營養充足的情況下，嚴格的血糖控制或許有效[44]。另有研究，燒傷膿毒癥患者建議使用重組人生長激素，小劑量即可顯著改善患者的營養狀況，大劑量卻引起血糖升高明顯，慶幸的是，血糖可在小劑量胰島素使用情況下得到有效控制，未發現難以控制的高血糖[45]。飲食結構意義重大，在腸道菌群中革蘭陰性細菌數目增加，使腸道黏膜完整性降低，并且隨著高脂肪飲食的增加而增加血漿脂多糖水平，脂多糖存在于腸腔內可引起血液循環系統的代謝內毒素血癥。因此，飲食消耗的類型可調節腸道菌群的組成和改善腸道黏膜完整性，減少內毒素血癥的發生和其餐后炎癥反應的影響，從而充分發揮胰島素功能[46]。

3小結

膿毒癥患者中高血糖問題普遍存在，血糖的高低不僅反映病情嚴重程度，也和病情預后關系密切。在嚴重膿毒癥強化治療期間，最佳的血糖控制水平仍然缺乏足夠的有說服力的數據來證明，因此仍存在爭議，需要高質量隨機對照試驗來明確。如何減少血糖變異度、避免低血糖發生和采用恰當的營養支持，從而降低病死率仍需要進一步研究和探討。

參考文獻

[1]van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,etal.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359-1367.

[2]譚云輝，陳熙.強化胰島素治療對ICU老年膿毒癥患者預后的影響[J].中國醫學工程,2011,19(10):26-27.

[3]Tiruvoipati R,Chiezey B,Lewis D,etal.Stress hyperglycemia may not be harmful in critically ill patients with sepsis[J].J Crit Care,2012,27(2):153-158.

[4]Annane D,Cariou A,Maxime V,etal.Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults:a randomized controlled trial[J].JAMA,2010,303(4):341-348.

[5]Krinsley JS,Schultz MJ,Spronk PE,etal.Mild hypoglycemia is independently associated with increased mortality in the critically ill[J].Crit Care,2011,15(4):R173.

[6]Waeschle R M,Moerer O,Hilgers R,etal.The impact of the severity of sepsis on the risk of hypoglycaemia and glycaemic variability[J].Critical Care,2008,12(5):R129.

[7]Ling Y,Li X,Gao X.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients:A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Euro J Int Med,2012,23(6):564-574.

[8]Kauffmann RM,Hayes RM,Buske BD,etal.Increasing Blood Glucose Variability Heralds Hypoglycemia in the Critically Ill[J].J Surg Res,2011,170(2):257-264.

[9]Dotson S,Freeman R,Failing HJ,etal.Hypoglycemia Increases Serum Interleukin-6 Levels in Healthy Men and Women[J].Diabetes Care,2008,31(6):1222-1223.

[10]董士民，秦延軍，高玉芳.強化胰島素治療對膿毒性休克患者血流動力學的影響[J].中國危重病急救醫學,2009,21(5):290-292.

[12]Toda G,Fujishiro M,Yamada T,etal.Lung abscess without sepsis in a patient with diabetes with refractory episodes of spontaneous hypoglycemia:a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep,2014,8:51.

[13]梁峰，孫炳偉，王旭，等.外源性一氧化碳釋放分子2對膿毒癥小鼠肝臟能量代謝的調控作用及機制[J].江蘇大學學報：醫學版,2014,24(1):18-21.

[14]Nakamura M,Oda S,Sadahiro T,etal.Correlation between high blood IL-6 level,hyperglycemia,and glucose control in septic patients[J].Crit Care,2012,16(2):R58.

[15]Watanabe Y,Singamsetty S,Zou B,etal.Exogenous glucose administration impairs glucose tolerance and pancreatic insulin secretion during acute sepsis in non-diabetic mice[J].PLoS One,2013,8(6):e67716.

[16]Polito A,Brouland JP,Porcher R,etal.Hyperglycaemia and apoptosis of microglial cells in human septic shock[J].Crit Care,2011,15(3):R131.

[17]殷紅珍，虞文魁.胰島素在膿毒癥狀況下對中樞能量代謝的調節作用[J].腸外與腸內營養,2012,19(5):313-315.

[18]王大明，朱濱，丁良才，等. 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者復蘇治療與血糖控制的非線性相關分析研究[J].中國危重病急救醫學，2010，22(6)：358-360.

[19]王志，梁風，李仕全，等.嚴重燒傷后膿毒癥合并高血糖的強化胰島素治療[J].軍事醫學,2011,35(10):798-799.

[20]Jeschke MG,Kulp GA,Kraft R,etal.Intensive insulin therapy in severely burned pediatric patients:a prospective randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(3):351-359.

[21]朱桂云，程青虹，何永來，等.不同目標血糖水平對膿毒癥大鼠腫瘤壞死因子和內皮細胞特異性分子-1表達的影響[J].內科急危重癥雜志,2014,20(1):54-56.

[22]張震，劉濤，陳彩霞.嚴格血糖控制對膿毒癥患者左心功能及高敏C-反應蛋白的影響[J].中國實用內科雜志,2010(S1):34-36.

[23]任曉紅，劉虹.血糖控制對危重癥應激性高血糖患者炎癥介質表達的影響[J].中國藥物與臨床,2014,14(3):390-392.

[24]陳曉梅.胰島素強化治療對膿毒癥患者血清非特異性炎性因子表達水平及預后的影響[J].檢驗醫學與臨床,2014(4):471-472,479.

[25]唐少秋，虞文魁，陳啟儀，等.胰島素不同時機給藥對膿毒癥大鼠炎性反應的影響[J].腸外與腸內營養,2010,17(6):363-366.

