腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼在宮頸癌手術患者中麻醉效果的臨床研究

劉　錦，俞夢瑾，劉　暉

(深圳市寶安區西鄉人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518102)

腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼在宮頸癌手術患者中麻醉效果的臨床研究

劉錦※，俞夢瑾，劉暉

(深圳市寶安區西鄉人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518102)

在臨床工作中，宮頸癌手術患者對麻醉質量要求更高，因此學者們和麻醉醫師一直致力于優化安全、高效的麻醉方案。近年來，隨著醫學技術的快速發展，腦電雙頻指數、聽覺誘發電位、麻醉深度指數等各項技術在臨床上不斷推廣和使用，為麻醉醫師的臨床工作提供了更多方便、有效的技術手段，也為臨床醫師的手術操作提供了可控性參考數據[1-2]。目前，因靜脈靶控輸注系統具有簡便、起效快、維持平穩、可控性好且精確等特點已經廣泛地應用于刺激強度大且變化迅速的各種手術麻醉[3-4]。本研究通過觀察依托咪酯在麻醉維持中對宮頸癌手術患者血流動力學及圍麻醉期不良反應的影響，旨在為依托咪酯在全身麻醉維持中的進一步應用提供參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年12月至2013年12月深圳市寶安區西鄉人民醫院婦科收治的宮頸癌手術患者90例。本研究方案獲得本院醫學倫理委員會的批準,患者均自愿參加本次研究并簽署書面知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組患者年齡51～69歲,平均(60±3)歲；身高144～172 cm,平均(157±6) cm；體質量39～67 kg,平均(56±4)kg。觀察組患者年齡51～69歲,平均(60±3)歲；身高145～172 cm,平均(160±4) cm；體質量 39～67 kg,平均 (52±5) kg。兩組患者在年齡、身高和體質量方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法兩組患者均由同一醫療小組醫師和同一麻醉師完成手術。術前8 h禁食禁飲，入手術室后常規監測患者的生命體征、心電圖和脈搏血氧飽和度等。開放患者外周靜脈通道后，進行腦電雙頻指數檢測，釆用美國Aspect公司生產的A-2000XP 型BIS監測儀進行監測，以使腦電雙頻指數監測儀測得的腦電雙頻指數值維持在在40～60及患者血流動力學平穩為原則。在進行麻醉誘導前快速輸入晶體5 mL/kg，15 min輸注完畢。麻醉前，給予靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業集團有限公司生產，批號：20120416)0.05 mg/kg，芬太尼(湖北宜昌人福藥業股份有限公司生產，批號：1130614)4μg/kg，維庫溴銨(商品名：仙林，浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：20121206)0.5 mg/kg，最后給予試驗藥物(本研究為對照雙盲設計，術中應用的依托咪酯或丙泊酚這一試驗藥物在術前由一名麻醉醫師配制成20 mL乳劑，手術麻醉則由另外一名不知情麻醉醫師負責實施，并記錄試驗指標)0.15～0.2 mL/kg，設定血漿藥物靶濃度0.6 μg/mL?；颊咭庾R消失后予維庫溴銨0.5 mg/kg快速誘導氣管插管。接麻醉呼吸機行機械通氣，呼吸機參數為：潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中維持給予瑞芬太尼 0.1～0．4 μg/(kg·min)持續泵入(商品名：瑞捷，湖北宜昌人福藥業股份有限公司生產，批號：6141006)，根據患者情況間斷給予芬太尼1～2 μg/kg，維庫溴銨1～2 mg。手術結束前30 min，停止使用肌肉松弛藥，手術結束前5 min，停止使用瑞芬太尼和試驗藥物。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者在誘導前(T0)、誘導后5 min(T1)、氣管插管后5 min(T2)、氣管插管拔出后5 min(T3)這5個時間點患者的舒張壓、心率、收縮壓，并記錄兩組患者麻醉誘導時間(對手術患者給藥后其腦電雙頻指數值達50所用的時間)、清醒時間(從患者停止使用試驗藥物到呼之睜眼的時間)、拔管時間(患者停止使用試驗藥物到拔出氣管插管所用的時間)和并發癥發生情況等。

2結果

2.1兩組患者手術過程中血壓和心率比較兩組患者手術過程中血壓和心率變化差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組宮頸癌手術患者手術過程中血壓和心率比較　±s)

對照組：術中維持給予丙泊酚復合瑞芬太尼持續泵入；觀察組：給予依托咪酯復合瑞芬太尼持續泵入;T0：誘導前；T1：誘導后5 min；T2：氣管插管后5 min；T3：氣管插管拔出后5 min

2.2兩組患者平均麻醉誘導時間、平均清醒時間和平均拔管時間比較兩組患者在平均麻醉誘導時間、平均清醒時間和平均拔管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組宮頸癌手術患者平均麻醉誘導時間、

