老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥特點分析

楊勇文，李從榮，袁樂永，李　艷

(武漢大學人民醫院檢驗科，武漢 430060)

老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥特點分析

楊勇文△，李從榮※，袁樂永，李艷

(武漢大學人民醫院檢驗科，武漢 430060)

下呼吸道感染是老年人常見的感染性疾病之一[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，老年患者自身的生理功能逐漸衰退，免疫功能不斷下降，下呼吸道感染的病原菌譜構成及其對抗菌藥物的敏感性均發生明顯變化，耐藥菌株不斷增加，老年人下呼吸道感染需要引起廣泛重視[2]。因此，本研究對老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐藥情況進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年7月至2014年7月武漢大學人民醫院老年下呼吸道感染患者的痰標本998例。其中男586例，女412例，年齡60～99歲，平均(74±6)歲。

1.2標本檢驗按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版[3]：標準化采集標本后，將痰液標本進行顯微鏡下檢查，低倍鏡野下鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個為標本合格；采用哥倫比亞血瓊脂平板和萬古巧克力平板分離培養；使用BD PhoenixTM100全自動微生物鑒定系統鑒定。

1.3全自動微生物鑒定方法采用BD PhoenixTM100 NMIC/ID 4鑒定/藥敏復合試劑。原理為生化反應鑒定和肉湯稀釋法，另外采用K-B法作為補充，結果判定按美國臨床實驗室標準化委員會相對應年份的標準與指南執行。

1.4質控菌株質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，購自國家衛生和計劃生育委員會(原衛生部)臨床檢驗中心。藥敏數據應用WHONET-5.6進行統計分析。

2結果

2.1常見病原菌分布998例痰標本中檢出病原菌751株，檢出率為75.3%(751/998)；其中革蘭陰性菌為569株，占總病原菌的75.8%(569/751)；革蘭陽性菌為135株，占總病原菌的18.0%(135/751)；真菌為47株，占總病原菌的6.3%(47/751)。見表1。

2.2常見革蘭陽性菌耐藥情況檢出的471株常見革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類最敏感，耐藥率<2%，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低為17%，鮑曼不動桿菌的耐藥率都>53%，見表2。

表1　老年下呼吸道感染患者呼吸道病原菌的分類和構成比

表2　471株常見革蘭陰性菌耐藥情況　[株(%)]

2.3常見革蘭陽性菌耐藥情況檢出的135株常見革蘭陽性菌中，未出現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均對青霉素耐藥率最高分別為75.3%和71.4%，見表3。

表3　135株常見革蘭陽性菌耐藥情況　[株(%)]

3討論

老年患者呼吸功能減退,吞咽與聲門動作常不協調而增加吸入危險,加之氣管、支氣管黏液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低,均易促使細菌進入下呼吸道產生肺炎。各種慢性疾病以及各種病因引起的食管功能障礙、置鼻飼管及人工呼吸道損害正常呼吸道的防御功能、不恰當的使用鎮靜劑等均為下呼吸道感染的常見因素[4]。

本研究中老年下呼吸道感染患者的常見病原菌與文獻報道的結果基本一致[5]，但是病原菌的種類以及耐藥情況有差異。常見的革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌。同時，常見的革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，而在本研究中老年患者下呼吸道的真菌感染較以往有所上升，應該引起臨床醫師的重視。20世紀90年代以來，革蘭陰性桿菌成為臨床感染的常見問題，而本次分離的革蘭陰性菌占總分離病原菌的75.8%。

本研究結果顯示，除了哌拉西林/他唑巴坦對肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥率在30%以下外，其余均在60%以上，甚至100%。而他唑巴坦抑酶范圍廣，幾乎包括所有的β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)，作用優于舒巴坦；當細菌的膜孔通道蛋白改變和主動外排系統亢進時，將導致耐藥菌株的產生[6]。4種革蘭陰性桿菌對三、四代頭孢的耐藥率均在35%以上，特別是鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌在61%以上；由染色體或者質粒介導的超廣譜β-內酰胺酶ESBLs是臨床上革蘭陰性菌最受重視的耐藥機制[7]，而ESBLs和高水平表達頭孢菌素酶(AmpC酶)使銅綠假單胞菌和腸桿菌屬成為對單環β-內酰胺類、頭霉菌素類、三代及四代頭孢、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素多重耐藥的重要機制[8-10]。

通常碳青霉烯類抗生素是對質粒介導的ESBLs，染色體或質粒介導的AmpC酶均具有較高的穩定性。目前，碳青霉烯酶引起國際的廣泛關注。腸桿菌科細菌攜帶的碳青霉烯酶為主要為KPC酶、IMP酶、VIM酶、NDM酶等，銅綠假單胞菌可攜帶金屬碳青霉烯酶，鮑曼不動桿菌攜帶的通常為OXA酶系列。而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率較高，碳青霉烯酶的出現，讓黏菌素類抗生素成為多重耐藥菌株治療的最后一道防線[11]。

常見革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率最高，分別為75.3%和71.4%，可能與經驗性用藥有關。值得注意的是，革蘭陽性球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均>50%，紅霉素的大量使用使細菌對克林霉素發生了誘導性耐藥，主要原因為ermA基因編碼的紅霉素核糖體甲基化酶，使23S rRNA上特定的腺嘌呤甲基化，從而引起rRNA構象變化，使其與大環內酯類和林可霉素類的藥物親和力下降而導致耐藥[12]。老年患者呼吸道真菌的檢出與抗生素的廣泛使用，甚至濫用造成患者正常菌群失調也有一定關系。

綜上所述，當臨床醫師懷疑患者細菌感染時，應該嚴格按照《抗菌藥物臨床指導原則》進行經驗性的用藥；在細菌鑒定時，建議臨床細菌室對可疑的觸酶陽性的葡萄球菌進行D試驗[13]，常見的革蘭陰性桿菌選擇簡單迅速準確的ESBLs和AmpC酶的檢測方法，對指導臨床合理使用抗生素、控制耐藥菌株的播散及流行均有十分重要的意義。當獲得細菌鑒定及藥敏結果后，臨床醫師應該及時適當地調整用藥方案，減少抗生素的選擇壓力。

參考文獻

[1]上海市耐藥性檢測協作組.上海地區細菌耐藥性監測[J].中國抗感染化療雜志，2002，2(1)：1-9.