[26]Zou B,Chen Q,Tang S,etal.Timing of insulin therapy affects the inflammatory response in endotoxemic rats[J].Inflammation,2012,35(2):723-729.

[27]彭登高，卿國忠，李霖，等.小劑量胰島素對膿毒癥大鼠急性肺損傷巨噬細胞移動抑制因子和氧化應激的影響[J].中國現代醫學雜志,2013,23(18):12-16.

[28]Leon K,Moisan C,Amerand A,etal.Effect of induced mild hypothermia on two pro-inflammatory cytokines and oxidative parameters during experimental acute sepsis[J].Redox Rep,2013,18(3):120-126.

[29]Choudhary P,Shin J,Wang Y,etal.Insulin Pump Therapy With Automated Insulin Suspension in Response to Hypoglycemia:Reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk[J].Diabetes Care,2011,34(9):2023-2025.

[30]任珊，趙鶴齡.拯救膿毒癥運動:2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點[J].河北醫藥,2013(8):1233-1236.

[31]顧承東.2012年《國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》解讀[C]//中華醫學會.中華醫學會急診醫學分會第十六次全國急診醫學學術年會論文集,成都:2013:113-116.

[32]單琦，程青虹，田培剛，等.不同目標血糖水平對膿毒癥大鼠心肌線粒體損傷的影響[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(3):238-240.

[33]朱建民，賀春燕，胡云衢，等.胰島素強化治療對急診重癥監護病房危重病患者預后的影響[J].中國全科醫學,2010,13(36):4061-4062.

[34]劉相德.膿毒癥和感染性休克治療進展[J].創傷與急危重病醫學,2014,2(1):14-17.

[35]Finfer S,Chittock DR,Su SY,etal.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med,2009,360(13):1283-1297.

[36]Bellomo R,Egi M.Hypoglycemia in sepsis:Biomarker,mediator,or both?[J].Critical Care Medicine,2011,39(10):2367-2369.

[37]Eslami S,Taherzadeh Z,Schultz MJ,etal.Glucose variability measures and their effect on mortality:a systematic review[J].Intensive Care Med,2011,37(4):583-593.

[38]Pisarchik AN,Pochepen ON,Pisarchyk LA.Increasing blood glucose variability is a precursor of sepsis and mortality in burned patients[J].PLoS One,2012,7(10):e46582.

[39]Ali NA,O′brien JM,Dungan K,etal.Glucose variability and mortality in patients with sepsis*[J].Critical Care Medicine,2008,36(8):2316-2321.

[40]Ahmad S,Khalid R.Blood glucose levels in neonatal sepsis and probable sepsis and its association with mortality[J].J Coll Physicians Surg Pak,2012,22(1):15-18.

[41]Green JP,Berger T,Garg N,etal.Hyperlactatemia affects the association of hyperglycemia with mortality in nondiabetic adults with sepsis [J].Academic Emergency Medicine,2012,19(11):1268-1275.

[42]Leite HP,de Lima LF,de Oliveira IS,etal.Malnutrition may worsen the prognosis of critically ill children with hyperglycemia and hypoglycemia[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(3):335-341.

[43]于朝霞，朱虹，鐘華，等.不同營養給予方式對膿毒癥患者臨床療效的影響[J].新疆醫科大學學報,2014(2):183-184，188.

[44]Marik PE,Preiser JC.Toward understanding tight glycemic control in the ICU:a systematic review and meta analysis[J].Chest,2010,137(3):544-551.

[45]吳祖煌，宋斌，黃永新，等.添加重組人生長激素的營養支持對燒傷膿毒癥危重病人營養狀況的影響[J].腸外與腸內營養,2011,18(4):207-210.

[46]Boroni MA,de Cassia GA.The influence of endotoxemia on the molecular mechanisms of insulin resistance[J].Nutr Hosp,2012,27(2):382-390.

摘要：高血糖是重癥監護病房膿毒癥危重患者常見問題，膿毒癥血糖水平的上升導致了發病率和病死率的增加，而且膿毒癥高血糖的病理生理學特別是治療仍存在爭議。在管理膿毒癥患者臨床實踐中，血糖的控制水平、低血糖、變異度、病死率、營養支持等方面必須被重視。積極干預膿毒癥患者血糖的變化，將血糖控制在一定范圍內有助于減少并發癥的發生。目前膿毒癥患者最佳血糖控制水平仍不明確，妥善營養支持、避免低血糖、降低變異度，有利于降低病死率。

關鍵詞:膿毒癥；糖代謝；治療;重癥監護

The Sepsis Glucose Metabolic Disorders and Treatment DevelopmentLINYuan-su，HOUMing.(EmergencyIntensiveCareUnit,AffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,Xining810000,China)

Abstract:Hyperglycemia is a commonly encountered issue in critically ill patients with sepsis in the intensive care unit.The elevation of sepsis glucose leads to higher morbidity and mortality,however the pathophysiology and,in particular,the treatment of hyperglycemia remains controversial.In clinical practice,several aspects must be taken into account in the management of these patients,including blood glucose targets,hypoglycemia,glucose variability,fatality,nutritional support and so on.Active maintenance of the level of blood glucose within an acceptable range helps to reduce the incidence of complications.The optimal glycemic control level for patients with sepsis remains unclear.Proper nutritional support,avoiding hypoglycemia and reducing blood glucose variability are helpful to decreasing the fatality.

Key words:Sepsis; Glucose metabolism; Therapy; Critical care

收稿日期：2014-10-20修回日期：2015-01-12編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.040

中圖分類號：R631.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2797-04