對照組：術中維持給予丙泊酚復合瑞芬太尼持續泵入；觀察組：給予依托咪酯復合瑞芬太尼持續泵入

2.3兩組患者并發癥發生情況比較兩組患者惡心和嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后躁動和肌肉震顫發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組宮頸癌手術患者并發癥

對照組：術中維持給予丙泊酚復合瑞芬太尼持續泵入；觀察組：給予依托咪酯復合瑞芬太尼持續泵入

3討論

依托咪酯具有起效快、作用時間短、恢復迅速且平穩和對患者呼吸循環影響輕微等優點，該藥物能輕微擴張患者的冠狀動脈，降低患者顱內壓和維持腦灌注，廣泛應用于臨床麻醉誘導。但是，由于該藥物抑制腎上腺皮質功能，很少用于靜脈麻醉中的持續輸注[5]。隨著研究的深入，研究發現依托咪酯對腎上腺皮質的抑制作用為一過性的，在停止用藥后能很快恢復[6]。因此，學者們和麻醉醫師探尋該藥在臨床麻醉工作中的應用效果。而靶控輸注和腦電雙頻指數是近些年來發展起來的有效技術手段，也為臨床醫師的手術操作提供了可控性參考數據。

腦電雙頻指數是得到美國食品和藥物管理局批準的第一個用于監測藥物鎮靜催眠效應的特殊腦電監測方法。腦電雙頻譜分析能更好地排除干擾腦電信息的因素，是應用非線性相位鎖定原理對原始腦電波進行逐級回歸分析處理的一種方法。該回歸方程將結果轉換成0～100數值,數字越小代表患者大腦的抑制程度越深,能很直觀地了解麻醉深度，指導臨床麻醉工作。而靶控輸注選擇以藥動學和藥效學為基礎,以確定的血藥濃度為指標,通過計算機程序來達到控制藥物輸注的目的,而且還能根據需要調整藥物濃度來達到按照臨床需要調節麻醉、鎮靜、鎮痛深度的目的,增加麻醉師控制患者靜脈麻醉效果的能力，而既往臨床工作中，麻醉醫師往往憑借“經驗”常常認為患者術中血壓升高或心率增快與藥物使用較少導致患者鎮靜不夠有關,而加大對患者使用鎮靜藥物或使用降壓藥的用量?；颊咭虼硕樽磉^深或過淺,應激過度或者應激不良，導致患者血流動力學不穩定和蘇醒延遲等現象出現。而該方法能夠有效地避免不必要麻醉藥物過量，做到有效地縮短蘇醒時間，增加宮頸癌手術患者圍術期安全并降低麻醉風險。基于以上理論，本研究將該項技術應用于宮頸癌手術患者以觀察腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉效果，結果顯示，兩組患者血壓變化、心率變化、平均麻醉誘導時間、平均清醒時間和平均拔管時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。這與既往研究報道類似[7-8]。究其原因可能與以下因素有關：非巴比妥類催眠性靜脈麻醉藥依托咪酯靜脈注射后，很快進入腦和其他血流灌注豐富的器官，其次是肌肉、脂肪等攝取較慢的組織和器官，其分布符合三室開放模型，能快速誘導麻醉，快速起效，而該藥物對患者心血管功能影響輕微，能輕度擴張患者冠狀血管，使患者外周阻力顯著地減小，顯著地降低患者心肌耗氧量，增加血流量，也不影響患者的交感神經系統和不抑制患者心肌收縮力，能夠有效地保持患者冠狀動脈壓穩定，維持患者穩定的血流動力學，不干擾心血管穩定性[9]，尤其適用于年齡較大合并有心血管疾病患者的麻醉。本研究結果還顯示，兩組患者在惡心和嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者術后躁動和肌肉震顫發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)?？梢?，術后惡心、嘔吐是麻醉藥物最常見的不良反應之一，因手術對臟器的牽拉激活迷走神經和內臟神經元而介導中樞嘔吐效應等所致，而患者術后躁動則因術后疼痛、安置導尿管、高碳酸血癥和抗膽堿藥等藥物因素所致。觀察組患者術后肌肉震顫發生主要是由中樞性誘發的[10]。

綜上所述，腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼應用于宮頸癌手術患者能收到滿意的麻醉效果，具有對心血管影響小和安全高效等特點，非常適合有心血管風險的老年患者。

參考文獻

[1]張廣防,曾朝坤,洪慶雄,等.靶控輸注麻醉誘導方式下靜脈注射羅庫溴銨時的氣管插管時機[J].現代醫學,2012,40(6):631-635.

[2]張興梅,王桂龍,鄭文澤,等.丙泊酚靶控輸注在腦功能區手術喚醒的可行性研究[J].現代醫學,2010,38(3):275-277.