[2]呂玉林,林平,張美麗.老年患者下呼吸道感染常見病原菌分布及耐性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(4)：1608-1610.

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜，等.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006：744-745.

[4]吳陳英.老年患者院內下呼吸道感染原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志，2009,19(24)：3344.

[5]彭紅星,曾玉蘭,楊榮時.老年患者醫院下呼吸道感染革蘭陰性菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(7):1611-1613.

[6]Hong MC,Hsu DI,Bounthavong M,etal.Ceftolozane/tazobactam:a novel antipseudomonal cephalosporin and β-lactamase-inhibitor combination[J].Infect Drug Resist,2013,29(6):215-223.

[7]Paterson DL,Bonomo RA.Extended-spectrum beta-lactamases:a clinical update[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(4):657-686.

[8]Pai H,Hong JY,Byeon JH,etal.High prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing strains among bood isolates of Enterobacter spp.collected in a tertiary hospital during an 8-year period and their antimicrobial susceptibility patterns[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(8):3159-3161.

[9]王曉麗,陳趙慧,李興華.314株銅綠假單胞菌超廣譜β-內酰胺酶及AmpC酶的分布及多藥耐藥性分析[J].中國實驗診斷學，2014,18(6)：978-981.

[10]Philippon A,Arlet G,Jacoby GA,etal.Plasmid-determined AmpC type β-lactamases[J].Antimicrob Agents Chemother,2002,46(1):1-11.

[11]Garnacho MJ,Amaya VR.Multiresisrant acinetobacter baumannii infections:epidemiology and management[J].Curr Opin Infect Dis,2010,23(4):322-339.

[12]Chen DK,Lai HY,Yang DM,etal.Mechanism of hetero-erythromycin resistant Staphylococcus aureus and a comparison of detection methods[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2013,93(48):3867-3871.

[13]Afridi FI,Zeb M,Hussain A,etal.Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus species[J].J Coll Physicians Surq Pak,2014,24(7):481-484.

摘要：目的探討老年下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥特點情況。方法收集2012年7月至2014年7月武漢大學人民醫院老年下呼吸道感染患者的痰標本，接種于血瓊脂平皿及巧克力平皿上并挑取可疑菌落采用BD PhoenixTM100全自動細菌鑒定藥敏系統進行檢測。結果檢出的病原微生物以革蘭陰性桿菌(75.8%)為主，其中主要為肺炎克雷伯桿菌(25.2%)、銅綠假單胞菌(14.2%)、大腸埃希菌(13.4%)、鮑曼不動桿菌(7.8%)；肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素最敏感，耐藥率小于2%，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低為17%，鮑曼不動桿菌的耐藥率均高于53%。革蘭陽性球菌檢出率(18.0%)次之，其中以金黃色葡萄球菌(10.3%)、表皮葡萄球菌(3.7%)最常見,它們對青霉素耐藥率均在70%以上，但它們沒有出現對萬古霉素和替考拉寧耐藥。有部分真菌檢出(6.3%)，主要以白色念珠菌(3.7%)為主。結論加強老年下呼吸道感染患者的病原微生物的檢測，對指導臨床合理使用抗生素以及耐藥菌株的預防與管控具有重要意義。

關鍵詞：下呼吸道感染；老年患者；病原菌；耐藥

The Analysis of Distribution and Drug Resistance of Pathogens for Lower Respiratory Tract Infections in Elderly PatientsYANGYong-wen,LiCong-rong,YUANLe-yong,LIYan.(DepartmentofClinicalLaboratory,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation of lower respiratory tract infection pathogens distribution and drug resistance characteristics in the elderly patients.MethodsFrom Jul.2012 to Jul.2014,sputum samples of elderly patients with lower respiratory tract infection from Renmin Hospital of Wuhan University were collected and inoculated on blood agar plates and chocolate plates,and suspected colonies were picked and tested using BD PhoenixTM100 automated bacterial identification system.ResultsThe detected pathogenic microorganisms were mainly Gram-negative bacill(75.8%),including Klebsiella pneumoniae(25.2%),Pseudomonas aeruginosa(14.2%),Escherichia coli(13.4%) and Acinetobacter baumannii(7.8%).Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were most sensitive to carbapenems,and theresistance rate was less than 2%,Pseudomonas aeruginosa resistance rate to piperacillin / tazobactam was 17%,Acinetobacter baumannii resistance rateswere all greater than 53%;Gram-positive cocci detection rate (18.0%) followed,including Staphylococcus aureus(10.3%) and Staphylococcus epidermidis(3.7%) most common,their resistant rate to penicillin were above 70%,but they were not resistant to vancomycin and teicoplanin;there were some fungal (6.3%),mainly including Candida albicans(3.7%).ConclusionStrengthening the detection of pathogenic microorganisms of lower respiratory tract infections in elderly patients,has great significance for guiding the rational use of antibiotics and the prevention and control of drug-resistant strains.

Key words:Lower respiratory tract infections; Elderly patients; Pathogens; Drug resistance

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-30編輯：伊姍

基金項目：國家臨床重點專科(2010305)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.050

中圖分類號：R563.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2826-03