[3]te Beek ET,Tatosian D,Majumdar A,etal.Placebo- and amitriptyline-controlled evaluation of central nervous system effects of the NK1 receptor antagonist aprepitant and intravenous alcohol infusion at pseudo-steady state[J].J Clin Pharmacol,2013,53(8):846-856.

[4]Park K,Lee J,Kim SY,etal.Infusion volume control and calculation using metronome and drop counter based intravenousinfusion therapy helper[J].Int J Nurs Pract,2013,19(3):257-264.

[5]高耀星,徐學富.腦電雙頻譜指數與聽覺誘發電位指數在麻醉深度監測中的研究[J].醫學綜述,2010,16(5):745-747.

[6]王桂蘭.腦電雙頻譜指數用于患者昏迷程度監測及護理[J].河北聯合大學學報：醫學版,2012,14(3):397-398.

[7]侯冠峰,柴小青,高燕春.依托咪酯乳劑復合瑞芬太尼持續輸注在老年患者麻醉維持中的應用[J].中國臨床保健雜志,2013,16(1):37-39.

[8]蔡小麗,秦新剛,李帆.靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼配伍咪達唑侖或丙泊酚用于腸鏡檢查的觀察[J].中國臨床研究,2013,26(7):647-649.

[9]佟華麗,付海波,尹靜,等.靶控輸注依托咪酯、丙泊酚靜脈麻醉在門診老年男性患者膀胱鏡檢查的效果觀察[J].山東醫藥,2011,51(10):95-96.

[10]冉慶,王津龍,王久健,等.腦電雙頻譜指數監測依托咪酯在60歲以上患者無痛胃鏡檢查的臨床觀察[J].臨床醫學,2012,32(12):28-30.

摘要：目的探討腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼在宮頸癌手術患者中應用麻醉效果。方法選擇2010年12月至2013年12月深圳市寶安區西鄉人民醫院收治的90例宮頸癌手術患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。常規誘導后，術中維持對照組患者給予丙泊酚復合瑞芬太尼持續泵入，觀察組患者給予依托咪酯復合瑞芬太尼持續泵入，觀察并記錄兩組患者的麻醉效果。結果對照組和觀察組患者血壓變化、心率變化差異無統計學意義(P>0.05)，且在平均麻醉誘導時間、平均清醒時間、平均拔管時間、惡心和嘔吐發生率方面差異無統計學意義[(3.4±0.5) min比(3.2±0.4) min,(4.9±1.0) min比(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d 比(13.2±1.6)d,2.2%(1/45)比4.4%(2/45),2.2%(1/45)比0.0%,均P>0.05]。觀察組患者術后躁動和肌肉震顫發生率顯著低于對照組患者[8.9%(4/45)比0.0%,13.3%(6/45)比2.2%(1/45),P<0.05]。結論腦電雙頻指數指導靶控輸注依托咪酯復合瑞芬太尼應用于宮頸癌手術患者能收到滿意的麻醉效果，具有對心血管影響小和安全高效等特點，非常適合有心血管風險的老年患者。

關鍵詞：腦電雙頻指數；靶控輸注；依托咪酯；瑞芬太尼；麻醉

Anesthesia Effect Analysis on Cervical Cancer Surgery Patients by the Target Control Infusion of Etomidate Combined Remifentanil under the Guide of Bispectral IndexLIUJin,YUMeng-jin,LIUHui.(DepartmentofAnesthesiology，ShenzhenCityBaoanDistrictXixiangPeople′sHospital，Shenzhen518102，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the anesthesia effect on the cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index.MethodsA total of 90 cervical cancer surgery patients treated in Shenzhen City Baoan District Xixiang People′s Hospital from Dec.2010 to Dec.2013 were chosen as the research objects.They were divided into control group(n=45) and observation group(n=45) by random number table method.Both groups received conventional induction,then the control group was given propofol combined remifentanil by continuous pumping,while the observation group was given etomidate combined remifentanil,by continuous pumping,the anesthesia effect of the two groups was observed and recorded.ResultsThere were no statistical difference in the blood pressure,heart rate changes(P>0.05),and there were no statistical difference in the average anesthesia induction time,average sober time,average extubation time,nausea and vomiting[(3.4±0.5) min vs (3.2±0.4)min,(4.9±1.0) min vs(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d vs(13.2±1.6)d,2.2%(1/45) vs 4.4%(2/45),2.2%(1/45) vs 0.0%,P>0.05].Incidence of postoperative agitation and muscle tremors in the observation group were less than those of the control group[8.9%(4/45) vs 0.0%,13.3%(6/45) vs 2.2%(1/45),P<0.05].ConclusionAnesthesia effect on cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index is sure,which has small effect on cardiovascular and is safe and efficient,thus is very suitable for elderly patients with cardiovascular risk.

Key words:Bispectral index; Target controlled infusion; Etomidate; Remifentanil; Anesthesia

收稿日期：2014-06-23修回日期：2015-01-15編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.053

中圖分類號：R61

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2833-03